Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Техника проводниковой анестезии

Общие положения выполнения проводниковой анестезии

1. Необходимо точно знать место укола и целевой пункт для каждого вида

проводниковой анестезии.

2. Избирая метод и путь проводникового обезболивания, следует отдать пред-

почтение предусматривающему минимум движений иглой по кости и в мышцах.

Если избежать этого невозможно, при движении по кости срез на кончике иглы

должен располагаться к кости и вдоль нее, а раствор анестетика следует вводить

перед движением иглы.

3. При проведении проводниковой анестезии часть иглы (0,5-1 см) всегда должна

оставаться извне: это позволит беспрепятственно удалить ее в случае от-лома в

месте соединения с канюлей.

4. Обезболивающий раствор нужно вводить достаточно близко к целевому

пункту, что обеспечит быстрое наступление обезболивания.

5. Обезболивающий раствор следует вводить медленно, чтобы предотвратить

чрезмерное давление на ткани.

Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти

Для обезболивания тканей верхней челюсти используют: туберальную

(бугорную), инфраорбитальную (подглазничную), палатинальную (нёбную), ин-

цизивную (резцовую) анестезию.

Туберальная анестезия

Задние верхние альвеолярные ветви вместе со средними и передними форми-

руют верхние альвеолярные нервы, являющиеся составной частью верхнечелю-

стного нерва. Они отделяются от подглазничного нерва перед входом его в глаз-

ницу, направляются к подвисочной поверхности верхнечелюстной кости, где

формируют верхнее зубное сплетение, расположенное возле верхушек корней зубов

в альвеолярном отростке. Из зубного сплетения задние верхние альвеолярные ветви

через альвеолярные каналы достигают задних альвеолярных отверстий бугра

верхней челюсти.

Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний

постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от щечной

поверхности лунки последнего постоянного моляра до задних верхних

альвеолярных отверстий — 1,2-1,5 см кверху и дистально. При отсутствии посто-

янного моляра ориентиром будет дистальный отдел второго временного моляра (4-5

лет) или скуло-альвеолярный гребень (рис. 12).

Техника анестезии. Внеротовой метод имеет все преимущества экстраоральной

анестезии (возможность эффективной антисептической обработки кожи, кончик

иглы сразу попадает к целевому пункту без движения по кости). Голову ребенка

поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой

кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оттягивают мягкие

ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуловой кости. После

обработки места инъекции анестетиком аппликационным мето-

дом (при необходимости) укол в кожу

делают по направлению к кости возле

нижнего полюса тела скуловой кости,

дистальнее этого места на 1 см. После

того как кончик иглы окажется на

кости, необходимо оттянуть поршень

шприца на себя и, убедившись в том,

что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-

1,0 мл обезболивающего раствора.

Вытянув иглу, необходимо прижать

тампоном мягкие ткани к кости, чтобы

введенный раствор пропитал ее, а не

мягкие ткани щеки, и держать его в

таком положении 2-3 мин.

Внутриротовой метод. При полу-

открытом рте щеку ребенка оттянуть в

сторону шпателем или крючком

Фарабефа. Ориентиром для определения

целевого пункта служит скуло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний

моляр. Дистальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу

вкалывают в слизистую оболочку по направлению к кости выше переходной

складки, а не ниже, поскольку в первом случае мобильность иглы при ее

возвращении будет значительно большей. Потом, направляя иглу вверх, назад и к

середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2-

1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу из

мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к

кости.

Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при

туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть образование

гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное

пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов.

Профилактикой последних является использование стерильного инструментария

(игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъекции. Ранение сосудов

чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают правило: вводить

обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии,

проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верхнюю

альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние

представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и

крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой черепа. Ранить вены

сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью.

Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга

выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким

образом правильное направление, предотвращаем

Скуловая кость

Бугор верхней челюсти

Рис. 12. Топографическое соотношение ску-

ловой кости, бугра верхней челюсти и боковой

пластинки крыловидного отростка клиновид-

ной кости

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

области

еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле канюли,

поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.

Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с об-

разованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется

кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если

анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпуская

впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь

в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результативно.

Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома уве-

личивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым.

Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует

дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагно-

иться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I

Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для

лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки,

физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не расса-

сыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, комп-

рессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигис-

таминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются

симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать.

Подглазничная анестезия

Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), войдя в крыло-нёбную

ямку, отдает две ветви — скуловой и крыло-нёбный нервы и, проникая дальше в

подглазничную щель (она расположена между задним краем глазничной по-

верхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого

крыла клиновидной кости), проходит сквозь нее и называется теперь подглазничным

нервом (п.infraorbitals). В подглазничной щели от основного ствола

верхнечелюстного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви, в подглаз-

ничной борозде — средняя верхняя альвеолярная ветвь, а перед самым выходом из

подглазничного отверстия — передние верхние альвеолярные ветви.

Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при туберальной

анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации малых коренных

зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвеолярные ветви —

клыков и резцов.

Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее

зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней че-

люсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет

ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что передние и

средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в

подглазничных канале и борозде (рис. 13).

Техника анестезии. Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный.

Указательный палец левой руки следует положить на середину подглазничного

края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию це-

левого пункта на коже по зрачковой

линии. Потом ввести иглу перпенди-

кулярно к кости; убедившись в том,

что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-

1 мл обезболивающего раствора. От

начала и до окончания проведения

анестезии указательный палец левой

руки должен лежать на подглазничном

крае для предотвращения

подталкивания ребенком или слу-

чайного смещения направления дви-

жения руки хирурга и других непред-

виденных действий. После этого в

месте введения раствора тампоном и

пальцем прижимают мягкие ткани к

кости в направлении подглазничного

канала (рис. 14).

Внутриротовой метод. Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения

анестезии оттягивают кверху и

дистально. Указательный палец левой

руки (если инъекцию делают правой

рукой) кладут на подглазничный край.

Укол в слизистую оболочку делают в

такой проекции: при временном прикусе

— между молярами, при постоянном —

между премолярами, по возможности

выше переходной складки, чтобы сокра-

тить путь к целевому пункту в нап-

равлении снизу вверх к подглазничному

краю, где лежит палец левой руки.

Предварительно оттянув поршень шприца

назад, на кости возле отверстия в канал

вводят 0,5 мл обезболивающего раствора и прижимают это место тампоном.

Учитывая порозность детских костей, ширину каналов остеона, преобладание в

кости органических веществ, узость канала и его устья и другие особенности,

проводя подглазничную анестезию, анестетик надо вводить возле входа в канал.

Опыт проведения такой анестезии позволяет рекомендовать ее как очень эффек-

тивную. В большинстве случаев в амбулаторной практике при удалении зубов,

обычно временных, врачи используют плексуальную анестезию. Постоянные резцы,

клыки и премоляры у детей удаляют редко, но именно в таком случае рекомендуется

проводить подглазничную анестезию внеротовым методом, как и при всех

амбулаторных вмешательствах на верхней челюсти.

Этот путь подведения анестетика к целевому пункту при подглазничной анес-

Все оригинальные рисунки взяты из архива-фототеки проф. Л.В. Харькова.

Рис. 13. Схема расположения I и II ветвей

тройничного нерва

"Рис. 14.

Место укола и положение пальцев

при проведении подглазничной анестезии

внеротовым способом

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

области

тезии отличается от выполнения ее у взрослых. У последних укол в слизистую

оболочку делают между первым и вторым резцом и направляют иглу снизу кверху

изнутри наружу.

Зона обезболивания: зубы и кость от половины первого резца к половине второго

постоянного премоляра, слизистая оболочка верхней губы и щеки в проекции

соответствующих зубов с вестибулярной стороны.

Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглаз-

ничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целевому

пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать

такие:

1) поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю губу с

соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда

анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и обра-

зованию на ней раны;

2) повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это

происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методике

СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях

длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача

такая, как описана выше;

3) повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если:

подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребенок

толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил

иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть

иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из перечисленных

осложнений это наименее возможно;

4) попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопро-

вождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomo-

torii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не пре-

дусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико.

Нёбная анестезия

После того как верхнечелюстной нерв через круглое отверстие попадает в

крылонёбную ямку, он ответвляет скуловой нерв, а потом (до вступления в нижнюю

подглазничную щель) входит в крылонёбный узел, из которого выходят ветви

последнего. Это глазничные ветви, задние верхние боковые носовые и срединные

верхние задние носовые ветви, нёбные нервы и носонёбный нерв (направляется к

резцовому отверстию). Нёбные нервы проходят сквозь крылонёбный канал, выходят

из большого нёбного отверстия возле границы твердого и мягкого нёба и становятся

большим нёбным нервом. Остальные нёбные нервы (малые нёбные нервы) выходят

через малое нёбное отверстие и иннервируют задние отделы мягкого нёба и

миндалины. Сосудисто-нервный пучок, выйдя из большого нёбного отверстия,

входит в борозду, образованную альвеолярным и нёбным отростками верхней

челюсти.

Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см ме-

диальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и

мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния

слизистой оболочки (рис. 15).

Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и

открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кости делают на 1

см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестезирующего раствора

(рис. 16). Введение раствора вблизи целевого пункта обусловлено тем, что

проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребенка беспокойство.

Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся позывом к рвоте.

Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию проводят путем введения

обезболивающего раствора не только в участок устья большого нёбного отверстия,

но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в крылонёбную ямку, осуществляя

таким образом центральную анестезию второй ветви тройничного нерва. Этого

делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии

значительно превышает риск самого вмешательства. Зона обезболивания. Это

соответствующая половина твердого нёба по сагиттальному шву, в границах от

середины клыка до свободного края альвеолярного отростка со стороны нёба.

Осложнения. 1. В случае смещения

места инъекции ближе к мягкому нёбу

возможен его парез, поскольку при этом

обезболивающий раствор может омыть п.

palatinus posterior, выходящий через

малое нёбное отверстие и обеспечиваю-

щий двигательными волокнами от лице-

вого нерва (п. petrosus superficial major)

все мышцы мягкого нёба, за исключением

т. tensor veli palatini. Такое осложнение

возникает и в том случае, когда

обезболивающего раствора введено

больше чем 0,4 мл или непосредственно в

мягкие ткани нёба. Возникающие неп-

риятные ощущения — это обычно позыв

к рвоте — проходят нескоро. Поэтому в

период появления таких жалоб надо

отвлечь внимание ребенка, например,

дать выпить ему немножко воды.

2. Ранение сосудисто-нервного пучка в

месте целевого пункта обычно не вы-

зывает кровотечения, а незначительная

кровоточивость или прекращается само-

стоятельно, или исчезает после непро-

должительного прижатия этого участка. В

случае повреждения артерии сосудисто-

нервного пучка необходимо зону

Рис. 15. Схема иннервации нёба и зубов

верхней челюсти

Рис. 16. Место укола и положение шприца

при проведении палатинальной анестезии

кровотечения инфильтрировать обезбо-

ливающим раствором.

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть

следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях

возможен частичный некроз мягких тканей.

Резцовая анестезия

Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных

верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы

(правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и медиально вперед и

входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перегородки в носовой

полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один.

Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади центральных резцов одним

резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с

резцовым нервом на нижней челюсти).

Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков

и линию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными

резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек.

Интраоральный способ. Техника анестезии. В связи со значительной

чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от

него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл

обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если

это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с

выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).

Внутриносовой метод. Носонёбный нерв можно обезболить с противополож-

ного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тон-

костью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перего-

родки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обез-

боливания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от

перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором

дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в осо-

бенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно

провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. К

сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он

и показан, и эффективен.

Зона обезболивания: от половины

клыка — с одной стороны к половине

клыка — с другой на нёбе и слизистая

оболочка в этом участке.

Осложнения. Наиболее частое

осложнение — ранение сосудисто-

нервного пучка. При внутриротовом

способе кровотечение прекращается

после дополнительной инфильтра- Рис. 17. Место укола и положение шприца при

ции тканей анестетиком. проведении резцовой анестезии

Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти

Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородочная)

периферическая анестезии.

Мандибулярная анестезия

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выходя на

основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:

меньшую переднюю — двигательную

и большую заднюю — чувствитель-

ную. Двигательная часть (щечная

ветвь) иннервирует щечные, жева-

тельные мышцы и мышцы, напряга-

ющие мягкое нёбо. Чувствительная

часть нерва отдает такие ветви: уш-но-

височную, нижнюю альвеолярную и

язычную.

Нижний альвеолярный нерв (п.

alveolaris inferior), который имеет

непосредственное отношение к ман-

дибулярной анестезии, отделившись

от нижнечелюстного, проходит между

крыловидными мышцами, а потом

входит в нижнечелюстное отверстие,

отдав перед этим двигательную ветвь

— челюстно-подъязычный нерв (рис.

18). В нижнечелюстном канале

нижний альвеолярный нерв отдает

ветви к каждому зубу и к десне. Возле

выхода из подбородочного отверстия

ответвляется значительная часть

подбородочного нерва (n.mentalis)

(рис. 19), конечными ветвями которого

являются резцовые (n.incisivi).

Несоответствие в названиях нер

вов и анестезий иногда дезориенти

рует врача. Так, например, при ман-

дибулярной анестезии обезболивает

ся не нижнечелюстной, а нижний

Рис. 18. Схема иннервации половины нижней

челюсти

альвеолярный и язычный нервы.

Резцовый нерв, являющийся конеч

ной ветвью n.mentalis, расположен в

нижней челюсти, тогда как резцовое

отверстие — на верхней челюсти, и,

Рис. 19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию,

челюсти мы обезболиваем носонёбный нерв.