Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

разрез слизистой оболочки несколько медиальнее крылочелюстной складки и па-

раллельно ей в нижнем полюсе очага воспаления. Потом тупо проникают в глубь

инфильтрата к гнойнику. При внеротовом доступе рассекают кожу, подкожную

мышцу и поверхностную фасцию шеи, отступив 1,5-2 см от края нижней челюсти и

параллельно ему, оттесняя книзу задний полюс подчелюстной слюнной железы.

Тупо зажимом типа "москит" проникают в окологлоточное пространство, а также

проводят ревизию крылочелюстного пространства.

Общие положения комплексного лечения абсцессов и

флегмон челюстно-лицевой области

Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и меди-

каментозное.

Хирургическое лечение предусматривает:

1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео-

донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление "причинного" зуба, лечение

тонзиллитов, стоматитов и т.п.).

1. Вскрытие очага воспаления.

Отсутствие гноя может свидетельствовать о "нераскрытии" очага воспаления. В

редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще

не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лечение.

Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов

и флегмон в околоушно-жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва

недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть

расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной

жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких

функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно

получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица (рис. 51).

3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет

смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно по

лучить на 2-3-й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребыва

ния ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.

4. Дренирование. Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он

введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою

функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В

том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или

другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые

или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуществлять диализ раны

лекарственными средствами. Активный диализ раны и сорбенты применяют при

осложнении течения раневого процесса.

5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны.

Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага вос-

паления.

6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с

гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае

повязки надо менять каждые 4-6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает

и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное

Рис. 51. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстно-

лицевой области: А — подподбородочной и подчелюстной; Б —дна полости рта; В — височной,

подвисочной, позадичелюстной областей, верхней губы, крылочелюстного пространства; Г —

височной, жевательной, околоушной областей

время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь

Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки

затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 %

раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболивающих,

антигистаминных, кортикостероидов).

7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз ра-

невого процесса:

I фаза — преобладание процессов альтерации и экссудации;

II фаза — преобладание процессов пролиферации.

Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии,

продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не

имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую

осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глуби-

ны раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин-

фекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и

эвакуации раневого содержимого. Известны пять групп препаратов:

1) мази на полиэтиленгликолевой основе;

2) сорбенты;

3) ферменты;

4) растворы антисептиков;

5) аэрозоли.

Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикроб-

ной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа

препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида

ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йо-

дофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол,

нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин.

При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей

применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф-лотримол-п).

Мази на жировой основе (ланолин-вазелиновой) в комбинации с аНТибиОТИ-

\ Кй

1^0.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

ками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта

основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного

высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник-

новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению

воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе

раневого процесса.

8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением.

Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулированием,

неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период

завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процесса

пролиферации (в среднем на 7-8-е сутки).

9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном

процесе имеет свои особенности, а именно:

—в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем,

что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние

сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную;

—следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф-

фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.

10.Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе-

диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп-

рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение

ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.

11.Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те-

рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно-

стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и

симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение).

Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток-

сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения.

При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле-

карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи-

тализации в челюстно-лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери-

ческой вены.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Фурункулы у детей чаще встречаются в 8-12-летнем возрасте, когда начинается

половое созревание и на лице появляются угревая сыпь и комедоны, которые могут

нагнаиваться. По данным нашей клиники, ежегодно на лечении в стационаре по

поводу фурункулов находится 5 % пациентов от общего количества больных и до 10

% — от количества детей с воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой

области. Около 30 % фурункулов локализуются на лице. Они наблюдаются у детей в

5-6 раз чаще, чем карбункулы.

Фурункул (от лат./игипсиЫ — чирей) — острое воспаление волосяного фолли-

кула и близлежащей подкожной жировой клетчатки. Возбудителем заболевания

является преимущественно стафилококк. Возникновению фурункула способствуют

травмы кожи, ее загрязнение, повышенная деятельность потовых и сальных желез,

перегревание организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, са-

харный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка в вопросах гигиенического

ухода за кожей и возможных нежелательных последствиях самолечения и т.п.

фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носогубной складке,

щеках. Именно такая локализация наиболее опасна, поскольку распространению

инфекции способствует густая сеть лимфатических и венозных сосудов на лице,

соединяющихся с пещеристой пазухой мозга, а также наличие мимических мышц,

что не позволяет обеспечить покой пораженному участку лица. Некоторые хирурги

такие фурункулы называют злокачественными.

Жалобы — на пульсирующую боль в

определенном участке лица, возникшую

после неудачной попытки выдавливания

"прыща", снижение аппетита, головную

боль, повышение температуры тела.

Клиника. Выделяют инфильтра-тивную

и абсцедирующую формы фурункула. При

инфильтративной форме симптомы

интоксикации невыраженные. Местно

наблюдается ограниченный болезненной

плотный инфильтрат, кожа над ним

гиперемирована, с циано-тичным оттенком,

в складку не берется (рис. 52) . Если на этой

стадии воспаления не принять меры по его

ликвидации, то на протяжении 2-3 суток в

центре инфильтрата формируется

стержень. Последний представляет собой

гнойно-некротически расплавленные ткани,

окружающие волосяной фолликул и через

тонкую кожу в этом участке просвечива-

ющиеся желтовато-беловатым цветом.

После самостоятельного вскрытия фу-

рункула выделяется небольшое количество

гноя с примесью крови и стержень. Далее на

этом месте возникает кратеро-образное

углубление, заполняющееся

грануляционной тканью, инфильтрация

тканей постепенно уменьшается.

При переходе инфильтративной

формы в абсцедирующую инфильтрат

увеличивается в размерах, становится

Рис. 52. Инфильтративная форма фурун

кула верхней губы

Рис. 53. Абсцедирующая форма фурункула

верхней губы слева

Рис. 54. Абсцедирующая форма фурунку

ла верхней губы слева. В центре инфильт

рата — некротический стержень

значительно болезненным (рис. 53). Ближе

к центру определяется размягчение его, а в

самом центре, где располо-

;лЗ

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

стержень, — явления гнойного

[давления тканей (рис. 54). Здесь и

шкает абсцесс. Абсцедирующая ма

фурункула может сопровождать-

1лебитом вен, проявляющимся плотва

болезненными тяжами по ходу их.

[ флебите поверхностных вен наблю-

•ся гиперемия кожи. В это время по-

тется температура тела, появляется

енсивная головная боль, бледность

ных покровов; симптомы интокси-ии

нарастают. При снижении защит -; сил

организма ребенка возможно азование

нескольких фурункулов на е и разных

участках тела. Это приво-к развитию

фурункулеза (рис. 55). Карбункул

(carbunculus) — это од-ременное

поражение нескольких во-яных

фолликулов, возникающее как

ожнение фурункула или самостоя-ьно.

При карбункуле лица значитель-

выражены явления интоксикации,

фильтрат становится разлитым, кожа ,

ним сине-багрового цвета, в нем

эмируются несколько стержней, ко-ые

с течением времени сливаются. В [тре

инфильтрата возникает размяг-:ие, а

позднее (из-за тромбоза сосудов гом

участке) — большая зона некроза ней.

Далее происходит отторжение

сротизированных тканей. Гнойный

судат выходит через множество отве-

ий в коже, напоминающих пчелиные соты (рис. 56). Регионарные лимфатичес-;

узлы увеличены. Общее состояние ребенка нарушено — все признаки инток-

сации выражены. В крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом девой

и глазных вен. При неблагоприятном течении заболевания инфекция по юшо

развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть олость

черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз каверноз-х синусов,

менингит, сепсис.

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов осуществ-гтся с

неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим призна-л при

их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на пове-гости

инфильтрата

Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечение фурун-лов и

карбункулов лица проводится (обязательно!) в условиях стационара,

поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных ме-

роприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболеваний

челюстно-лицевой области у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфильтративной" стадии.

Почему "якобы"? Да потому что инфнльтративная стадия (в 90 % случаев) уже

прошла, а пациент только обратился к врачу. Здесь важно отдифференцировать

инфильтративную стадию от абсцедирующей. В инфильтративной стадии

фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипо-

термия, УФО участка поражения. Для обеспечения покоя тканям лица назначают

механически щадящую диету.

При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие

абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление вскрытия тканей

выбирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а при наличии

карбункула делают несколько разрезов инфильтрата. После этого рану дренируют до

тех пор, пока не отделится стержень и она полностью не освободится от

некротизированных тканей. Удалять неотделившийся от тканей стержень не нужно,

поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежащие ткани. Для

промывания раны используют антисептики, для более быстрого отторжения

некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е сутки после

вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры — УВЧ, СВЧ,

УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 суток. На ночь на

рану и окружающие ткани накладывают компресс с 10 % раствором ДМСО, а далее

— повязки с "Ируксолом", "Офлотримолом", "Левамиколем". При возникновении

флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО добавляют гепарин. На 5-6-е сутки

после отторжения некротизированных тканей рана начинает гранулировать.

При осложнении фурункулов и карбункулов проводят дополнительное вскрытие

очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных

"карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает анти-

бактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имму-

нокоррекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по

схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пивные

дрожжи). В последнее время используют некоторые гомеопатические препараты,

например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в

анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурун-

кулов, необходимо обследовать кровь — посеять ее на стерильность, что поможет

(при выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

При ухудшении общего состояния ребенка или при выраженных симптомах

интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия —

внутривенно вводят неокомпенсан, неогемодез; применяют антибактериальные и

обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую

стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, анти-

стафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения

фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и

Рис. 55. Внешний вид пациента с фурунку-

лезом лица

Рис. 56. Карбункул нижней губы (2-е сутки

после вскрытия)

163

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

жен стержень, — явления гнойного

расплавления тканей (рис. 54). Здесь и

возникает абсцесс. Абсцедирующая

форма фурункула может сопровождаться

флебитом вен, проявляющимся плотными

болезненными тяжами по ходу их. При

флебите поверхностных вен наблюдается

гиперемия кожи. В это время повышается

температура тела, появляется интенсивная

головная боль, бледность кожных

покровов; симптомы интоксикации

нарастают. При снижении защитных сил

организма ребенка возможно образование

нескольких фурункулов на лице и разных

участках тела. Это приводит к развитию

фурункулеза (рис. 55).

Карбункул (carbunculus) — это од-

новременное поражение нескольких во-

лосяных фолликулов, возникающее как

осложнение фурункула или самостоятельно.

При карбункуле лица значительно выражены

явления интоксикации. Инфильтрат

становится разлитым, кожа над ним сине-

багрового цвета, в нем формируются

несколько стержней, которые с течением

времени сливаются. В центре инфильтрата

возникает размягчение, а позднее (из-за

тромбоза сосудов в этом участке) — большая

зона некроза тканей. Далее происходит

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов осуществляется с

неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим признаком при их

дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на поверхности

инфильтрата.

Лечение. Для предотвращения нежелательных осложнений лечение фурункулов и

карбункулов лица проводится (обязательно!) в условиях стационара,

Рис. 55. Внешний вид пациента с фурунку-

лезом лица

Рис. 56. Карбункул нижней губы (2-е сутки

после вскрытия)