Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

газдел л

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

поражения увеличен обычно с обеих

сторон (рис. 35). "Причинный" зуб или

удален ранее, или находится в лунке.

Коронка его разрушена, реакция на пер-

куссию может быть положительной.

Расположенные рядом зубы подвижные (I

—II ст.), нелеченые или недолеченные.

Шейки и верхняя треть корней оголенные,

некоторые зубы могут изменять свое

положение (рис. 36). Слизистая оболочка

в этом участке отечная, синюшная. На

альвеолярном отростке появляются свищи

с гнойным отделяемым и „выбухающими"

грануляциями, которые могут

локализоваться с обеих его сторон, на

твердом нёбе (рис. 37), снаружи на рубцах

после вскрытия флегмон и абсцессов.

Грануляционная ткань, как и сам свищ, —

это реакция на инородное тело, которым

является сформированный секвестр.

Обычно вокруг последнего

секвестральная коробка не образуется.

При задержке гнойного отделяемого, что

нередко наблюдается в хронической

стадии остеомиелита, возникает

обострение воспалительного процесса.

Тогда развиваются абсцессы и флегмоны

в околочелюстных тканях, что

сопровождается ухудшением общего

состояния больного, усилением боли,

повышением температуры тела.

Наличие дополнительных клиничес-

ких признаков будет зависеть от лока-

лизации процесса — на нижней или на

верхней челюсти. Так, при поражении

угла и ветви нижней челюсти может

определяться тризм, тела — симптом

Венсана.

Первые рентгенологические признаки

деструкции костной ткани появляются на

10-14-е сутки заболевания. Формирование

секвестров на верхней челюсти

происходит на 2-3-и сутки, нижней —

позже, на 3-4-й неделе. У маленьких

детей (4-6 лет) чаще формиру-

Рис. 35. Больной с хроническим одонтоген-

ным остеомиелитом левой половины нижней

челюсти (вместо "причинного" удалены

несколько рядом расположенных зубов)

Рис. 36. Ребенок с хроническим одонто-

генным остеомиелитом (деструктивная

форма) левой половины нижней челюсти

Рис. 37. Полость рта ребенка с хроническим

одонтогенным остеомиелитом (дест-

руктивная форма) левой верхней челюсти и

дефектом тканей отдела твердого нёба

ются секвестры средних и больших раз-

меров (рис. 38, 39), у детей старшего

возраста — мелкие, способные рассасы-

ваться и выделяться через свищи. Очаг

деструкции не имеет четких границ.

Окончательные границы деструкции ус-

танавливаются к концу 6-7-й недели от

первых проявлений заболевания.

Продуктивная форма (гиперпласти-

ческая) остеомиелита возникает в период

интенсивного роста лицевого скелета (9-

12 лет), чаще локализуется на нижней

челюсти.

Жалобы детей (или их родителей) —

на наличие деформации лица в участке

воспаления. В анамнезе — острый

одонтогенный остеомиелит, периоди-

ческое увеличение деформации и ее бо-

лезненность.

Клиника. Общее состояние ребенка

практически не изменено. Симптомы

интоксикации незначительные, они ста-

новятся выраженее в период обострения

процесса.

Местно — деформация лица за счет

увеличенной в объеме кости в участке

воспалительного очага (рис. 40). Мягкие

ткани вокруг нее не изменены. Регио-

нарные лимфоузлы увеличены, мало-

подвижные, при длительном заболевании

могут сливаться между собой с обра-

зованием конгломератов. Рот открывается

свободно. Альвеолярный отросток в

остеомиелическом очаге деформирован,

плотный, слабоболезненный при паль-

пации. Слизистая оболочка здесь нес-

колько синюшного цвета, отечная. Может

быть "причинный" разрушенный зуб,

перкуссия которого незначительно

болезненна. Рядом расположенные зубы

неподвижные, могут быть ранее леченные. Свищей нет. Лабораторные показатели

Рис. 38. Ортопантомограмма ребенка с

хроническим одонтогенным остеомиелитом

нижней челюсти (деструктивная форма)

Рис. 39. Удаленные секвестры нижней че-

люсти того же пациента

Рис. 40. Ребенок с хроническим одонтогенным

гиперпластическим остеомиелитом левой

половины нижней челюсти

свидетельствуют о вялом хроническом

процессе. Кроме того, наблюдается

снижение количества Т-лимфоцитов и их

бласттрансформирующей способности,

что является тестом при

дифференциальной диагностике с

фиброзной дисплазией.

Рентгенологически определяется увеличение объема кости за счет эндосталь-ного

и периостального построения костной ткани. Наблюдаются отдельные

130

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

участки уплотнения кости — зоны осте-

осклероза, а также периостальная реак-

ция, проявляющаяся на рентгенограмме

тенью оссифицированной ткани, обра-

зованной периостом.

Деструктивно-продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита

— наиболее частое следствие острого воспаления кости у детей 7-12 лет. В

зависимости от того, какие процессы преобладают в кости — гибели или построения

ее, клинические проявления по-

Рис

■ Рентгенограмма ребенка с хрони-добны

деструктивной или продуктив-

чесшм

°Д°нтогенным остеомиелитом ле-

вой половины нижней челюсти (деструктив-

ной форме. Может формироваться но-продуктивная форма) большое

количество мелких секвестров,

способных самостоятельно рассасываться или выделяться через свищи. На рент-

генограмме можно увидеть лизис кости в виде отдельных мелких очагов разрежения,

процессы эндостальной перестройки —очаги разрежения чередуются с участками

остеосклероза, что приводит к возникновению грубопятнистого рисунка кости.

Наблюдается активное периостальное наслоение кости (рис. 41).

Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита следует проводить

с хроническим периоститом, подкожной мигрирующей гранулёмой лица,

туберкулезом, актиномикозом, саркомой Юинга, фиброзной дисплазией,

остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой.

Лечение. Объем помощи при хроническом остеомиелите зависит от характера и

распространенности воспалительного процесса в кости, общего состояния ребенка.

Антибактериальные препараты при хроническом одонтогенном остеомиелите в

стадии ремиссии назначать нецелесообразно, при обострении процесса

эффективными являются остеотропные антибиотики.

Основное внимание отводится назначению лекарственных средств, повышающих

ферментами для ускорения рассасывания секвестров. Если эти действия не

эффективны, проводят вскрытие надкостницы с обеих сторон альвеолярного

отростка в участке воспаления. Раны дренируют резиновыми полосками и про-

мывают теми же лекарственными средствами, что и свищи. Для ускорения про-

цессов регенерации в кости и повышения местного иммунитета назначают под-

надкостничное введение левамизола (0,1 мг левамизола на 0,1 мл изотонического

раствора).

Секвестрэктомию у ребенка выполняют при наличии:

1. "Выбухающих" из свища грануляций.

1. На рентгенограмме — больших секвестров, которые полностью отделились от

материнской кости.

2. Погибших зачатков зубов.

Следует отметить, что при проведении секвестрэктомии у детей ткани секве-

стральной капсулы не разрушают и не выскабливают. В послеоперационный период

назначают противовоспалительную терапию.

При продуктивной форме одонтогенного остеомиелита лечение предусматривает

выявление и удаление "причинного" зуба, вскрытие надкостницы и дренирование

очага воспаления. После этого назначают физпроцедуры, направленные на

рассасывание инфильтратов. При образовании массивных костных наслоений

последние удаляют, а рану дренируют.

Возможными осложнениями хронического

остеомиелита у детей могут быть:

—ближайшие — образование абсцессов, флегмон, патологических переломов,

обострение хронического остеомиелита;

—отдаленные — рубцовые деформации мягких тканей; деформации челюстей за

счет дефекта костной ткани или гиперостоза; облитерация верхнечелюстной пазухи;

формирование ложного сустава на нижней челюсти; недоразвитие челюсти; адентия;

анкилоз.

Частота возникновения перечисленных осложнений тем больше, чем меньше

возраст ребенка и больше объем поражения костной ткани.

Профилактикой хронического одонтогенного остеомиелита и его осложнений

являются:

—выявление и лечение одонтогенных очагов воспаления;

—своевременно начатое и проведенное в полном объеме адекватное лечение

острого и хронического остеомиелита.

Одним из объективных методов

контроля эффективности проведенного

лечения разных форм остеомиелита

является рентгенологический. С по-

мощью последнего наблюдают за про-

цессами восстановления структуры

костной ткани (рис. 42).

Все дети, перенесшие одонтогенный

остеомиелит с деструкцией костной

ткани и гибелью зачатков зубов, должны

находиться на диспансерном учете для

своевременного оказания им орто-

донтической, ортопедической и хирур-

гической помощи, направленной на

предотвращение и устранение зубоче-

люстных деформаций, нормализацию

функции жевания.

Рис. 42. Ортопантомограмма ребенка с

хроническим одонтогенным остеомиелитом

нижней челюсти (деструктивная форма) че-

рез 9 мес после лечения. Определяется зна-

чительная деформация тела в участке уда-

ленных 46 и зачатка 47 зубов

Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ГАЙМОРИТЫ

Гайморит (haigmoritis) — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных

пазух.

Верхнечелюстная пазуха — самая большая воздухоносная пазуха, расположен-

ная в толще верхней челюсти. Внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи явля-

ется наружная стенка полости носа, которая проецируется на нижний и средний

носовые ходы. На ней есть отверстие, через которое пазуха соединяется с полостью

носа в переднем отделе среднего носового хода, что очень важно учитывать при

лечении гайморита у детей старшего возраста. Поскольку уровень жидкости

расположен ниже этого отверстия, пункцию следует делать через нижний носовой

ход. Отверстие имеет диаметр от 2 до 5 мм и переходит в косой канал длиной 2-19

мм, чем и объясняется затрудненный отток экссудата. Внутренняя стенка в

верхнезаднем отделе интимно соединена с клетками решетчатого лабиринта, в связи

с чем возможно распространение воспаления в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является нижней стенкой глазницы.

Передняя стенка — лицевая — прикрыта мягкими тканями щеки и доступна для

пальпации. Здесь расположена клыковая ямка, выше которой через подглазничное

отверстие выходит вторая ветвь тройничного нерва. Задняя стенка является

продолжением наружной, граничит с крылонёбной и подвисочной ямками и об-

разована скуловым отростком верхней челюсти и бугром ее.

Нижняя стенка пазухи — задний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти.

Именно она тесно граничит с лунками первого и второго больших коренных зубов и

обоих малых. Иногда костная ткань над верхушками корней названных зубов

отсутствует и они могут быть покрыты непосредственно слизистой оболочкой

верхнечелюстной пазухи. Поэтому воспалительные процессы верхушек корней

могут вызывать воспаление верхнечелюстной пазухи — одонтогенный гайморит.

Наружная стенка пазухи отвечает бугру верхней челюсти.

У детей младшего возраста одонтогенные гаймориты не возникают, так как

верхнечелюстная пазуха расположена значительно выше (окончательно она

"опускается" книзу к 15-16 годам), а у детей среднего и старшего возраста преоб-

ладают посттравматические или возникающие per continuitatem или при нагноении

кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. Хирургам-стоматологам чаще приходится

иметь дело с одонтогенными гайморитами, которые бывают острыми, хроническими

и обострившимися хроническими.

Острый одонтогенный гайморит

Жалобы при остром одонтогенном гайморите (haigmoritis odontogenica acuta) —

на гнойные выделения из соответствующей половины носа, одностороннюю

головную боль и продолжительное ощущение тяжести в голове, невралгию второй

ветви тройничного нерва, неприятный запах из носа, который ощущает сам ребенок

или окружающие, увеличение количества выделений из носа и усиление боли при

наклоне головы.

Клиника. Лицо ребенка асимметричное за счет отека мягких тканей на стороне

поражения. Кожа в этом участке может быть гиперемирована. Пальпаторно

определяется болезненность костных стенок верхнечелюстной пазухи. При

Рис. 43. Ребенок с одонтогенным гаймори- Рис. 44. Тот же ребенок перед энуклеаци-

том левой верхней челюсти на фоне сахар- ей левого глаза

ного диабета, осложненным некрозом мяг-

ких тканей лба, левой подглазничной облас-

ти, левого глаза

Рис. 45. Рентгенограмма околоносовых

пазух ребенка с острым одонтогенным

правосторонним гайморитом. Определяется

равномерная завуалированность правой

верхнечелюстной пазухи

обследовании полости рта "причинный" зуб (обычно 16, 26 зубы) разрушенный,

перкуссия его болезненная. Данные одонтодиагностики этого зуба свидетельствуют

о гибели пульпы. Переходная складка над "причинным" зубом сглаженная,

болезненная при пальпации, слизистая оболочка может быть гиперемирована.

Клиническое течение заболевания осложняется при наличии сопутствующего

заболевания, например, сахарного диабета (рис. 43, 44).

Для рентгенографического исследования верхнечелюстной пазухи выполняют

обзорную рентгенографию в носо-подбородочной проекции. На рентгенограмме при

остром одонтогенном гайморите наблюдается затемнение пораженной пазухи с

четкими границами или снижение прозрачности (завуалированность) ее, тогда как в

норме она имеет вид участка просветления, подобного по прозрачности глазницам

(рис. 45).

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Уровень затемнения может совпадать с уровнем экссудата (при гнойном гай-

морите). Для одонтогенного гайморита характерен свободный верхнемедиальный

угол верхнечелюстной пазухи, то есть по прозрачности он соответствует таковому с

непораженной стороны или глазницам.

Дифференциальную диагностику острого одонтогенного гайморита проводят с

острым риногенным и обострившимся хроническим, нагноившейся кистой верхней

челюсти, острым периоститом и остеомиелитом верхней челюсти.

Лечение острого одонтогенного гайморита состоит в удалении "причинного"

зуба. При удалении последнего возможно (из-за указанных раньше анатомических

особенностей) вскрытие пазухи с возникновением оро-антрального анастомоза. В

таком случае логичным является закрытие оро-антрального соустья местными

тканями путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута на ножке с нёба или

верхней части преддверия рта. Дренирование пазухи осуществляют через катетер,

введенный через нижний носовой ход, то есть выполняется гайморо-назоанастомоз.

Для улучшения оттока экссудата в соответствующий носовой ход назначают

сосудосуживающие капли.

У детей старшего возраста в некоторых случаях врачи считают рациональным не

закрывать анастомоз до ликвидации воспалительных явлений путем промывания

пазухи через лунку удаленного зуба. Сроки выздоровления при этом более

продолжительные. Медикаментозное лечение состоит в назначении антибакте-

риальных, антигистаминных, обезболивающих препаратов; в последующем

проводится ликвидация соустья.

Хронический одонтогенный гайморит

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (haigmoritis odontogenica

chronica) развивается у детей при несвоевременной помощи или неадекватном

лечении острого гайморита.

Жалобы при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи такие: од-

носторонняя хроническая заложенность носа, иногда — гнойные выделения со

специфическим запахом из одной ноздри, снижение обоняния, ощущение напря-

жения или ноющей боли на стороне поражения в участке верхней челюсти, головная

боль, быстрая утомляемость. Ребенок жалуется на то, что лунка после удаления зуба

не заживает, из нее "выбухают" грануляции, а иногда (широкое устье) при

употреблении жидкой пищи она вытекает через нос.

Клиника. Хронический одонтогенный гайморит обычно протекает без выра-

женных клинических признаков, то есть лицо ребенка при осмотре симметрично,

кожа на стороне заболевания обычного цвета. При пальпации передней стенки

верхнечелюстной пазухи возникает боль. В ротовой полости слизистая оболочка

верхнего преддверия несколько цианотична. Иногда единственным признаком

хронического воспалительного процесса верхнечелюстной пазухи является наличие

соустья между ней и ротовой полостью. В запущенных случаях хронический

гайморит сопровождается полипами (чаще на нижней стенке верхнечелюстной

пазухи).

На рентгенограмме определяется диффузное, чаще гомогенное и интенсивное

затемнение верхнечелюстной пазухи, обусловленное гипертрофией ее слизистой

оболочки.

Дифференциальная диагностика хронического одонтогенного гайморита v детей

проводится с вросшими в верхнечелюстную пазуху кистами, фиброзной

остеодистрофией, опухолями верхнечелюстной пазухи, риногенным гайморитом.

Стоматологам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику с

риногенным гайморитом, для которого характерными являются такие признаки:

—обычно двустороннее поражение верхнечелюстной пазухи;

—в анамнезе отсутствуют данные о зубе, который мог бы быть причиной вос-

паления верхнечелюстной пазухи;

—на рентгенограмме определяется "свободный" дистальный верхний угол па-

зухи;

—связи зуба с пазухой нет, то есть при рассмотрении прицельной рентгено-

граммы под лупой периодонтальная щель прослеживается на всем протяжении к

верхушке будто погруженного в верхнечелюстную пазуху корня зуба.

Лечение. Несмотря на то, что гаймориты у детей — редкость, это не освобождает

детского врача-стоматолога от знания клиники и тактики лечения этого заболевания.

Задачами комплексного лечения хронического одонтогенного гайморита яв-

ляются:

1) устранение причины, то есть удаление зуба (если он есть);

2) удаление патологически измененных тканей из пазухи путем проведения

гайморотомии;

3) если есть оро-антральное соединение — ликвидация его одновременно с

гайморотомией;

4) обеспечение постоянного хорошего оттока из верхнечелюстной пазухи в

послеоперационный период через сообщение в нижнем носовом ходу;

5) медикаментозное лечение.

Детям гайморотомию проводят в условиях стационара под общим обезболи-

ванием. В преддверии рта выкраивают слизисто-надкостничный лоскут соответ-

ственно задачам: если нужно закрыть сообщение с пазухой, то целесообразно

выбрать трапециевидный (вскрытие проводят выше шеек зубов, а не по ним) с

дополнительными горизонтальными разрезами, что позволяет перекрыть сообщение.

Доступ к верхнечелюстной пазухе делают путем удаления части передней костной

стенки ее с помощью бормашины. Далее эвакуируют содержимое и патологически

измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создают сообщение

между ней и носовой полостью в участке нижнего носового хода — на-

зогаймороанастомоз. Через него после окончания хирургического вмешательства

будет выведен кончик смоченного в вазелине йодоформного тампона, которым

рыхло заполняют верхнечелюстную пазуху для предотвращения накопления крови и

нагноения гематомы, то есть для сохранения пневматизации пазухи. Тампон из

пазухи удаляют на 2-е-З-и сутки после операции на фоне предварительного

обезболивания, после чего обязательно назначают сосудосуживающие капли в нос и

антигистаминные препараты. Ребенку необходимо объяснить важность соблюдения

гигиены ротовой полости (частые полоскания антисептиками, чистка зубов).

Осложнениями хронического одонтогенного гайморита могут быть обострение

процесса или развитие остеомиелита per continuitatem (см. рис. 43, 44).