Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

— пальпаторно определяется плотный

болезненный ограниченный инфильтрат,

кожа над ним не берется в складку. В

месте наибольшей деформации могут

наблюдаться признаки флюктуации;

— открывание рта обычно не нару-

шено;

— при одонтогенном процессе определяется "причинный" зуб, измененный в

цвете или с разрушенной коронковой частью, перкуссия его болезненная.

Рис

неодонтогенный абсцесс левой

При флегмоне поднижнечелюстной поднижнечелюстной области (результат са-

области дети жалуются на интенсивную мостоятельного лечения нагретой солью)

разлитую боль в этом участке, открывание рта безболезненное.

Клиника. У детей младшего возраста наблюдаются повышение температуры тела,

значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда рвота, лицо асимметричное за

счет разлитой припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области, не

имеющей, в отличие от абсцесса, четких границ. Кожа здесь напряжена,

слабогиперемирована, плохо берется в складку (рис. 48). В центре пальпируется

плотный болезненный инфильтрат; флюктуация определяется редко. При тенденции

к распространению воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области в

крылочелюстное пространство возможно незначительно болезненное и

ограниченное открывание рта. В полости рта на стороне поражения наблюдаются

выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика.

"Причинный" зуб разрушен или коронка его изменена в цвете, перкуссия болез-

ненная.

Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстной области

возможно в таких направлениях:

—подподбородочное;

—подъязычное;

—в крылочелюстное пространство.

Хирургическое лечение при абсцессах и флегмонах поднижнечелюстной области

предусматривает проведение адекватного вскрытия очага воспаления. Перед

вскрытием следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус

воспаления — место наибольшей деформации. Потом рассекают кожу, подкожную

жировую клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией шеи в

поднижнечелюстной треугольнике на 2 см ниже края челюсти и параллельно ему.

Следует обязательно отступить от угла челюсти вперед и книзу на 2 см. Соединив

эту точку с центром подбородка, мы получаем так называемую линию безопасных

разрезов в поднижнечелюстной области. Такое направление разреза снижает

вероятность повреждения краевой ветви лицевого нерва, одноименных вен и

артерии. Потом кровоостанавливающим зажимом проникают в очаг воспаления,

определяющийся меньшим напряжением тканей и содержанием гнойного

экссудата. Если в процесс вовлекаются мягкие ткани близлежащих участков, после

вскрытия основного очага в поднижнечелюстной области проводят ревизию их

через тот же разрез. В рану вводят дренажи.

Медикаментозное лечение изложено в соответствующей главе.

Абсцессы и флегмоны подподбородочной области

Подподбородочная область отвечает анатомическим границам подподборо-

дочного треугольника. Верхней границей последнего является челюстно-подъя-

зычная мышца, нижней — поверхностная фасция шеи, а боковыми — передние

брюшка двубрюшных мышц. В этом участке расположены клетчатка и лимфати-

ческие узлы. Очаг воспаления при такой локализации находится между кожей и

m.mylohyoideus.

Причинами развития абсцессов и флегмон в подподбородочной области у детей

младшего возраста являются воспалительные процессы в лимфатических узлах, у

детей старшего возраста — одонтогенный очаг в нижних резцах (редко), а также

распространение гнойного процесса из поднижнечелюстной области.

Жалобы при абсцессе — на болезненную при прикосновении припухлость тканей

в подподбородочной области, возможное повышение температуры тела. При

одонтогенном процессе ребенок жалуется на боль в зубе. Общее состояние у детей

младшего возраста нарушено, а у старших — удовлетворительное.

Клиника. В начальной стадии определяется умеренно выраженная припухлость

тканей с плотным ограниченным болезненным инфильтратом, кожа над ним в цвете

не изменена. Флюктуация чаще отсутствует. При позднем обращении к врачу кожа

над инфильтратом истончена, гиперемирована, спаяна с ним, в центре определяется

флюктуация. Открывание рта свободное. Определяется "причинный" зуб с отечной

и гиперемированной слизистой оболочкой вокруг него, перкуссия зуба и пальпация

участка альвеолярного отростка болезненные.

Жалобы при флегмоне — на наличие болезненной распространенной при-

пухлости в подподбородочной области. Возможны болевые ощущения при отк-

рывании рта и жевании.

Клинически определяется плотный, болезненный инфильтрат в подподбо-

родочной области, а также отёк поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не из-

менена, в складку не берется. Открывание рта несколько ограничено из-за боли. При

неодонтогенном процессе изменений слизистой оболочки полости рта не

наблюдается. Если же воспаление одонтогенного происхождения, то слизистая

оболочка вокруг "причинного" зуба гиперемирована, отечна, болезненна при

пальпации. Признаки интоксикации выражены значительнее, чем при абсцессе.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах вскрытие гнойного очага

осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и

поверхностной фасции шеи по срединной линии в направлении от подбородка к

подъязычной кости или полуовальным разрезом, где у взрослого формируется

естественная складка. Потом тупо зажимом типа "москит" проникают в очаг и

дренируют его.

145

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Подъязычная область расположена между внутренней поверхностью нижней

челюсти и корнем языка. Она, в свою очередь, делится на три важных для клини-

циста отдела: 1) передний; 2) боковой средний; 3) боковой задний.

Границами переднего отдела является внутренняя поверхность фронтального

отдела нижней челюсти и линия, проведенная через подъязычное мясцо. Продолже-

нием с обеих сторон от переднего отдела являются средние боковые, так называе-

мые подъязычные, валики (анатомическое отображение подъязычных слюнных же-

лез). Позади от подъязычных валиков расположены челюстно-язычные желобки

(между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти, в проекции больших

коренных зубов). Они образовывают боковые задние отделы подъязычной области.

Различают абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка.

Абсцессы подъязычного валика чаще развиваются как следствие травматических

повреждений и последующих нагноений гематом. Причиной их может быть так-

же острый или хронический остеомиелит в стадии обострения ментального отде-

ла нижней челюсти. Причиной возникновения абсцессов челюстно-язычного же-

лобка обычно является периодонтит временных моляров и 36, 37, 46, 47 зубов.

Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси-

ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области

на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные

при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо-

лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на

ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти.

Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про-

екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика

ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку,

поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и

язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель-

ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую

боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия

(слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб-

ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени

выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово-

дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще-

ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка-

ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль-

пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или

разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро-

вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим-

фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под

местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно

лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про-

водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней

челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас-

положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит"

проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж-

ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры-

тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа-

ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может

перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и

наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует

проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу-

тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

Абсцессы подглазничной области и клыковой яики

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах:

сверху — подглазничный край, снизу — проекция на кожу переходной складки

верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — кры-

ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13,

12, 22, 23, 24 зубы.

Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич-

ной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация

тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе-

рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть

симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во

рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-

перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез-

ненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак-

тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо-

ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к

нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.

146 147

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Абсцесс клыковой ямки

Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней

стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по-

стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов.

Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и

носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый

гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального

отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на

нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа

несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности

бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль.

Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена,

слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и

отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом-

бированный, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей,

проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей.

Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг

воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы:

сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти,

впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади —

передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются

распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной

и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или

абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне

воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного

в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").

Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль,

усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо-

лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная,

кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В

центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено

за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок

ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная,

отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб

изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена.

Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль-

пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при

открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век,

верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются

адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об-

ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас-

ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо-

лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и

нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-

жевательную, височную области и на верхнюю губу.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо

от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических

соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта

в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая

расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с

каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Флегмона дна полости рта

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо-

женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон

от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и

подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка

двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и

клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой

области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе-

регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей.

Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой

дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны

дна полости рта (рис. 49).

С точки зрения начала воспали-

тельного процесса в участке дна по-

лости рта важным является деление ее

на два "этажа":

— 1-й "этаж" — это ткани, распо-

ложенные между слизистой оболочкой

и диафрагмой рта;

— 2-й "этаж" — ткани, располо-

женные между диафрагмой и кожей

подподбородочной области.

Клинико-топографическими гра-

ницами дна полости рта являются:

Рис. 49. Топографическая анатомия тканей и

органов дна полости рта

Л /IQ

Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области