Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных ме-

роприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболеваний

челюстно-лицевой области у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфпльтративной" стадии.

Почему "якобы"? Да потому что инфпльтративная стадия (в 90 % случаев) уже

прошла, а пациент только обратился к врачу. Здесь важно отдифференцировать

инфильтративную стадию от абсцедирующей. В инфильтративной стадии

фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипо-

термия, УФО участка поражения. Для обеспечения покоя тканям лица назначают

механически щадящую диету.

При абсцедирующей форме фурункула и при наличии карбункула вскрытие

абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление вскрытия тканей

выбирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а при на-

личии карбункула делают несколько разрезов инфильтрата. После этого рану

дренируют до тех пор, пока не отделится стержень и она полностью не освободится

от некротизированных тканей. Удалять неотделившийся от тканей стержень не

нужно, поскольку это может вызвать распространение инфекции в близлежащие

ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более быстрого

отторжения некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е

сутки после вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры —

УВЧ, СВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 суток.

На ночь на рану и окружающие ткани накладывают компресс с 10 % раствором

ДМСО, а далее — повязки с "Ируксолом", "Офлотримолом", "Левамиколем". При

возникновении флебита угловой вены глаза к компрессу с ДМСО добавляют

гепарин. На 5-6-е сутки после отторжения некротизированных тканей рана начинает

гранулировать.

При осложнении фурункулов и карбункулов проводят дополнительное вскрытие

очагов воспаления и дренирование для предотвращения образования гнойных

"карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает анти-

бактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имму-

нокоррекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию по

схеме: 3-5-7-9-10-10-9-7-5-3 мл внутримышечно, назначают гефефитин (пивные

дрожжи). В последнее время используют некоторые гомеопатические препараты,

например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в

анамнезе дети или родители указывают на неоднократное возникновение фурун-

кулов, необходимо обследовать кровь — посеять ее на стерильность, что поможет

(при выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

При ухудшении общего состояния ребенка или при выраженных симптомах

интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикационная терапия —

внутривенно вводят неокомпенсан, неогемодез; применяют антибактериальные и

обезболивающие препараты. В некоторых случаях используют специфическую

стимулирующую терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, анти-

стафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения

фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и

162 163

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

педиатром для выявления сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и т.п.).

Местной профилактикой фурункулов лица является соблюдение правил гигиены

кожи в пред- и пубертатном периодах.

ЛИМФАДЕНИТЫ

Лимфаденит (lymphoadenitis) — это воспаление лимфатического узла, которое

часто сопровождается лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов).

Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94 % случаев принадлежит стафи-

лококку. Свойства последнего постоянно изменяются: снижается чувствительность

к антибиотикам, появляются новые не чувствительные к антибиотикам штаммы,

которые чаще используют для лечения воспалительных процессов. Менее частыми

возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы,

аэробы. По данным нашей клиники, частота лимфаденитов в челю-стно-лицевом

стационаре составляет до 21,3 % от общего количества больных в отделении, а на

амбулаторном приеме у детского стоматолога — от 5 до 7 %.

Чаще всего болеют неодонтогенным лимфаденитом дети до 5 лет, а одонтоген-

ным — после 6-7 лет. Первоначально такие пациенты могут обращаться к педиатру,

отоларингологу и хирургу. Настораживает тот факт, что количество ошибочных

диагнозов относительно лимфаденита составляет до 40 %!

Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме:

1) барьерно-фильтрационную — биофильтры; при воспалении лимфоузлы

увеличиваются в 2-3 раза;

2) иммунопоэтическую — распознают и уничтожают все "чужое", что попадает

в организм не через систему пищеварения;

3) резервуарную — депонируют лимфу и перераспределяют ее;

4) лимфатические узлы — это "ловушка" — с одной стороны (обезвреживают

опухолевые клетки) или "оазис" — с другой — для размножения и распространения

опухолевых клеток.

Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса)

и периферических (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка,

скопление лимфоидной ткани в глотке, брыжейка и т.п.). Среди регионарных

лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа

(затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые

(щечные, поднижнечелюстные, позади- и начелюстные, подподбородочные),

шейные (поверхностные и глубокие) (рис. 57, 58).

У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены. Если они увеличива-

ются по рассыпному типу, это свидетельствует о неспецифическом или специфи-

ческом воспалении (результат инвазии микроорганизмов). В зависимости от степени

инвазии и вида микроорганизмов и определяется та или иная реакция разных групп

лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут

увеличиваться и при злокачественных опухолевых процессах или заболеваниях

крови.

Важным для определения симптомов местных воспалительных процессов яв-

ляется знание путей оттока лимфы от тканей в лимфатические узлы определенной

локализации. Так, например, подчелюстные лимфатические узлы могут "от-

реагировать" на травматические, воспалительные и прочие процессы в области

Рис. 57. Лимфатические узлы щечной,

позадичелюстной, околоушной области, на-

челюстные

Рис. 58. Лимфатические узлы позадиуш-ные,

подчелюстные, подподбородочные и

поверхностные шейные

верхней и нижней губ, носовой полости,

языка, десен, подъязычных и подче-

люстных слюнных желез, подбородка;

щечные — на такие же процессы в об-

ласти век, носа, щек, слизистой обо-

лочки альвеолярного отростка верхней

челюсти.

Рост и развитие тканевых структур

лимфатических узлов происходит до 8-

12 лет. На первой стадии их развития —

эмбриональной — накапливаются

клеточные элементы — эндотели-

альные, ретикулярные и лимфоцитар-

ные; вторая стадия (от рождения до 3-4

лет) — развитие лимфоидной ткани,

характеризующееся преобладанием

элементов лимфоцитарного ряда; третья

(от 4 до 8 лет) стадия — интенсивное

развитие ретикулоэндоте-лиальных

структур — образование пазух;

четвертая (от 8 до 12 лет) — фор-

мирование капсулы и трабекул,завер-

шение структурного формирования уз-

лов.

У человека выделяют свыше 50

групп лимфатических узлов.

Проанализировав имеющиеся клас-

сификации, мы считаем наиболее кли-

нически обоснованной и удобной для

врачей такую, которая делит лимфаде-

ниты по трем принципам:

1. По топографо-анатомическому:

а) по глубине расположения —

поверхностные и глубокие;

б) по локализации — подчелюст

ные, начелюстные, подподбородочные,

позадичелюстные, щечные, околоуш

ные и т.п.

2. По пути проникновения:

а) одонтогенные;

б) неодонтогенные — как след

ствие респираторных и вирусных ин

фекционных процессов, сепсиса, спе

цифической инфекции (туберкулез,

сифилис, актиномикоз, СПИД), метас-

тазирования.

1fi/i

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

3. По остроте воспаления:

а) острые — серозные, гнойные (что касается гангрены лимфатических узлов

челюстно-лицевой области у детей, на которую указывают некоторые клиницис

ты смежных специальностей, то мы не считаем целесообразным выделять эту

форму);

б) хронические — гиперпластические, гнойные и обострившиеся хронические.

В том случае, когда на фоне ослабленного макроорганизма, высокой вирулен-

тности инфекции, снижения показателей неспецифического и специфического

иммунитета процесс распространяется за границы капсулы лимфатического узла,

возникают перилимфаденит, аденоабсцесс или аденофлегмона.

Одонтогенные лимфадениты

По данным нашей клиники, одонтогенные лимфадениты (lymphadenitis odon-to-

genica) составляют от 12 до 26 % от общего количества воспалительных забо-

леваний. Речь идет о больных, которые лечатся в стационарных условиях. В ам-

булатории, на приеме у детского стоматолога, пациенты с одонтогенным лимф-

аденитом среди всех других встречаются приблизительно в 70 % случаев.

Чаще одонтогенные лимфадениты наблюдаются в период сменного прикуса, так

как "пик" кариозной болезни приходится на возраст 6-12 лет. В 65 % случаев

причиной одонтогенных лимфаденитов являются временные вторые моляры, а в 21

% — постоянные первые моляры.

Острый серозный одонтогенный лимфаденит

Жалобы детей при остром одонтогенном лимфадените (limphoadenitis odon-

togenica serosa acutae) — на появление в определенной анатомической области

(чаще подчелюстной) подвижного "шарика", болезненного при пальпации.

У некоторых молодых врачей возникает мысль, что единственной областью, где

развивается лимфаденит, является подчелюстная, но это не так. Очень часто у детей

наблюдается поражение лимфатических узлов позадиушной, околоушной, щечной,

подподбородочной областей.

Перед увеличением лимфатического узла ребенок отмечает, что его беспокоила

зубная боль или зуб недавно лечили.

Клиника. Изменение общего состояния ребенка минимальное: повышение

температуры тела незначительное, интоксикация невыраженная. При клиническом

обследовании определяется образование округлой формы, болезненное при

пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая является показателем

выхода процесса за границы капсулы. Кожа над образованием практически не из-

менена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличения лим-

фатического узла обычно не наблюдается. При осмотре полости рта и зубов на

верхней и нижней челюстях с этой же стороны выявляется временный или пос-

тоянный зуб, измененный в цвете, с кариозной полостью, перкуссия его болезненна.

Дальнейшее обследование "причинного" зуба позволяет поставить диагноз

обострения хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острого

или обострившегося хронического периодонтита. Чаще слизистая оболочка в

области этого зуба гиперемирована, определяется симптом вазопареза. По данным

УЗИ при серозном воспалении лимфатического узла регистрируется

изображение двух типов: на первом узлы гипоэхогеннои структуры с четкими

ровными контурами, разных размеров (гистограмма свидетельствует о наличии

плотной структуры — от 5 до 20-25 условных единиц), на втором — лимфатические

узлы изоэхогенной структуры с четкими ровными контурами и зонами нез-

начительной гиперэхогенности в центре (рис. 59, 60). При проведении УЗИ можно

определить плотность любой ткани путем построения гистограммы — графического

отображения структуры исследуемого участка. При наличии ткани достаточной

плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси абсцисс, и чем

плотнее ткань, тем шире основание треугольника. При отсутствии структуры ткани в

участке исследования, что свидетельствует о наличии жидкости, гистограмма

линейного типа расположена параллельно оси ординат. Структура здорового

(непораженного) лимфатического узла обозначается как "изоэхо-генная" с участками

"гиперэхогенности" в центре, где ткань узла плотнее. Гнойное расплавление ткани

лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозначается термином

"анэхогенная" структура.

Серозная форма воспаления лимфатического узла у детей редко диагностируется

врачами, поскольку она быстро переходит в гнойное, в особенности у детей 5-6 лет.

Рис. 59. УЗИ-грамма больного

острым серозным одонтогенным

лимфаденитом правой подчелюст-

ной области. Определяется конгло-

мерат лимфатических узлов раз-

ных размеров изоэхогенной струк-

туры с участками незначительной

гиперэхогенности в центре

Рис. 60. УЗИ-грамма с гистограм-

мой, свидетельствующей о том,

что тканевая структура лимфати-

ческого узла сохранена, то есть

жидкость (гной) в нем отсутствует

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит (limphoadenitis odontogenicapuru-

lata acutae) является следствием невылеченного или нелеченого острого серозного

лимфаденита. Если ребенок на протяжении 5-7 сут не обращался к врачу-сто-

матологу, серозное воспаление обычно переходит в гнойное, чему также способ-

ствует немотивированное назначение физметодов и компрессов.

Жалобы матери или ребенка — на увеличенный лимфатический узел, в котором

появляется акцентированная пульсирующая боль, значительное повышение

температуры тела, потерю аппетита, изменение поведения ребенка, который ста-

новится капризным, беспокойным.

Клиника. Лицо асимметричное за счет инфильтрата в определенной области.

Кожа здесь отечная, гиперемированная, в складку не берется (рис. 61). При паль-

пации определяется болезненный увеличенный лимфатический узел. Если при

остром серозном лимфадените лимфатический узел имеет четкие границы, то при

остром гнойном они нечеткие, что обусловлено переходом воспалительного про-

цесса из паренхимы лимфатического узла за его границы. Симптом флюктуации,

который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже при по-

верхностной локализации, поскольку оболочка лимфатического узла плотная,

напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинный" зуб,

обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его

болезненная. Общие признаки интоксикации более выражены, чем при серозном.

Различия между гнойным одонтогенным или неодонтогенным лимфаденитом

(или аденоабсцессом), которое можно было бы определить по соответствующим

клиническим признакам, нет, кроме связи с "причинным" зубом. При одонтоген-ном

лимфадените чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, обычно

спаянные с надкостницей челюсти.

В анализе крови больного ребенка наблюдается типичная картина сдвига лей-

коцитарной формулы влево. Следует отметить, что общий анализ крови является

информативным тестом при дифференциальной диагностике гнойного и серозного

лимфаденитов. Среди известных индексов соотношения лейкоцитов перифе-

рической крови наиболее информативным является индекс соотношения

нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и

индекс соотношения нейтрофилов и мо-

ноцитов (ИСНМ). Мы обнаружили, что

показатели ИСНМ у детей от 6 до 12 лет в

1,5-2 раза выше при серозных формах, а

показатели ИСНЛ в этой же группе,

наоборот, в 2 раза ниже.

Этот способ дифференциальной ди

агностики простой, доступный для

практического врача, не требует допол

нительных затрат (клинический анализ

крови делают в каждом лечебном уч- Рис. 61. Острый гнойный одонтогенный

реждении). лимфаденит правой подчелюстной области

Рис. 62. УЗИ-грамма больного

острым гнойным лимфаденитом

подчелюстной области, на кото-

рой структура лимфатического

узла отсутствует (анэхогенная),

о чем свидетельствует

гистограмма линейной формы

По данным УЗИ при гнойном воспалении структура узлов была равномерно

гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствовало о

наличии жидкости (гноя) в них (рис. 62).

Хронический одонтогенный лимфаденит

В соответствии с классификацией хронический одонтогенный лимфаденит

(lymphoadenitis odontogenica chronica) может быть гиперпластическим, гнойным и

обострившимся хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный

лимфаденит у детей почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одон-

тогенным гнойным лимфаденитом, признаками которого являются флюктуация и

наличие гноя при пункции лимфатического узла.

Жалобы ребенка или его родителей — на наличие длительно существующего

"шарика", чаще в подподбородочной или подчелюстной области, не вызывающего

никаких неудобств. Из анамнеза можно выяснить, что несколько недель или месяцев

назад этот "шарик" появился впервые и появление его совпало с возникновением

боли в зубе на стороне поражения. Зуб не лечили или не закончили его лечение. В

дальнейшем боль в зубе исчезла, а безболезненный или слабоболезненный,

незначительно увеличенный лимфатический узел остался.

Родители ребенка указывают на несколько обострений заболевания, проявля-

ющихся незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его

болезненности на фоне обострения процесса в зубе.

Клиника. Осмотр позволяет обнаружить незначительную асимметрию лица за

счет новообразования в участке поражения с неизмененной кожей над ним.

Пальпаторно определяется плотное, нерезко болезненное, ограниченно подвижное,

не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре его можно

обнаружить флюктуацию. Открывание рта свободное. Определяется "причинный"

зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированной).

Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.

По данным УЗИ при хроническом гнойном лимфадените регистрируется

изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоэхогенной структуры

с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от

0 до 10 условных единиц). При гиперпластическом лимфадените опре-