Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта.

К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводятся вне

полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следует помнить,

что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не

меньше 6 см.

Центральная анестезия

верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия

Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего

раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верх-

нечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом

избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого доста-

точно:

—верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку

никаких ветвей не отдает;

—подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что

снижает ценность анестезии;

—подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осуществить

его можно разными подходами;

—заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще

и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте

выхода его из круглого отверстия.

Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположенная в

глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным отростком

клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки через

серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную форму с

широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена книзу и

переходит в крылонёбный канал.

Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анестезию

и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них.

Пути крылонёбной анестезии: подскуло-крыловидный, бугорный, глазничный,

надскуловой, нёбный.

Подскуло-крыловидный путь. Ориентиром для проведения анестезии является

трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже

скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упора в

кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину

продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного

больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвигают на расстояние,

обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в крылонёбную ямку, где

вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и

безопасных путей проведения центральной крылонёбной анестезии.

Бугорный путь. Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным

путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-

ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кзади и

вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про-

никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола не-

обходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня,

после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел щели,

что отвечает середине высоты скуловой кости.

Глазничный путь. Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний

край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее

середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее КНИ-

ЗУ, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раство-

ра. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край,

направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предше-

ствует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются

кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке

глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и

нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких ос-

ложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепа-

ровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы.

Надскуловой путь. Методика проведения анестезии аналогична таковой при

иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции расположено

посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время

прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному отростку. Этот

путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анкилозах височно-

нижнечелюстного сустава.

Нёбный путь. При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в

месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Далее,

попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболивающий

раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят

до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет

существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании

рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов проводниковой

анестезии.

Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия

При значительных, травматических и продолжительных операциях на нижней

челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюсти, из-за

отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболивания можно

использовать центральную проводниковую анестезию возле овального отверстия.

Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки

подвисочной ямки (на основании черепа).

В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального

отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный.

Подскуловой путь. Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже

скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к

внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину про-

никновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло-

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с

наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора.

Надскуловой путь отличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу де-

лают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпен-

дикулярно тканям, а немного сверху вниз.

Нижнечелюстной путь. Основанием для предложения этого пути центральной

анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и проведение

сравнительного анализа расположения его относительно других анатомических

образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в одной

фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего

края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти)

до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется

расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают названное расстояние. Укол

делают в том же месте, что и при внеротовой периферической проводниковой

мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Пройдя около 1 см, иглу

направляют не по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, а отклонившись

от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется таковому от места укола к

нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее

продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэ-

тому применяются у детей очень редко.

Глазничный путь. Ориентиром для определения глубины укола является длина

трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности

нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует

путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол

делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалывания

кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в

направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иглу

продвигают по нижней стенке глазницы.

На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что

через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раствор,

иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную

пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой

расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в названном направлении

на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл

обезболивающего раствора.

Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может

применяться лишь в экстремальных условиях.

Недостатками ее являются:

1) возможность непредвиденных реакций со стороны ребенка во время анес-

тезии (риск таких реакций значительно выше, чем у взрослых), что может создать

трудность, а иногда и исключить возможность ее проведения;

2) технические трудности при проведении центральной анестезии связаны с

более значительной, чем у взрослых, вариабельностью анатомо-топографических

зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных

групп;

3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как

во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперационный

период.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ

ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА

Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания),

состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС,

сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов

чувствительности, угнетением рефлекторной активности.

Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочетаний,

таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины

"общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия".

Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем при-

менения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на

системы организма.

Историческая справка. Обезболивающие и снотворные свойства эфира как

первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта

под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной

истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так,

впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г.

он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль

затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то

пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим

видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.

Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский

дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко при-

менял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на

одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и

покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вообще,

насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие

хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал:

"После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Франции и

Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоряжение об

исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых исследований,

проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторожностью,

использовать его во время оперативного вмешательства".

Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со сто-

матологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был осно-

вателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского фа-

культета университета.

При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных

реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд-

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои

ооласти

ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В

1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гид-

рохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые исполь-

зовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Примене-

ние курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз

наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использова-

ние их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости

создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.

В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время

резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную инту-

бацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.

Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В

дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-

вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использо-

вал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал ме-

тод интубации через нос "вслепую".

В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-

ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею

через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации

стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в

1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через

интубационную трубку во время вмешательств на .типе и в ротовой полости в

России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г.

Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значи-

тельно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г.

предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese ис-

пользовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые

операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг.

С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли-

цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое

обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении.

Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи

слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает ге-

модинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значи-

тельной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного

для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндот-

рахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-

шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н.

Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды

общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для

выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка.

Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания

представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при

хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка.

Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от

него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в

Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у

детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области

челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляцион-

ного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс ме-

дикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасно-

го наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эф-

фекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Боль-

шое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особен-

ности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологичес-

кими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспи-

рации слюны во время хирургического вмешательства.

При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в

дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие

наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков

во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и

кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляци-

онный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан,

этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись

азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими

анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитураты

— гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а

также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в каче-

стве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют

сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание

полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркоти-

ческой дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления

п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты

ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание.

ЭТИ лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их

в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией.

Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза-

галдел £.

МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i

иш|аи

тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и

релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую

анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а

потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть

комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе

операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релаксация —

достигается путем применения мышечных релаксантов.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид

комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызы-

вающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии.

Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

1) с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом,

мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная

электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусои-

дального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

1. Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбиниро-

ванного обезболивания все наркотические средства.

2. Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь

наЦНС.

3. Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в

любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный

недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения

в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому

он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует

учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся

от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические ха-

рактеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в

челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и

анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что

требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в

особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим

травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие

верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки;

гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция

слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экс-

курсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения

подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление

дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В

связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес-

печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару

шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета :

трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния

в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое

нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око

ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма

ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая

альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \

массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i

вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост!

увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы

щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде

ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж

повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры

тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо

дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и

выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния

углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип,

связанной с повышенным потреблением кислорода.

У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании

(Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш —

снижением вентиляции.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж!

частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и:

наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это

вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так

утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл

уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи

факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат

возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре

бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато

мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи

ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин

фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей

наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин

нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи

кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна

чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт<

связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше!

нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус;

маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда

ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

зацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает

участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального

давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со

взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемо-

динамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела

больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный

выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кро-

вопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности,

отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кро-

вопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целе-

сообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % —

жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является

та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного

влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов

ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет

рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

1. У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители

разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склонность к

судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей

гидрофильностью тканей мозга.

2. Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разно-

образные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после

незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль,

незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и

судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста

быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого

года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигатель-

ного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудис

тая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется зна

чительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых

и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значитель

нее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувстви-

тельность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и диффе-

ренцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть

выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение

функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая

реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили

травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще

наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки

языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление

временных зубов, осуществляемые без обезболивания, — это:

—негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

—риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

—наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача.

Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей

детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим

им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем

взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому

инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов —

важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют

большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов

или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей

характерна гидролабильность — быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше

возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функци-

онирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблю-

дается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая

склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой

интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты

и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и

развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких

детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы

мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, за-

держивающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоот-

дачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка

значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького

пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики.

Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не

может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении

общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является

создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

* * *

В последние годы наркоз в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии, по мнению сторонников общей анестезии, в амбулаторных условиях

применяется недостаточно широко. Вместе с тем наиболее опытные врачи поли-

клиник настолько хорошо владеют методами местной анестезии, что считают по-

казанием к применению наркоза лишь незначительное количество заболеваний. Этот

консерватизм легко объяснить такими обстоятельствами. В период вынужденного

совершенствования методик местного обезболивания (40-50 лет тому на-