Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Псевдопаротит Герценберга

Псевдопаротит Герценберга — это воспаление лимфатических узлов, располо-

женных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхож-

дения.

Жалобы детей — на наличие припухлости и болезненности тканей околоуш-

ной области с одной стороны, иногда — болезненности при открывании рта, а так-

же на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.

Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет

припухлости тканей околоушно-жевательной области. Цвет кожи над ней не из-

менен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных

случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что яв-

ляется результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячива-

ния его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется,

не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле.

Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изме-

няться за счет механического сдавления протоков железы. Качество слюны прак-

тически не изменено, что является отличительным дифференциально-диагности-

ческим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна

прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном ко-

личестве (1-2 капли), при неэпидемическом — количество слюны уменьшено, она

мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной.

Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является ло-

кализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате

чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстрому

переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставленный

диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит

диагноз "эпидемический паротит") и неправильная тактика лечения — это преиму-

щественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом "ост-

рый гнойный лимфаденит" такие дети попадают в челюстно-лицевое отделение.

Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагнос-

тировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во

вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и ухо-

де за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной же-

лезы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровле-

ния ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой

другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный пери-

од ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом — элект-

рофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию. Следует предостеречь хирурга

от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление per continuitatem

распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после

вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их обра-

зования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия

хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (limphagranylomatosis) — это системное заболевание, про-

являющееся поражением ретикулярного остова лимфатических узлов — ткани,

являющейся главным биологическим фильтром организма.

Впервые описание заболевания, подобного лимфогранулематозу, встречается

в работах Malpighi "De visceniM structura" (1666), но систематическое изучение за-

болеваний, связанных с поражением лимфатических узлов, началось значительно

позднее. В 1890 г. С.Я. Березовский в журнале "Русская медицина" напечатал ра-

боту "К вопросу о строении и клиническом течении Lymphadenoma malignae", где

привел 6 случаев заболевания, характерной особенностью которого было увеличе-

ние лимфатических узлов со своеобразным гистологическим строением.

Лимфогранулематоз может наблюдаться и в зрелом возрасте, и у грудных де-

тей, и у старых людей. Но чаще всего он поражает лиц зрелого возраста: мужчин

от 45 до 49 лет, женщин — от 30 до 40 лет.

Единого названия этого заболевания нет. Лимфогранулематоз можно встре-

тить под названиями „железистая возвратная лихорадка" (О.О. Кисель, 1895),

„лимфоаденома", „злокачественная лимфома", „злокачественная гранулёма",

„лимфогранулёма", „болезнь Ходжкина" и „лимфогранулематоз". Большинство

авторов пользуются терминами „болезнь Ходжкина" (американская и французс-

кая литература) и „лимфогранулематоз".

Вызывать развитие лимфогранулематоза могут:

1) инфекционные болезни и изменения в организме вследствие их;

2)опухоли.

У детских челюстно-лицевых хирургов это заболевание вызывает интерес

лишь с тех позиций, что первым патогномоническим симптомом его является по-

ражение лимфатических узлов, в том числе и челюстно-лицевой области. Кроме

того, у детей разных возрастных групп распространенным воспалительным забо-

леванием является хронический гиперпластический лимфаденит, требующий

дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.

Жалобы родителей или детей — на наличие увеличенных безболезненных

лимфоузлов в подчелюстной области или шее. При продолжительном течении

заболевания наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела, сниже-

ние аппетита, нарушение сна.

Клиническим признаком лимфогранулематоза является увеличение лим-

фатических узлов, которое чаще (в 50-75 % случаев) начинается с узлов шеи,

расположенных по ходу яремной вены.

Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненные, эластической

консистенции, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.

Большинство исследователей выделяют три гистологические стадии разви-

тия лимфогранулематозного процесса в лимфатических узлах:

I стадия — диффузная гиперплазия лимфатических узлов. Рисунок узла сти-

рается, в краевых и промежуточных пазухах накапливается большое количество

клеток, как нормальных, так и патологических.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

II стадия — стадия образования полиморфноклеточной гранулёмы. Начинает

ся очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток эндотелия крове

носных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани.

В этой стадии ткань лимфатического узла замещается ретикулярными, плаз-

матическими клетками и эозинофилами. Ретикулярные клетки имеют разную ве-

личину и форму. Наблюдаются большие клетки с несколькими ядрами, являющиеся

патогномоничными для лимфогранулематоза. Они названы по именам авторов,

описавших их, клетками Березовского—Штернберга.

III стадия — стадия фиброза. Узел сморщивается и становится плотным.

Для лимфогранулематоза характерна температурная реакция, являющаяся

следствием интоксикации организма, однако лимфатические узлы безболезненные, в

то время как при банальном воспалении лимфоузлов они болезненные при

пальпации на фоне повышения температуры. При лимфогранулематозе происходят

изменения в формуле крови, а именно увеличение СОЭ и развитие анемии. Развитие

гипохромной анемии большинство исследователей объясняют патологическим

влиянием увеличенной селезенки или же вовлечением в патологический процесс

ретроперитонеальных лимфатических узлов. Если заболевание прогрессирует,

наблюдается уменьшение лейкоцитов, вплоть до развития лейкопении и

эозинофилии. Сердечно-сосудистая система поражается вторично вследствие

дистрофических изменений в миокарде, обусловленных анемией, интоксикацией и

общим истощением.

Лимфогранулематоз поражает также и пищеварительный канал. Вовлечение в

патологический процесс печени значительно влияет на течение и дальнейшее раз-

витие лимфогранулематоза. По частоте поражения селезенка находится на втором

месте после лимфатических узлов.

Изменения в костях при лимфогранулематозе в большинстве случаев являются

вторичными, вследствие перехода процесса из лимфатических узлов per con-

tinuitatem или гематогенным путем при генерализации процесса. Такое разнообразие

клинических проявлений создает определенные трудности для врача при постановке

диагноза у детей. Поэтому необходимо выделять наиболее характерные

патогномоничные симптомы этого заболевания, которыми являются: увеличение

лимфатических узлов и наличие в них клеток Березовского-Штернберга (больших

ретикулярных клеток с несколькими ядрами), колебания температуры тела;

слабость; поражение селезенки и других органов и систем.

Дифференциальную диагностику надо проводить с:

1. Одонтогенными и неодонтогенными лимфаденитами.

2. Туберкулезом лимфатических узлов.

3. Ретикулёзом.

4. Лимфосаркомой.

5. Опухолью Брилла-Симмерса.

Дифференциальная диагностика банальных лимфаденитов базируется на таких

патогномоничных признаках:

1) появление болезненного новообразования округлой формы в участках наи-

более частой локализации лимфоузлов;

2) анамнестическая связь с причинным заболеванием (зубом, ринитом, тон-

зиллитом, бронхитом и т.п.);

i ПО

3) общие признаки воспалительного процесса;

4) реакция лимфатического узла на противовоспалительную терапию;

5) лабораторное подтверждение воспалительного процесса (данные развернутого

анализа крови, местных проявлений лимфаденита, термографии, УЗИ и т.п.).

Для туберкулеза лимфатических узлов характерно образование так называемых

пакетов (увеличенные спаянные между собой и кожей узлы). Кроме того,

туберкулезный лимфаденит сопровождается перифокальной инфильтрацией,

образованием свищей и рубцов, и чаще это происходит у детей раннего и дош-

кольного возраста. При милиарной форме туберкулеза в лимфоузлах появляются

гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Ретикулёзы имеют много общего с лимфогранулематозом (последний также

принадлежит к этой категории болезней). Клиническая картина ретикулёзов на-

поминает острый лейкоз. На первый план выходят слабость, головная боль, кро-

воизлияния в кожу и слизистую оболочку. Лимфоузлы небольшие, плотноэлас-

тические, безболезненные. Диагноз устанавливается на основании характерных

изменений в крови и костном мозге (преобладают ретикулярные клетки).

Лимфосаркома — злокачественная опухоль, часто диагностируемая у детей

разного возраста. При лимфосаркоме поражаются лимфатические узлы опреде-

ленной области и лишь в редких случаях процесс генерализуется. Только в начале

процесса лимфатические узлы могут иметь мягкую консистенцию, в дальнейшем

они уплотняются, спаиваются между собою в единый конгломерат, который может

достигать значительных размеров. Кожные покровы растягиваются, становятся

синюшными, появляются язвы. Для лимфосаркомы характерно быстрое увеличение

лимфатических узлов и тяжелое течение.

Опухоль Брилла-Симмерса, известная под названием "гигантофолликуляр-ная

лимфаденопатия", характеризуется наличием гигантских гиперплазирован-ных

лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах. Картина периферической крови

нормальная, температура тела не повышается, наблюдается склонность к

экссудативным реакциям и отекам.

Лечение лимфогранулематоза комплексное, проводится в специализированных

стационарах и включает рентгенотерапию, химио- и гормонотерапию. Хи-

рургическое лечение состоит в удалении увеличенных лимфоузлов.

179

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Сепсис (sepsis) ~ это генерализованное воспаление в организме ребенка, воз-

никающее в ответ на чрезмерное количество микроорганизмов и (или) продуктов их

деятельности. При сепсисе происходит запуск каскада воспалительных реакций,

поддерживающихся за счет структурных компонентов бактерий или молекул

микробного происхождения. Схематически патогенетические изменения при

септических состояниях могут быть представлены таким образом (схема 7).

Факторами риска развития сепсиса у детей являются:

1) маленький возраст ребенка;

2) недоношенность;

3) ожоги, травмы;

4) продолжительное лечение и использование инвазивных методик диагностики;

5) применение химио-, иммуносупрессивных препаратов;

6) недостаточное питание;

7) СПИД;

8) генетическая предрасположенность и т.п.

Очаг инфекции (воспаление

тканей)

/ Активация и высвобождение медиаторов) I

(цитокины, продукты активации I

комплемента, вазодилататоры, \

вазоконстрикторы, эндоморфины)

Влияние на миокард: системная

перегрузка фракций выброса,

чувствительность к р-блокаторам

Развитие сепсиса у детей значительно зависит от функционального состояния

организма, течения болезни, что определяется морфофункциональной незрелостью и

дисфункциями разных систем, неполноценностью иммунных ответов, снижением

резерва детоксикационних механизмов. Характер микрофлоры при этом играет не

основную роль. Для прогноза течения сепсиса большее значение приобретают

состояние ребенка и адекватность медикаментозной терапии, чем вид

микроорганизма и источник инфицирования.

Это положение подтверждается полученными данными относительно частоты

бактериемии в разных ситуациях. Так, по данным Ю.Ф. Исакова (2001), при

удалении зубов у детей рост бактерий (Aerococcus viridans, staphylococcus spp., ана-

эробные микроорганизмы) в крови был получен в 74 % случаев, а при проведении

других стоматологических процедур — от 9,4 до 96,6 % случаев.

В противоположность этому у детей с иодтверженным диагнозом "сепсис" рост

бактерий в крови наблюдался лишь у 3 % больных. Становится понятным

относительное значение в диагностике сепсиса результатов посева крови на сте-

рильность. Бактериемия наблюдается значительно чаще, однако не всегда она

связана с септическим процессом. Сепсис быстрее развивается как реакция орга-

низма не на чрезмерную микробную нагрузку живых бактерий, а на чрезмерное

постоянное поступление мелких структур бактериального происхождения (хи-

мические компоненты бактериальных клеток и их метаболитов).

Поэтому принципиально важна хирургическая санация полости рта у детей.

Следует различать два причинно-следственных механизма развития септических

состояний у детей:

1 — септическое состояние является фоновым и проявляется в челюстно-ли-

цевой области воспалительным процессом;

2 — одонтогенный или неодонтогенный процесс приводит к развитию септи-

ческого состояния.

Примером первого механизма является развитие сепсиса вследствие пупочной

инфекции и возникновения локального очага воспаления в челюстно-лицевой

области (чаще это гематогенный остеомиелит верхней челюсти, воспалительное

поражение височно-нижнечелюстного сустава), что связано с особенностями

васкуляризации и строения этих участков. Такое септическое состояние чаще

наблюдается у детей до 1,5 года. То есть сепсис в данном случае сопровождается

воспалительным процессом в области лица.

Примером второго причинно-следственного механизма является сепсис, раз-

вивающийся как следствие воспалительного процесса в челюстно-лицевой области

(фурункул, одонтогенный остеомиелит). Такое развитие сепсиса чаще наблюдается

у детей в возрасте 9-10 лет. Отечественные врачи обычно ставят диагноз "сепсис"

при наличии тяжелых изменений со стороны гемодинамики, признаков

полиорганной недостаточности. Но сепсис может развиваться и при наличии

признаков синдрома системного воспалительного ответа на фоне инфекции (ССВО,

международное сокращение SIRS).

К критериям SIRS у детей относят:

1. Температуру тела: выше 37,2 "С или ниже 35,2 "С.

2. Тахикардию: увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной

нормы.

/Вл

Влияние на периферические сосуды: [

дилатация или констрикция артериол и венул,| I

повреждение эндотелия медиаторами, \стаз,

повышение проницаемости капиляров^

Миокардиальная дисфункция:

низкий сердечный выброс,

рефрактерность к значительной

нагрузке к р-блокаторам

Снижение периферического

сосудистого сопротивления,

рефракторная гипотензия

Полиорганная дисфункция

или легочная, печеночная,

I почечная недостаточность

Схема 7. Патогенетические изменения при септическом состоянии

1«1

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Частота пульса в зависимости от возраста ребенка:

Возраст Частота пульса за 1мин

Новорожденный !

больше

3 года 140

4-5 лет 130

6-7 лет 120

8-10 лет ПО

11-14 лет 90

3. Тахипноэ: увеличение частоты дыхания (ЧД) до или выше верхней грани

цы возрастной нормы и гипервентиляция (Рсо

выше 32 мм.рт.ст.). Частота ды

хания у детей в зависимости от возраста:

Возраст Частота дыхания за 1мин

Новорожденный 40-60

1 мес 48

2 мес 43

3 мес

41 4-6 мес 40 7 мес

37 8-10 мес 36 11-12 мес

2 года 31

3 года 28

4 года 26

5 лет 24

6 лет 26

7 лет 23

8 лет 22

9 лет 21

10 лет 20

12-13 лет 19

14-15 лет 16-18

4. Количество лейкоцитов в периферической крови: больше 12хЮ

/л (лейко

цитоз) или меньше 4х10

/л (лейкопения), или имеется не меньше 10 % незрелых

форм лейкоцитов.

Возможны три варианта сочетания SIRS и течения инфекционного процесса:

1. SIRS и очаг воспаления: у ребенка, например, фурункул верхней губы, кли-

ническое течение которого тяжелое, к нему присоединяются явления SIRS, что таит

угрозу генерализации воспалительного процесса. В таком случае ставят диагноз

"сепсис" и интенсифицируют лечение.

2. SIRS.H бактериемия: у ребенка, например, по поводу гнойного периодонтита

был удален зуб, лунка почти зажила, но появились признаки SIRS и выявлена

гемокультура. В этом случае ставят диагноз "сепсис" и назначают комплексную

терапию, на первом месте в которой — антибиотикотерапия.

3. SIRS и клинические симптомы инфекции: у ребенка возрастом 1 мес появи-

лись симптомы SIRS, пупочная рана зажила, гемокультура не высеивается, но

проявляются симптомы инфекционного процесса. Эта наиболее сложная ситуация

для постановки диагноза "сепсис", такое состояние еще называют пресепси-сом, или

токсикозом новорожденных.

Различают такие фазы сепсиса:

—гнойно-резорбтивную лихорадку;

—начальную фазу сепсиса (токсемия);

—септицемию (стойкая бактериемия без гнойных метастазов);

—септикопиемию.

Жалобы родителей или ребенка — на ухудшение у него самочувствия, что

проявляется общей слабостью, отсутствием аппетита, нарушением сна, появлением

головной боли, дневного колебания температуры тела от 35,2 до 40 "С, а также

озноба и холодного липкого пота.

Клиника. В начале заболевания (гнойно-резорбтивная лихорадка) преобладают

признаки общей интоксикации: бледность кожных покровов, холодный липкий пот,

наблюдаются гектический тип повышения температуры тела, тахикардия, тахипноэ.

Возникают резкие изменения в общем анализе крови (СОЭ до 50-60 мм в 1 ч,

лейкоцитоз до 12x10

/л или лейкопения — меньше 4х10

/л. Наблюдается

появление молодых незрелых форм лейкоцитов и токсической зернистости

нейтрофилов, редко — анизоцитоз и пойкилоцитоз. Течение этой фазы заболевания

быстрое, диагностируется редко, поскольку сразу переходит в токсемию —

начальную фазу сепсиса.

Начальная фаза сепсиса характеризуется повышением температуры тела, та-

хикардией, интоксикацией, показателями крови, свидетельствующими о выра-

женной воспалительной реакции. Изменений внешнего дыхания, функции сердца,

печени, почек не возникает. В 90 % случаев определяется бактериемия, то есть из

крови высеиваются микроорганизмы.

Следующая фаза — септицемия: температура тела продолжает повышаться (до

38 "С), нарастает интоксикация, повторные посевы крови на стерильность по-

ложительные, возникают симптомы функциональной недостаточности внутренних

органов (синдром полиорганной недостаточности).

Термин "полиорганная недостаточность" (ИОН) впервые сформулирован А.Е.

Вайе в 1975 г. ПОН развивается при прогрессировании критического состояния и

проявляется функциональной недостаточностью двух или более жизненно важных

органов или систем. Выделяют четыре основных компонента ПОН:

1. Медиаторы воспаления, "запускающие" аутоиммунный каскад адаптационной

реакции организма.

2. Эндокринная адаптационная реакция.

3. Нарушение микроциркуляторной перфузии в тесной связи с реперфузион-ным

компонентом.

4. Инфекционно-септический компонент, обусловленный раневой инфекцией.

Последняя фаза заболевания — септикопиемия — характеризуется постоянной

бактериемией с образованием гнойных метастазов в паренхиматозных органах,

резким ухудшением общего состояния. Иногда возможно развитие синдрома

Уотерхауса-Фридерихсена (синонимы: молниеносный сепсис, острая недоста-

точность коры надпочечных желез).

Лечение сепсиса, возникшего в связи с заболеванием челюстно-лицевой области,

то есть его причиной был фурункул, карбункул, одонтогенный остеомиелит,

проводится в условиях септического отделения или челюстно-лицевого стационара

и должно быть комплексным, состоять из медикаментозного и местного.

183

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области