Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевои области

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Для решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к удалению

зубов необходимо знать: сроки прорезывания, формирования корней временных и

постоянных зубов; особенности клинического течения и лечения пульпитов,

периодонтитов, периоститов и остеомиелитов, а также травматических повреждений

зубов и челюстей.

Учитывая тот факт, что зубы у детей проходят три периода развития, целесо-

образно рассмотреть показания к удалению зубов во временном, сменном и пос-

тоянном прикусах.

I. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет):

—временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют ес-

тественному вскармливанию;

—острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс,

флегмона, лимфаденит). В тех случаях, когда до смены временного зуба осталось

еще 2-3 года, надо приложить все силы для его лечения. Только при остеомиелите

"причинный" зуб однозначно должен быть удален;

—неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита;

—рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II—III

степени;

—удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при на-

личии резорбции корней;

—перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции.

И. Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до И лет):

—острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона,

лимфаденит) при условии, что корни временного зуба рассосались больше чем на-

половину; постоянный или временный зуб не подлежит консервативному лечению;

—острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей;

—острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет при

наличии зачатков постоянных зубов;

—неэффективность лечения хронического периодонтита временных и посто-

янных зубов;

—распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоянных

или временных многокорневых зубов;

—наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался;

—замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременному

прорезыванию постоянного;

—все виды травматических переломов корпя временного зуба и перелом корня

постоянного при невозможности использования его под штифтовый зуб;

—перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания;

—удаление временного зуба вследствие травмы;

—расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы.

Ш. Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет):

—зубы, являющиеся источником одонтогенного острого остеомиелита челюстей

(преимущественно моляры);

—зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонти-

том, который нельзя вылечить консервативно пли одним из хирургических методов

(гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня);

—значительное разрушение коронковой части зуба, если корень последнего

нельзя использовать для протезирования;

—осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры

зуба или корня при обострении воспаления);

—сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для проре-

зывания;

—временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по

данным рентгенологического исследования) правильно расположенных постоянных;

—интактные зубы, расположенные в линии перелома и мешающие репозиции

отломков челюсти;

—зуб с хроническим воспалительным процессом возле верхушки корня, рас-

положенный в линии перелома челюсти;

—оскольчатый или продольный перелом корня постоянного зуба;

—ортодонтические показания.

По ортодонтическим показаниям постоянные зубы у детей удаляют, например,

при скученности их во фронтальном участке верхней челюсти с недостатком места в

зубной дуге (большей частью для клыков). При этом удаляют первые премо-ляры

или третьи моляры или их зачатки. Последние удаляют и при чрезмерном развитии

ментального отдела нижней челюсти для прекращения его роста.

Удалению подлежат также комплектные зубы, которые прорезались в таком по-

ложении (нёбное, язычное, щечное), при котором невозможно переместить их на

обычное место современными ортодонтическими или хирургическими методами.

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов в большинстве своем у де-

тей нет, однако при некоторых заболеваниях и патологических состояниях это

вмешательство следует временно отложить или подготовить к нему ребенка. Не-

которые из нижеприведенных заболеваний можно обнаружить во время детального

сбора анамнеза.

Относительными противопоказаниями к удалению зубов являются:

—сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндо-

кардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной

деятельности);

—заболевания почек (острый или обострившийся хронический гломеруло-

нефрит с декомпенсированной функцией, почечная недостаточность);

—острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш и

т.п.);

—заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцнтопения и т.п.);

—заболевания ЦНС (менингит, энцефалит);

—психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения и т.п.);

—острые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости

(гингивит, стоматит);

—зубы, расположенные в злокачественной опухоли или костной гемангиоме.

—по поводу удаления зуба из злокачественной опухоли такое противопоказа-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой

области

ние ближе к абсолютному, поскольку нет смысла удалять зуб. Болит у ребенка уже

не сам зуб. Доминантным является другое заболевание — злокачественная опухоль;

—удаление зуба, расположенного в костной гемангиоме, к сожалению, может

быть моментом установления диагноза "гемангиома". Если же диагноз поставлен

раньше, то зуб удаляют в условиях стационара на фоне предшествующей подго-

товки;

—острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и т.п.);

—временные зубы у взрослых из-за отсутствия закладки постоянных;

—менструация.

Техника удаления временных и постоянных зубов у детей

При удалении временных зубов следует учитывать особенности строения че-

люсти (маленькие размеры, нежная костная ткань альвеолярного отростка и сли-

зистой оболочки, покрывающей его) и временных зубов (невыражена шейка, ши-

рокое расположение корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между

ними). Поэтому целесообразно использовать набор детских щипцов и хорошо

владеть техникой удаления.

Техника удаления временных зубов несколько отличается от таковой при уда-

лении постоянных, а именно:

1) круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки их далеко не

продвигают;

2) чтобы не травмировать близлежащие мягкие ткани, при работе элеватором

обязательно фиксируют альвеолярный отросток с обеих сторон пальцами; чрез-

мерных движений при удалении не делают (это позволяет не отломать коронку,

верхушку корня или альвеолярный отросток и не вывихнуть челюсть);

3) особенно осторожно надо удалять моляры с разрушенной коронковой

частью. Корни их широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поло

маться. Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор, кото

рый при подходе со стороны межкорневой перегородки не следует глубоко пог

ружать в ткани лунки, так как можно повредить фолликул постоянного зуба;

4) кюретаж альвеолы не проводят, чтобы не травмировать или не удалить за-

чаток постоянного зуба;

5) края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травми-

ровать альвеолярный отросток.

После удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо

тщательно осмотреть его корни. Что касается временных зубов, которые удаляют в

период резорбции корней, то в большинстве случаев во время осмотра невозможно

отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиологическая

резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены. Если врач при

удалении временных зубов оставил часть резорбированного корня, нет

необходимости заканчивать удаление его элеватором, поскольку есть риск

повреждения зачатка постоянного зуба. Последний, прорезываясь, вытолкнет ос-

таток корня.

Типичная операция удаления постоянного зуба состоит из таких последова-

тельных этапов:

—отделение круговой связки зуба;

—наложение щечек щипцов на зуб;

—продвижение (углубление) щечек щипцов к краю альвеолярного отростка;

—смыкание щечек щипцов;

—ротация (расшатывание зуба вокруг своей оси) и люксация (расшатывание в

передне-заднем и боковом направлениях);

—извлечение зуба из альвеолы (тракция).

Техника удаления постоянных зубов у детей не отличается от таковой у взрос-

лых. Пользуются набором щипцов для удаления отдельных групп зубов у взрослых,

шире применяют элеваторы — прямые и боковые.

Проводя удаление постоянных зубов у детей, необходимо учитывать совпадение

осей корня зуба, щечек щипцов и направления движения, а также типичную

анатомическую форму корня и строение альвеолярного отростка, то есть знать, ка-

кая стенка его тоньше, а какая толще. Знание последнего помогает выбрать пра-

вильное направление движений при этой операции и, таким образом, предотвратить

типичные осложнения — отлом коронки, перелом корня или его верхушки.

При удалении зубов, имеющих конусообразный корень (резцы верхней челюсти,

клыки), следует применять ротационные движения, объединяя их с маят-

никообразными, а удаляя верхние малые, а также вторые и третьи большие ко-

ренные зубы, сначала следует выполнять движение в направления щеки, дальше — в

сторону нёба. Чтобы удалить первый верхний моляр, сначала расшатывают его в

направления нёба, а потом — в щечную сторону, так как внешняя стенка утолщена

скулоальвеолярным гребнем.

При удалении резцов нижней челюсти используют маятникообразные движения

(первое — в губную сторону) и ротационные, клыков — ротационные, нижних

малых коренных зубов — маятникообразные: первое — в щечную сторону, второе

— в оральную. При удалении больших коренных зубов первое движение делают в

щечную сторону. Эти рекомендации являются ориентировочными, и движениями

при удалении зуба всегда можно обнаружить и ощутить наименьшее сопротивление

кости. Такие навыки, конечно, приходят с опытом. Но учиться надо тому, чтобы

движения были дозированными и нерезкими.

После удаления постоянного зуба по поводу гранулирующего или гранулема-

тозного периодонтита необходимо провести тщательный кюретаж лунки и при

наличии свища — его ревизию.

При удалении зубов у детей могут возникнуть такие местные осложнения:

1. Во время удаления:

—отлом коронки (если ее сразу не изъять изо рта, она может попасть при вдохе в

дыхательные пути и, как следствие, развиться механическая асфиксия);

—перелом альвеолярного отростка;

—ранение близлежащих мягких тканей;

—повреждение фолликула постоянного зуба;

—перелом зуба-антагониста;

—вывих или удаление рядом расположенного зуба;

—перелом челюсти;

—вывих челюсти (обычно передний);

—проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху;

1П7

Раздел 3 воспали 1ельные ^аиилеьанин челкллни-лицеыии ииласш

—отлом бугра верхней челюсти;

—случайная перфорация верхнечелюстной пазухи.

Внезапное соединение ротовой полости с верхнечелюстной пазухой сопро-

вождается субъективными и объективными признаками. Субъективные: изменение

тембра голоса, носовой оттенок речи. Объективные: выделения из лунки удаленного

зуба крови с пузырьками воздуха (при интактной верхнечелюстной пазухе),

большого количества гноя (при одонтогенном гайморите), при зондировании лунки

зонд проникает глубже длины лунки. При возникновении сообщения между

полостью рта и верхнечелюстной пазухой объективными являются ротовая и

носовая пробы:

а) ротовая — если зажать ноздри пальцами и попробовать надуть щеки, то воз

дух со свистом выходит сквозь лунку в рот ;

б) носовая — при попытке надуть щеки, воздух выходит через нос и щеки на

дуть не удается.

2. После удаления:

—ранние кровотечения (чаще связанные с заболеваниями крови или опухолями,

расположенными в челюсти) и поздние, причиной которых может быть чрезмерное

содержание сосудосуживающих веществ в анестезирующем растворе, что приводит

через 2-3 ч к стойкому расширению кровеносных сосудов и кровотечению; не

проведенное врачом сдавливание краев альвеолы; отсутствие сгустка крови в лунке

вследствие несоблюдения ребенком рекомендаций относительно поведения после

удаления зуба и т.п.;

—развитие воспалительных процессов (альвеолит, остеомиелит и т.п.);

—неврологические нарушения — неврит, парестезии соответствующей поло-

вины нижней губы и зубов.

Чтобы предотвратить указанные осложнения, перед удалением зуба у ребенка

необходимо тщательно собрать анамнез, подобрать метод обезболивания и анес-

тезирующий раствор, знать технику удаления разных групп зубов и уметь ее вы-

полнять, а также подготовить ребенка к операции и дать необходимые рекомен-

дации относительно его поведения после вмешательства.

ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ

Прорезывание зубов у детей, которое начинается с 4-6-месячного возраста, —

это важный и напряженный период для организма.

Хотя и существует мысль, что прорезывание зубов — процесс физиологический

и безболезненный, однако это не всегда так. Процесс этот действительно

физиологический, но не безболезненный и требует включения защитных и вспо-

могательных механизмов организма, в особенности у маленьких детей.

Зуб, прежде чем прорезаться, должен проникнуть через костную часть альве-

олярного отростка, хорошо иннервпрованную надкостницу, покрывающую пос-

ледний, и слизистую оболочку десен.

При физиологическом прорезывании временного зуба без осложнений он изве-

щает о своем появлении в основном болевой реакцией со стороны десен. Они уве-

личиваются в объеме по мере приближения зуба к альвеолярному краю и становятся

более чувствительными во время прикосновения (игрушкой, пищей). После

прорезывания зуба десна уменьшается, чувствительность ее становится обычной.

При осложненном процессе прорезывания зуб действует на эти ткани так, что

приводит к их альтерации и запуску всего механизма воспаления, а это проявляется

отеком слизистой оболочки десен, ее гиперемией, болезненностью. Эти признаки

отвечают клинике перикоронарита — воспаления тканей вокруг коронки любого

прорезывающегося зуба. При устранении воспаления тканей, окружающих зуб,

местными механизмами защиты прорезывание зуба проходит лишь с

незначительными проявлениями воспаления. При сбое этого механизма возникают

общие явления интоксикации: беспокойство, капризность, повышение температуры

тела, симптомы раздражения пищеварительного канала, рвота, отказ ребенка от

пищи. Поэтому в период прорезывания временных зубов ребенок становится более

восприимчивым к таким заболеваниям, как стоматиты, острые респираторные

заболевания и т.п.

Иногда у детей до двух лет возможно формирование кисты прорезывания над

временным зубом, который должен был прорезаться, но из-за определенных причин

ему не хватило для этого потенции. Проявляется киста прорезывания общими и

местными симптомами. Последние характеризуются отслоением тканей десен над

коронкой зуба и накоплением в этом пространстве серозного или геморрагического

экссудата. Постоянные зубы обычно прорезываются почти безболезненно и

незаметно для ребенка. Лишь в отдельных случаях могут возникнуть явления

перикоронарита вокруг прорезывающегося зуба. Чаще всего имеет тенденцию к

затрудненному прорезыванию нижний восьмой зуб, что обусловлено ана-томо-

физиологическими особенностями его расположения (прорезывается последним,

недостаточно места в альвеолярном отростке, более плотная кость челюсти) и

меньшей потенцией к прорезыванию. Вопросы прорезывания восьмого зуба (это

всегда происходит не в детском возрасте) хорошо изложены в учебниках по

хирургической стоматологии.

Лечебная тактика в период прорезывания зубов без осложнений предусматривает

объяснение врачом родителям ребенка важности гигиенических мероприятий по

уходу за полостью рта (обработка слизистой оболочки антисептиками), назначение

обезболивающих жидкостей и гелей для десен. Среди них наиболее

распространенные и эффективные — „Бебидент", „Дентол", включающие анесте-

зирующие вещества, „Дентинокс" — гель с противовоспалительным и местно-

апестезпрующим действием.

При выраженной общей реакции организма назначается симптоматическая

терапия, а именно: противорвотные, противодпарейные, обезболивающие, анти-

гистаминные препараты. При осложнении прорезывания зуба, как временного, так и

постоянного, перикоронаритом необходимо применять хирургическое лечение, суть

которого состоит в налаживании оттока экссудата путем вскрытия слизистой

оболочки и надкостницы над "причинным" зубом (при остром перико-ронарите) или

иссечения капюшона над ним под местным или общим обезболиванием (при

хроническом процессе). При образовании кисты прорезывания зуб высвобождают

выкраиванием "окна" над ним.

Несмотря на то что затрудненное прорезывание зубов у детей составляет лишь 1

% всех заболеваний челюстно-лицевой области, оно требует знания клинических

проявлений его и назначения своевременного и адекватного .лечения для

предотвращения осложнений (периостит, абсцесс и т.п.).

I ПО

галдел J

Воспалительные заиолеванин челкл-ти-лицеоии иила^т

ВОСПАЛЕНИЕ ЛУНОК УДАЛЕННЫХ ЗУБОВ

Альвеолит (alveolitis acuta et chronica) — возникающий после удаления зуба

воспалительный процесс тканей лунки зуба.

Альвеолит возникает преимущественно в период постоянного прикуса; таким

образом, это осложнение чаще наблюдается у детей старшего возраста. При уда-

лении временных зубов альвеолит из-за отсутствия анатомических условий для

задержки и развития воспалительного процесса не возникает (из-за коротких корней

зубов остается неглубокая лунка).

Возникновению альвеолита могут способствовать травматическое или неполное

удаление зуба, недостаточное отслоение круговой связки, неправильный выбор

инструмента для проведения операции. Микроорганизмы обычно активизируются в

лунке, проникая из очагов хронического инфицирования периодонта при

гранулирующем или гранулематозном процессе. Причиной альвеолита может быть

нарушение образования кровяного сгустка, связанное с чрезмерным введением

вазоконстрикторов в состав анестезирующих растворов или нарушением процесса

свертывания крови, а также несоблюдением пациентами рекомендаций после

удаления зуба.

Жалобы. Дети жалуются на постоянную ноющую боль в лунке удаленного зуба,

усиливающуюся во время еды.

Клиника. Заболевание начинается на 2-е-З-и сутки после удаления зуба. Болевые

ощущения в послеоперационной ране постепенно нарастают, у ребенка возникают

слабость, недомогание, гнилостный запах изо рта. Часто температура тела

повышается до субфебрильной. Обычно при обследовании ротовой полости

выявляется отек мягких тканей преддверия и щеки со стороны удаленного зуба.

Слизистая оболочка вокруг зубной альвеолы гиперемирована, отечная, болезненная

при пальпации. Альвеола заполнена распадающимся сгустком грязно-серого цвета с

неприятным запахом. В некоторых случаях сгусток отсутствует — так называемая

сухая лунка. Альвеолит у подростков часто сопровождается регионарным

лимфаденитом.

Лечение. В том случае, когда сгустка в .пупке нет и ее стенки условно чистые,

альвеолу промывают теплым раствором антисептиков. Промывание необходимо

делать под давлением с помощью шприца, доводя согнутую иглу до дна альвеолы.

При этом необходимо следить, чтобы в ней не осталось частей кровяного сгустка,

осколков костной ткани. Затем альвеолу заполняют йодоформной ту-рундой,

пропитанной антисептиком или настойкой прополиса, аира. Тампон меняют через 3-

4 сут, а в дальнейшем — через неделю.

При частично сохраненном сгустке теплым раствором антисептиков вымывают

его верхние распавшиеся слои, а потом рыхло заполняют альвеолу йодоформной

турундой. Если сгусток полностью распался, проводят кюретаж с последующим

заполнением лунки порошком антибиотика, гелевина, гелем солкосерил или

йодоформной турундой. Это вмешательство обязательно проводят под провод-

никовой анестезией. Обычно выздоровление при альвеолите наступает на 7-10-е сут.

Осложнением его у детей может быть острый остеомиелит.

ПЕРИОСТИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Периостит (periostitis) — это острое или хроническое воспаление надкостницы

челюстей обычно одонтогенного (реже травматического) или другого происхож-

дения.

Одонтогенный периостит — несколько неудачное выражение, так как под

одонтогенностью подразумевают лишь путь проникновения инфекции в периост и

не больше. Это касается также остеомиелитов и их осложнений, если причиной

развития процесса является зуб.

Дети с одонтогенным периоститом челюстей составляют 3,3 % всех больных,

которые обращаются в поликлинику к хирургу-стоматологу. Преимущественно это

дети 4-5 лет (7,7 % общего количества посещений в данной возрастной группе).

Чаще всего периоститы возникают в весенний и осенний периоды. Одонтогенный

периостит большей частью является следствием острого и обострившегося

хронического периодонтита. "Причинными" зубами чаще являются: 54, 55, 64, 65,

74, 75, 84, 85 и 16, 26, 36, 46. По нашим данным, в 23 % случаев периостита

"причинные" зубы раньше не лечились.

Патогенез. Воспалительный процесс в надкостнице вызывает банальная

микрофлора, чаще находящаяся в периодонте, куда проникает по каналу зуба.

Логическим продолжением этого процесса должен бы быть остеомиелит, для

развития которого во временном прикусе есть все условия: костная ткань челюстей

не полностью минерализована, каналы

остеона широкие и короткие, корневые

каналы зубов широкие. Однако эти

особенности у детей способствуют у

детей быстрому распространению

инфекции по транзитор-ным

лимфатическим и венозным сосудам из

периодонта в надкостницу. С одной

стороны, они являются благоприятными

условиями для распространения

инфекции в кость, но с другой — при

адекватной реактивности детского

организма способствуют хорошему

оттоку (рис. 24).

Удобная для практического врача

классификация периостита челюстей

приведена на схеме 5.

В зависимости от локализации —

верхняя челюсть (альвеолярный от-

росток, бугор), нижняя челюсть (угол,

ветвь, край, альвеолярный отросток) —

периостит имеет свои особенности

течения.

Рис. 24. Схема распространения воспали-

тельного процесса одонтогенным путем: 1 —

гранулирующий периодонтит зуба; 2 — острый

гнойный периостит челюсти; 3 — острый гной-

ный лимфаденит подчелюстной области; 4 —

флегмона подчелюстной области; 5 — абсцесс

челюстно-язычного желобка