Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

1QC)

Раздел 4

Заболевания слюнных

желез

Таблица 6. Дифференциальная диагностика воспалительных поражений слюнных желез

Признак 1 Эпидемический

сиалоаденит

Неэпидемический

(бактериальный)

сиалоаденит

Слюнно-каменная

болезнь

Вирусный

сиалоаденит

Этиология Вирус

Бактериальная

флора полости рта

I Закупорка выводного

протока железы

Вирус

Возраст Чаще дети от

3 до 15 лет

Дети 10-15 лет

Дети 12-15 лет

(очень редко)

Дети 7-10 лет

Начало и

течение

болезни

Острое Острое,

хроническое,

обострение

хронического

Острое, хроническое,

I хроническое в стадии

обострения

Острое

Темпера-

тура тела

От субфебрильной

до 38-39 °С

37,6-39 °С и выше

Нормальная. При

обтурации протока и

сопутствующей

инфекции - повышение

температуры тела

38-39 °С

Внешние

изменения

в области

Припухлость мягких

тканей

тестообразной

Припухлость

мягких тканей

односторонняя,

Припухлость

увеличивается, особенно

при еде, а затем

Болезненная,

плотная,

увеличенная

слюнных

консистенции,

железа резко

постепенно

слюнная железа,

желез железа умеренно

болезненная, кожа

болезненная,

плотная,

преходящая боль в

области слюнных желез

отек мягких

тканей в области

бледная, наличие кожа над ней - слюнная колика, железы

болевых точек

гиперемирована,

лоснится

провоцирующаяся при

повышенном

слюновыделении

Изменения Симптом Мурсона. Устье протока Уменьшение саливации Слюна мутная.

на

слизистой

Уменьшение

саливации,

зияет, слюна -

мутная или с

со стороны

пораженной

железы, слюна может

Саливация не

изменяется. Устье

оболочке

полости рта

увеличение

вязкости слюны

примесью гноя,

саливация может

быть мутной

протока зияет, i

слизистая

и в слюне изменяться

оболочка вокруг

него

гиперемирована

Поражение

других

Панкреатит, орхит

субмаксиллит.

Очень редко при

осложненном

Нехарактерно

Может быть как

осложнение

органов и

систем

поражение

нервной

системы (менингит,

течении

вирусной

инфекции -

менингоэнцефалит) гломерулонефрит,

пневмония

заболевание от эпидемического паротита. Кроме того, отсутствуют и типичные

болевые точки. Изменения в общем состоянии такие, как и при гриппе: повышение

температуры тела, недомогание, вялость, головная боль, возможны нарушения

деятельности пищеварительного тракта.

Дифференцировать вирусный паротит следует с эпидемическим паротитом,

острым или хроническим бактериальным паротитом в стадии обострения,

паротитом Герценберга, абсцессом и флегмоной околоушной области.

Лечение начинают с назначения противовирусных препаратов, витаминов групп

В, С, стимуляторов лейкопоэза. Проводят симптоматическую терапию —

жаропонижающую, обезболивающую. Местно назначают компрессы с 5 % раст-

вором ДМСО и бонафтоном. В начале лечения орошают ротовую полость раст-

вором интерферона и лаферона, закапывают его в нос; стимулируют постоянное

выделение слюны, давая ребенку подкисленное питье, сухари, подсоленную пишу

При присоединении бактериальной инфекции назначают комплексное лечение, как

при бактериальном сиалоадените.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИАЛОАДЕНИТ

Острый бактериальный сиалоаденит (Sialoadenitis bacterialis поп calculosa acuta)

отмечается у детей разных возрастных групп, но чаще в возрасте 7-12 лет (у грудных

детей может развиваться бактериальный паротит вследствие проникновения

инородного тела в паренхиму слюнной железы через проток, рис. 73, 74). Чаще

поражаются околоушная и поднижнечелюстная железы, подъязычная практически

никогда. Развитие острого сиалоаденита у детей связано с местными (ана-томо-

физиологическим строением слюнных желез, возможностью воспаления

лимфатических узлов в толще слюнных желез, количеством и качеством слюны,

травмой слюнной железы, заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости и

ЛОР-органов) и общими (снижением общего и местного иммунитета, хронической

интоксикацией организма, нарушением обменных процессов) факторами.

Различают серозный и гнойный острый бактериальный сиалоаденит.

Жалобы — на повышение температуры тела, слабость, боль в области слюнной

железы. Дети старшего возраста указывают на привкус гноя во рту.

Клиника. Заболевание начинается остро после короткого продромального

периода. Повышается температура тела, ребенок становится возбужденным, потом

— вялым, жалуется на головную боль и боль в области слюнной железы. Если не

будет поставлен диагноз и своевременно не начато лечение, явления интоксикации

могут нарастать.

Местно при серозном сиалоадените наблюдается увеличенная, болезненная при

пальпации железа, слюна от обычной не отличается. Позадичелюстные и

подчелюстные лимфатические узлы могут увеличиваться. При гнойном сиалоа-

дените выявляется отек тканей над слюнной железой. Кожа здесь гиперемирована,

лоснится. Устье протока также гиперемировано, возвышается над окружающей

слизистой оболочкой. Из протока выделяется мутная или с хлопьями

Рис. 73. Острый гнойный бактериальный

правосторонний паротит, вызванный

инородным телом (пером)

Рис. 74. Перо из подушки, ставшее причи-

ной развития острого гнойного бактери-

ального паротита у того же ребенка

?ПП

Раздел 4

Заболевания слюнных желез

(может с прожилками гноя) слюна. При гнойном воспалении в отдельных участках

железы могут возникать микроабсцессы, которые при дальнейшем распространении

процесса способны сливаться между собой. В таком случае через основной проток

начинается выделение гноя вместе со слюной.

Диагноз ставят на основании жалоб и клинических признаков (увеличенная,

болезненная слюнная железа, кожа над ней обычно гнперемирована, блестящая; из

протока при массировании выделяется мутная или с прожилками гноя слюна).

Сиалография в гнойной стадии заболевания не показана.

Дифференциальную диагностику бактериального сиалоаденита проводят с

эпидемическим и вирусным паротитом, абсцессами, флегмонами околоушной

области, обострением хронического паротита, паротитом Герценберга, острым

лимфаденитом.

Лечение направлено на уменьшение явлений интоксикации и непосредственное

воздействие на микроорганизмы, вызвавшие сиалоаденит. Доказано, что наиболее

эффективными являются макролидные антибиотики (азитромицин, азивок, зомакс,

рокситромицин, мидекамицин, фузидин натрия). Чувствительность микрофлоры к

ним определялась в 59-72 % случаев. Можно использовать и антибиотики

пенициллинового ряда. Назначают антигистаминные, симптоматические и

иммуностимулирующие препараты.

Ыуклеинат натрия эффективно нормализует белковый и нуклеиновый обмен,

скорость слюноотделения. Ингибиторы протеаз инактивируют калликреины, по-

этому их (трасилол, контрикал) назначают при гнойном и гнойно-гангренозном

сиалоадените. При таких формах сиалоаденита в схему лечения надо вводить

противогрибковые препараты. Слюногонная, калорийная и витаминизированная

диеты способствует более быстрому выздоровлению. В отдаленный период лечения

для очищения железы от продуктов распада и гноя назначают слюногонные

препараты и массаж железы.

При гнойных выделениях из протока в железу вводят протеолитические фер-

менты. Процедуру выполняют осторожно, нагнетая раствор с незначительным дав-

лением, маленькими порциями (0,1-0,2 мл), чтобы ребенок не ощущал боли. Для

этого используют шприц с иглой, кончик которой затуплен, или катетер для внут-

ривенных введений. Катетеризировать выводной проток у детей очень сложно, по-

этому такую манипуляцию врачи амбулаторного приема не проводят. Дети с острым

бактериальным паротитом требуют лечения в стационаре. На ночь на область

железы делают компрессы с 5 % раствором ДМСО с добавлением обезболивающих

и антигистаминных препаратов. Если образовался абсцесс (что у детей возникает

крайне редко), его вскрывают под общим обезболиванием. В околоушной области

разрез проводят по предушнои складке, в подчелюстной — параллельно нижнему

краю челюсти, отступив от него на 1,5-2 см. Рану дренируют и в дальнейшем лечат

как гнойную. В некоторых случаях после заживления раны вторичным натяжением

в околоушной области возникает свищ, из которого выделяется слюна (слюнной

свищ). В таком случае следует употреблять пищу, которая не усиливает саливацию.

Местно применяют аппликации атропина и инсулина. В тех случаях, когда свищ

существует длительно, его ликвидируют оперативным путем. Целесообразно

использовать лазерную и магнитотерапию, поскольку после их проведения быстро

прекращается процесс воспаления в железе и уменьшается болевой синдром.

ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОАДЕНИТ

Хронический сиалоаденит (Sialadenitis bacterialis поп calculosa chronica) у детей

8-15 лет наблюдается в 4 раза чаще, чем острый. В возникновении и течении

хронического сиалоаденита играют роль вирус мумпус и цитомегаловирус. Хро-

нический сиалоаденит обычно поражает околоушную железу, что связано с мор-

фофункциональной незрелостью ее паренхимы. Среди хронических паротитов

первое место занимает паренхиматозный. Особенностью хронического сиалоаде-

нита является рецидивирующий и прогрессирующий характер течения. Чаще

хронический сиалоаденит обостряется в осенний и весенний периоды. Врачи с

большим практическим опытом высказывают мысль о том, что ребенок может со

временем "перерасти", то есть количество обострений заболевания с течением

времени уменьшается. Это в определенной степени правильно, поскольку организм

ребенка саморегулируется с возрастом, и заболевание у части пациентов в период

полового созревания действительно исчезает.

Хронический паренхиматозный сиалоаденит. Жалобы ребенка или его роди-

телей — на наличие увеличенной, умеренно болезненной слюнной железы, болевые

ощущения могут усиливаться при еде. Кроме того, изменяется общее состояние —

повышается температура тела, ухудшаются аппетит и сон. В анамнезе — несколько

воспалений железы, которые проходили самостоятельно.

Клиника. Стадия обострения точно отвечает клинике острого бактериального

паротита, но признаки воспаления при этом незначительные. В стадии ремиссии

железа увеличенная, бугристая, плотная, безболезненная. Бугристость железы

обусловлена рубцеванием отдельных участков паренхимы вследствие их гнойного

расплавления. Из протока выделяется прозрачная или мутноватая слюна, ко-

личество ее может быть уменьшено. Устье протока расширенное, слизистая обо-

лочка вокруг него цианотичная, пастозная, с отпечатками зубов. После каждого

обострения железа становится более бугристой, уплотняется и увеличивается. В 77

% случаев в период ремиссии в слюнной железе идет медленный процесс вос-

паления, страдает секреторная функция. Большое количество обострений приводит

к тому, что выводной проток уплотняется и пальпируется под слизистой оболочкой

щеки в виде тяжа. Дополнительными методами исследования для постановки

диагноза являются сиалография и пункционная биопсия железы в период ремиссии.

Для проведения сиалографии используют масляные растворы органических

соединений йода — 30 % раствор йодолипола, 40 % раствор йодилина, ли-нойодол

и т.п. В последнее время широко применяют водные растворы йодсодер-жащих

органических соединений: кардиотраст, верографин, урографин, поскольку

масляные часто приводят к обострению сиалоаденита. Рентгенологическое ис-

следование околоушной слюнной железы проводят в лобно-носовой и боковой

проекциях, подчелюстной — в боковой. На сиалограмме при хроническом парен-

химатозном сиалоадените выявляется неравномерность контрастирования желе-

зистой ткани, сиалоэктазии, участки расширения протоков, нечеткость контуров их

разветвлений. Паренхима железы имеет вид грозди винограда.

Интерстициальный сиалоаденит. У детей интерстициальный сиалоаденит

возникает редко и в значительно старшем возрасте — 13-15 лет. Суть заболевания

состоит в том, что вследствие хронического воспаления превалирует

Раздел 4 Заболевания слюнных

желез

гипертрофия межуточной ткани стромы. Клинически выявляется увеличенная,

обычно с гладкой поверхностью, безболезненная железа. Слюна в период ремиссии

без измененний, а при обострении — с прожилками гноя или мутная. Обострение

интерстициального хронического сиалоаденита по течению напоминает острый

парехимантозный. Диагноз ставят по данным сиалографии, перед проведением

которой осуществляют катетеризацию слюнного протока (рис. 75). На сиалограмме в

начальной стадии процесса при интерстициальном сиалоадените наблюдается

сужение протоков III—V порядка, а в дальнейшем — II—IV порядка. Контуры

протоков ровные, четкие. Плотность паренхимы уменьшена. В поздней стадии все

протоки сужены, контуры их неровные за счет разрастания стромаль-них элементов,

в отдельных участках контраст исчезает.

Дифференциальная диагностика. Хронические сиалоадениты надо

дифференцировать между собой, с опухолями слюнных желез и мягких тканей, при

обострении — с абсцессами и флегмонами, острым бактериальным сиалоаде-нитом,

эпидпаротитом, псевдопаротитом Герценберга.

Лечение хронических паренхиматозных сиалоаденитов сложное. Это обус-

ловлено тем, что рецидивы заболевания приводят к стойким изменениям как в

паренхиме, так и в строме железы; страдает микроциркуляция, снижается функция

железы; частые обострения при хроническом сиалоадените являются результатом

того, что до сих пор не существует патогенетического лечения, оно в определенной

мере паллиативное. Такие обстоятельства еще раз подтверждают мысль о том, что

заболевания слюнных желез в значительной степени зависят от состояния

соединительной ткани, и свидетельствуют о связи сиалоаденита с системными ее

заболеваниями (коллагенозами).

В период ремиссии следует проводить курсы профилактического лечения (через

3-6 и 12 мес), направленного на гипосенсибилизацию организма, повышение

функции и улучшение микроциркуляции в слюнной железе, укрепление стенок

протоков, коррекцию иммунной системы.

Для этого назначают: антигистаминные средства; инъекции витаминов групп В и

С, кальция пантотенат. С целью повышения функции железы используют

спазмолитические препараты: оксафе-намид, флакумин (перед едой), танаце-хол, а

также гомеопатических препаратов "Сиало-

гран", "Ликовир".

Для коррекции нарушений иммуни-

тета применяют неспецифический био-

генный стимулятор — бактериальный

полисахарид продигиозан, ликовир и т.п.

Положительный результат получают

при применении нуклеината натрия —

стимулятора лейкопоэза, который активи

рует факторы неспецифической реактив

ности организма. Назначают этот препа

рат детям от 1 до 5 лет 0,015-0,05 г, от 5 до

,. " ' ' '

Рис. 75. Введен катетер в проток

левой

14 лет — по 0,005-0,075 г 3 раза в день за поднижнечелюстной слюнной железы для

20-30 мин до еды на протяжении 14 сут. проведения сиалографии

В период ремиссии детям проводят лечение хронических заболеваний ЧОР-

органов, зубов и слизистой оболочки полости рта.

Для предотвращения обострения хронического сиалоаденита родителей больных

детей младшего возраста и детей старшего возраста учат массажу железы, который

проводят 3 раза в сутки на протяжении 3-5 мин перед и после еды.

Секреторная функция железы при хроническом сиалоадените снижена, поэтому

использование электрофореза 5 % раствора калия йодида как муколитичес-кого

средства уменьшает вязкость слюны и способствует её выделению.

Курс ультразвуковой терапии на область железы на протяжении 6-8 сут спо-

собствует восстановлению микроциркуляции в ней. С целью повышения защитных

качеств эпителия протока и его регенерации, улучшения состояния капилляров в

проток пораженной железы трижды на протяжении месяца вводят 0,4-0,8 мл масла

шиповника, используют лазеротерапию (до 10 сеансов). Большинство больных

хроническим паренхиматозным сиалоаденитом являются носителями

стафилококков, которые можно обнаружить на слизистой оболочке носовой и

ротовой полостей. Для профилактики возникновения обострения процесса в железе

применяют полибактерин, содержащий антивирусные нуклеотиды, количество

которых в десятки раз больше, чем в слюне. Для одноразовой обработки слизистой

оболочки полости носа и нёбных миндалин 2 дозы полибактерина растворяют в 5 мл

дистиллированной воды. Обработку проводят дважды в сутки на протяжении 5-7

сут. При обострении процесса проводится лечение, как и при остром бактериальном

сиалоадените.

Лечение интерстициального сиалоденита предусматривает применение

этиотропных (адаптогена — иммуномодулятора железистого действия — Ликовира)

и патогенетических препаратов (витамины-антиоксиданты А, Е, С;

витаминизированное масло зародышей пшеницы, дезинтоксикационные средства),

пульс-терапию.

Осложнениями хронического сиалоаденита являются абсцессы и флегмоны,

частые обострения. Для предотвращения их необходимо адекватное лечение забо-

леваний слюнной железы, проведение курсов профилактического лечения, повы-

шение иммунного местного и общего статуса, антигистаминная терапия.

СЛЮННО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛ0АДЕНИТ)

Слюнно-каменная болезнь (sialolitiasis) — заболевание, при котором в протоках

слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, являющиеся

препятствием для оттока слюны. Еще Гиппократ говорил о камнях под языком и

называл их признаком подагры. Термин "слюнные камни" первым употребил

Scherer(1793).

Слюнно-каменная болезнь проявляется не только местными признаками, то есть

наличием камней. А.В. Клементов (1975), А.Ф. Коваленко (1982), A.M. Солнцев

(1985), B.C. Колесов (1987) доказали, что в патогенезе слюнно-каменной болезни

важная роль принадлежит нарушению минерального обмена (повышение количества

кальция и фосфора в крови и слюне), авитаминозу А и т.п. Химический состав

слюнных камней довольно постоянный: органическая основа камней составляет до

30 %, другая часть представлена неорганическими солями — фосфорнокислым и

углекислым кальцием, магнием, железом. Слюнные

205

Раздел 4 Заболевания слюнных желез