Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

1«Й

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Рис. 63. УЗИ-грамма больного

хроническим гиперпластическим

лимфаденитом подчелюстной об-

ласти. Определяются несколько

лимфатических узлов с гиперэхо-

генной зоной в центре, сливаю-

щихся с прилежащими тканями,

что свидетельствует о гиперплас-

тических изменениях структуры

узлов

деляется изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на

гистограмме от 5 до 40 условных единиц (рис. 63). Сравнение гистограмм больных

острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом обнаружило их сходство

относительно плотности, которая колебалась от 0 до 10 условных единиц.

Гистограммы больных острым серозным и хроническим гиперпластическим

лимфаденитом также были подобными (плотность от 5 до 40 условных единиц).

Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ,

поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.

Неодонтогенные лимфадениты

Неодонтогенный острый лимфаденит

Неодонтогенные заболевания, предшествующие развитию воспалительных

процессов в лимфатических узлах челюстно-лицевой области и шеи у детей, — это

острые респираторные вирусные инфекции (грипп, пневмонии, ангины, отиты,

риниты) и инфекционные болезни. Воспаление лимфатических узлов может быть и

следствием гнойничковых поражений кожи лица и головы (стрепто- и стафило-

дермии), инфицированных ран этих участков, поражений слизистой оболочки по-

лости рта, у грудных детей — пупочных ран, опрелостей, трещин кожи. Чаще всего

неодонтогенный лимфаденит (lymphoadenitis поп odontogenica acuta) встречается у

детей 2-5 лет, когда ответ организма на значительное количество бактериальных и

вирусных раздражителей недостаточен для его защиты.

В некоторых случаях лимфадениты возникают после вакцинации БЦЖ — так

называемые "БЦЖ-иты".

Наблюдается сезонность заболевания — в осенне-зимний период и ранней

весной. Осенне-зимний пик объясняется, как правило, активным состоянием им-

мунной системы, что приводит к гиперергическим реакциям, а весенний, наоборот,

низкой интенсивностью метаболических процессов, высокой супрессорной и

незначительной хелпернои активностью Т-лимфоцитов и развитием в связи с этим

гипоергического течения воспаления.

Жалобы ребенка или родителей при остром неодонтогенном лимфадените —

на появление "шарика" или "шариков" в одной, а чаще — в нескольких анатоми-

ческих областях (это один из дифференциальных признаков одонтогенного и не-

одонтогенного процессов). Появление их сопровождается общими признаками

воспалительного процесса. Определить наличие лимфаденита — нетрудная задача

для врача. Сложнее обнаружить его причину, поскольку от нее зависят характерные

клинические признаки и особенности лечения. В некоторых случаях лечение

лимфаденита заканчивается без выявления его причин.

Клиника. В зависимости от причины неодонтогенного лимфаденита, возраста

ребенка и его соматического состояния на время заболевания клинические

проявления болезни будут иметь следующие особенности. Чаще всего наблюдается

поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые

обычно находятся на стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы

могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов чаще осуществляют

педиатры и инфекционисты.

Лимфадениты, возникающие после прививки, характеризуются продолжи-

тельным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще сталки-

вается с возникающими вследствие ЛОР- и вирусных заболеваний. В таком случае

клинические проявления не будут иметь особенностей и неодонтогенные

лимфадениты проходят те же стадии, что и одонтогенные.

Дифференциальную диагностику неодонтогенного острого лимфаденита следует

проводить с абсцессами, флегмонами, специфическим лимфаденитом

(сифилитическим, туберкулезным, актиномикотическим), мигрирующей грану-

лёмой, сиалоаденитом, слюнно-каменной болезнью, нагноившейся атеромой.

Хронические неодонтогенные лимфадениты

Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 5-6 лет,

но характеру хронического воспаления они бывают гиперпластические и гнойные.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие незначительно болезненного

одного или нескольких "шариков", чаще в подчелюстной области или верхних

отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ;

иногда эти "шарики" увеличиваются, становятся болезненными, в это время тем-

пература тела повышена.

Клиника. При хроническом гипернластическом лимфадените определяются в

соответствующей анатомической области одно или больше образований мягко-или

плотноэластической консистенции, с четкими границами, незначительно ог-

раниченной подвижностью, практически безболезненные, не спаянные с кожей;

последняя может иметь синюшный оттенок (рис. 64, 65). Общее состояние ребенка

не нарушено.

При обострении хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится

болезненным, кожа над ним изменяется в цвете — становится гиперемиро-ванной.

При дальнейшем развитии воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима

может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла —

образуется "мешочек" с гноем.

Диагностика. Особые трудности возникают при диагностике разных форм

лимфаденита (помогают данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношений

Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

форменных элементов белой крови). При гнойном лимфадените на гистограмме

визуализируется анэхогенный участок, что свидетельствует о расплавлении узла.

Данные термографии при лимфадените показывают, что разница температур

симметричных участков 1,4 °С свидетельствует в пользу серозного процесса. Раз-

ница температур от 1,6 до 2,6 °С и наличие "горячей зоны" указывают на гнойный

процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношений ИСНЛ — нейтрофилы к

лимфоцитам — при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ

— лимфоциты к моноцитам — выше в 1,5-2 раза.

Хронические лимфадениты дифференцируют с лимфогранулематозом, лим-

фолейкозом, атеромой, дермоидом, эпидермоидом, липомой, кистами шеи, злока-

чественными опухолями и их метастазами.

Лечение. Главным в лечении больных с лимфаденитом является устранение

причины, приведшей к его возникновению. Понятно, что при одонтогенном

лимфадените в зависимости от состояния зуба, сроков формирования и рассасывания

корня, возраста ребенка надо лечить или удалять "причинный" зуб. Тактика лечения

серозного лимфаденита прежде всего зависит от того, на какой день после начала

заболевания ребенок обратился к врачу — чем раньше, тем больше шансов, что

поможет консервативное лечение. Обычно сначала используют консервативное

лечение — компрессы с 5 % раствором димексида, в котором растворяют

противовоспалительные медикаментозные средства. Для этого надо к 10 мл 5 %

ДМСО, растворенного в фурацилине, добавить по 1 мл раствора гидрокортизона, 50

% анальгина и 1 % димедрола. Приготовив ex tempore такой раствор, делают

классический компресс на тот участок, где находится увеличенный лимфатический

узел. Говоря "классический", надо помнить: суть компресса состоит в том, что

жидкость на марлевой салфетке должна быть изолирована от воздуха пергаментной

бумагой или целлофановой пленкой. В некоторых учебных пособиях и учебниках

указано, что для лечения серозного воспаления лимфатического

узла эффективными являются полуспиртовые компрессы, парафиновые аппликации,

повязки с мазью Вишневского, по Дубровину, УВЧ. Определенный смысл в

вышеназванных средствах лечения есть. Это подтверждено более чем столетним их

применением, но эффективность средства зависит от того, в какой фазе воспа-

лительного процесса оно было применено. В связи с тем, что ребенок к врачу по-

падает не в первые дни заболевания, все эти тепловые процедуры вызывают лишь

застойные явления в лимфатическом узле и повышают местную температуру, что

способствует развитию микроорганизмов (чем и объясняется переход серозного

воспаления в гнойное). Закрытые мазевые повязки не должны применяться часто,

поскольку они нарушают нормальное функционирование потовых, сальных желез,

волосяных фолликулов кожи пораженного участка и т.п.

Более логичным является использование на ранних стадиях воспаления гипо-

термии, уменьшающей отек тканей, замедляющей распад белков, снижающей ацидоз

и гипоксию тканей, размножение микрофлоры, энергетический обмен в

лимфатических узлах. Блокады с анестетиком лимфатических узлов шеи у детей

обычно не применяются.

Если ребенок обращается к врачу в первые 2-3 суток от начала заболевания,

наиболее эффективным является применение фонофореза гидрокортизона,

электрофореза ДМСО с антибиотиком и димедролом, лазер-терапии.

Основной метод лечения гнойных форм лимфаденитов — хирургический (рис.

66, 67). Операцию необходимо делать в условиях стационара под общим

обезболиванием. Разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки, а также капсулы

лимфатического узла должны быть одной длины, чтобы не получился конусо-

образный раневой канал, затрудняющий эвакуацию содержимого. Направление

разрезов кожи проводят с учетом естественных складок и линий "безопасных"

разрезов. В понятие санации очага воспаления входит:

1) удаление паренхимы лимфатического узла кюретажной ложкой (в тех случаях,

когда паренхима представлена не только гноем, но и распавшимися участками

лимфоузла);

2) обязательное дренирование раны резиновым выпускником;

3) наложение на рану повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или

5 % раствором ДМСО.

Рис. 66. Острый гнойный неодонтогенный Рис. 67. После вскрытия абсцесса у того

лимфаденит начелюстной области в проек- же больного. Рана дренирована

Ции левого угла нижней челюсти

17.3

раздел i

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

облает

Если мы сталкиваемся с длительносуществующим острым гнойным или хро-

ническим гнойным лимфаденитом с поверхностной локализацией и наличием

баллотирования (флюктуация), можно рекомендовать метод, применяемый в нашей

клинике. На противоположных полюсах абсцесса делается два прокола кожи,

расположенных один от другого на расстоянии 2-3 см, через которые проводятся

полихлорвиниловые перфорированные трубки (для дренирования и последующего

промывания полости абсцесса). Этот прием позволяет обойтись без разрезов,

поэтому образования деформирующих рубцов в области лица не происходит, что

улучшает косметический результат операции.

После вскрытия абсцесса назначают физпроцедуры — электрофорез ферментов,

УВЧ, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение, УФО, что имеет смысл только

при адекватном дренировании очага воспаления.

При гиперпластическом лимфадените, как одонтогенном, так и неодонтогенном,

такой узел лучше удалить с последующим патогистологическим его исследованием.

В зависимости от выраженности воспаления и интоксикации организма при-

меняют следующие группы медикаментозных препаратов: дезинтоксикацион-ные,

антигистаминные, антиоксидантные, витаминные препараты групп В и С,

иммуностимуляторы.

По применению антибиотиков предлагается такая тактика: при острых не-

одонтогенных воспалениях лимфатических узлов, сопровождающихся общей ре-

акцией организма, ослабленным детям младшего возраста назначают антибиотики в

соответствующих возрастных дозах, которые накапливаются в мягких тканях, а

именно в лимфатических узлах (ампициллин, цефазолин, клафоран). При остром

одонтогенном лимфадените и его хронических формах, удовлетворительном общем

состоянии ребенка и адекватном хирургическом лечении использование

антибиотиков нецелесообразно.

Осложнения. Лимфадениты челюстно-лицевой области могут осложняться

аденофлегмоной (рис. 68), а последняя — флебитом, тромбофлебитом, сепсисом. К

вышеперечисленным осложнениям могут

привести такие причины:

1) резкое ослабление организма ре-

бенка на фоне перенесенных вирусных

заболеваний и инфекционных болезней;

2) наличие кроме обычной микроф-

лоры (стафилококк, стрептококк, ки-

шечная палочка, диплококк) анаэробной

(клостридии, фузобактерии и т.п.);

3) несвоевременное и неправильное

лечение;

4) ошибки в постановке диагноза.

Профилактикой лимфаденита явля

ется прежде всего своевременная сана

ция полости рта, а также очагов острых и __.

, Рис. 68. Аденофлегмона правой подчелю-

хронических воспалении в области голо-

стной

области

. проведено вскрытие вы,

шеи, верхних дыхательных путей ре- флегмоны, рана дренирована

бенка. Профилактика перехода одной формы лимфаденита в другую — своевре-

менное и качественное лечение сразу после обращения пациента к врачу и уста-

новления диагноза.

Мигрирующая гранулёма

По своей сути мигрирующая гранулёма является не чем иным как хроническим

гиперпластическим лимфаденитом одонтогенного происхождения. Возника ет

вследствие осложнения (чаще) гранулирующего хронического периодонтита. У

детей причиной мигрирующей гранулёмы лица обычно являются первые

постоянные моляры, которые раньше, чем другие зубы, поражаются кариесом \ его

осложнениями.

Периодонтит осложняется обычно хроническим гиперпластическим лимф-

аденитом, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплениг —

гранулём. Одонтогенная подкожная гранулёма имеет "причинную" связь (в виде

тяжа) с пораженным зубом, проявляющуюся образованием "дорожки", соеди-

няющей пораженный зуб с лимфатическим узлом.

Жалобы детей — обычно на деформацию тканей, поверхность которых имеет

цианотичный оттенок, или наличие свища в подчелюстной области, из которого

периодически выделяется гной. Из анамнеза становится известно, что заболеванию

предшествовало продолжительное лечение зуба или больной зуб не лечили. Потом в

подчелюстной или начелюстной области появилась припухлость тканей, которая

постепенно уплотнилась. В дальнейшем здесь сформировался гнойник, который

вскрылся самостоятельно, после чего на коже образовался свищ.

Клиника. Лицо ребенка несколько асимметрично за счет плотного малобо-

лезненного ограниченного инфильтрата (обычно в поднижнечелюстной или на-

челюстной области). Кожа здесь синюшная, лоснится, истонченная, имеется свищ с

незначительным гнойным отделяемым (рис. 69).

В полости рта определяется разру-

шенный "причинный" зуб, а по переход-

ной складке всегда можно пропальпиро-

вать тяж, связывающий зуб со свищом и

поддерживающий хроническое воспале-

ние мягких тканей. Общее состояние

обычно не изменено.

Лечение мигрирующей гранулёмы у

детей состоит в удалении ставшего при-

чиной развития воспалительного процесса

зуба, тщательного выскабливания лунки,

пересечении тяжа по переходной складке

и иссечении свища.

Риг ко ил,-,-___,„„ „ - Профилактика заболевания сос-

f-ис. ьа. Мигрирующая гранулема левой

подчелюстной области от 46 зуба со сви- тоит в своевременном лечении осложне-

щом

ний кариеса.

174

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области