Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

—верхняя — слизистая оболочка полости рта;

—нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной

областей;

—задняя — корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку;

—передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и

постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над

диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а

верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от

того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного

процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при

распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов

очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а

от 36, 46 — под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости

тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность

принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании

характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта

ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение

цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не

определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека

тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка

этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), кли-

нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет

страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает

из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится,

гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный

инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко

не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия

его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними

зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована,

покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии

вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна

полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может

распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее

средостение.

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях

стационара, а операцию — под общим обезболиванием.

Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного

процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока

экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно

интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-

зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного

очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в

проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной

области по линии "безопасных" разрезов.

При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез

тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю

нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную

линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней

челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке,

образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей

шеи. По ней и проводится разрез тканей.

Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-

токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации.

Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является

уменьшение признаков интоксикации.

Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига

Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr.

Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро-

бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также

крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление развивается

стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным.

В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над

местными проявлениями.

Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:

1. Крепитация тканей.

2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.

3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при

вскрытии флегмоны.

4. Гнилостный запах.

5. При вскрытии определяются ха-

рактерные изменения в тканях: клетчатка

серо-зеленого, темно-бурого цвета, из

тканей выделяется мутная, кровянистая

(ихорозная) жидкость с пузырьками газа

со специфическим запахом.

Лечение ангины Людвига целесо-

образно осуществлять в условиях палаты

интенсивной терапии. Сначала про-

водится вскрытие очага воспаления в

тканях дна полости рта таким же досту-

Рис. 50. Ребенок с анаэробной флегмоной

Жансуля-Людвига после вскрытия очагов

воспаления

пом, как и при флегмоне этой области.

Ребенку налаживают местный постоян-

ный диализ раны растворами жидкостей,

выделяющих кислород (перекись

1^1

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус-

корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме

антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и

витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной

поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей

газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в

лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который

дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать

антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства

Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью

ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно частично

прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет

очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соединяется с

позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства, с

височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным

треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспалительного

процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловлено

воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыванием

нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившимися после

проведения мандибулярной анестезии.

Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства — на усилива-

ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение

открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при

флегмоне.

Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-

паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в

поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрактуры

III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюдается

гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно

— резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб разрушен,

перкуссия его болезненная.

Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства — на уси-

ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюсти,

слабость, головную боль.

Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро,

возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура тела.

Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно

прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лимфатических

узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспалительный

процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после

введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблюдается гиперемия

и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иногда отек

распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия

его болезненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства

осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в

подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове-

рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при-

держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" про-

никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно

дренируют, "причинный" зуб удаляют.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза:

снизу и впереди — это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной,

теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя — височная линия. Височная

мышца делит область по глубине на два отдела — поверхностный (расположенный

между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).

Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при

распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-

челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёбной ямок. У

маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или

стрептококкового поражения кожи височной области.

Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количество

подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление

апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.

Жалобы детей при поверхностных флегмонах — на быстро нарастающую ин-

тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тканей

височной области. Обычно при флегмоне височной области родители больных детей

обращаются за помощью немедленно — их пугает локализация процесса и

нарушение функции открывания рта.

Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тканей

над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и

лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется.

Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области.

Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта

у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра

верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.

Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу-

чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено.

Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно

часто у детей флегмона височной области является причиной распространения

воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны

чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.

Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной

области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе

очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для

эффективного оттока экссудата. Последний обычно серозный, что связано с ранним

хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно

дренируют.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ-

ной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу.

Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.

Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки

Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее

находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова-

ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям-

ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа.

Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема-

том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной

анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель-

ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинны-

ми" зубами могут быть верхние моляры.

Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна-

ков болезни выраженности общей реакции организма.

Жалобы ребенка — на болезненное открывание рта, головную боль, потерю

сна и аппетита, высокую температуру тела.

Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси-

кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией

очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи-

тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и

скуловой областей, иногда — нижнего века. Кожа над припухлостью обычного

цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании

полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред-

дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что

является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной

локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.

Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим

обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной

ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в

направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к

проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше

после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ-

ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока

экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-

нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло-

вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель-

ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо-

ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста — неодонтогенные абсцессы и

флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических

узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения

гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны

жевательной области встречаются у детей очень редко.

При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно

говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения

кожи или нагноения гематом.

Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух-

лость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта,

повышение температуры тела, головную боль.

Клиника. Общее состояние чаще нарушено — лицо бледное, ребенок неспо-

койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос-

ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт-

рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб-

людаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш-

цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая

оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный

процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно

измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или час-

тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг

него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностного или

глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение

функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом

участке — при поверхностном абсцессе.

В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, например,

гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания.

Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на

значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва-

нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла-

бость, повышение температуры тела.

Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное — он вял, ади-

намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет

разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней

напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин-

фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог-

раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо-

лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз-

вития флегмоны — зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-

ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена.

Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в

околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся

атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе-

ства слюны.

Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от-

делах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-

ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот-

ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной

Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной железы

вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже линии

смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и

образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг

воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной

складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг

глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель

с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного пространства

возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это

связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высоким

расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой пространства от

нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кости верхней

челюсти у детей, незначительным количеством неорганических веществ в их

составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание глаза,

головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си-

нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками

выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы

гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное

яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях

ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании

последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространением

инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию

зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его

на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут

свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбарном

пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в

дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную

клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажимом

тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки,

продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол-

жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф-

тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Если же

общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы,

необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя — медиальная

крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя — боковая стенка глотки, задняя — часть фасции, соединяющей предпоз-

воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя — межкрыловидная фасция,

верхняя — основание черепа, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Ши-

лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное

пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем отделе

проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в

переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыловидное

венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с

клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может

распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра-

нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной,

подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфекции

или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Осложнением

последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост-

раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз-

витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства — на од-

ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее

состояние ребенка значительно ухудшается — он капризный, слабый, плохо спит,

температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек

тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес-

колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины

мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой

стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво-

евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс

очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства — на одностороннюю

нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно

болезненное ограниченное открывание рта, а иногда — затрудненное дыхание.

Состояние ребенка резко нарушено — беспокоят слабость, озноб, повышение

температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нарастает

интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со

стороны очага, пальпаторно — глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости

рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой

медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо-

ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются

значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка,

крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро-

страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного

пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя

можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает

1 К7

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области