Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Возраст

До 1 мес

6 мес 1

год

2 года

3 года

5 лет 8

лет 10

лет

Старше 12 лет

ЧСС

140-160

130-135

120-125

110-115

105-110

100

80-85

70-75

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском

возрасте

значительное количество анастомозов. Суммарная ширина артериальной сети

обратно пропорциональна возрасту. Просвет вен у детей равняется просвету артерий

(у взрослых просвет вен приблизительно в два раза больший, чем артерий).

Барорецепторы развиты плохо, поэтому дети младшего возраста очень чувстви-

тельны к кровопотере и ортостатическпм нарушениям. Потеря 30-50 мл крови у

новорожденного приравнивается к потере 1000 мл крови у взрослого.

Мочевыделительные органы. Почки — важнейший орган поддержания

равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомео-

стаза). Чем младше ребенок, тем значительнее его почки по структуре и функции

отличаются от почек взрослых. К моменту рождения далеко не все почечные клу-

бочки сформированы, часть их находится в недифференцированном состоянии.

Корковое вещество почки завершает свое формирование до 5 лет.

Основной функцией почек является регуляция водно-солевого обмена и кис-

лотно-основного равновесия, удаление из организма азотистых шлаков и посто-

ронних элементов. У новорожденных и детей 1-го года жизни клубочковая

фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочков значительно ниже, чем

у взрослых. Почки у них способны разводить мочу, но слабо ее концентрируют.

Поэтому почки у детей младшего возраста должны работать "на границе" своих

возможностей, поскольку обмен воды в них повышенный. Эффективность функции

почек в регуляции кислотно-основного равновесия у детей относительно ниже, чем

у взрослых, что вызывает быстрое развитие пищевого и эндогенного ацидоза.

Эндокринная система. На рост и развитие плода существенное влияние

оказывают гормоны материнского организма. По уже в период эмбрионального

развития начинают функционировать некоторые эндокринные железы ребенка. Так,

тиреотропный гормон находят уже у 10-11 -недельного плода. На основе

анатомических исследований допускается возможность функционирования во

внутриутробный период коры надпочечных желез, щитовидной железы, гипофиза. В

последние месяцы внутриутробного развития в организме плода происходит

накопление гормонов, поступающих от матери. Они продолжают влиять на организм

ребенка и в течение первых месяцев ностнатального периода.

Обмен. Для детей, в особенности раннего возраста, характерна высокая ин-

тенсивность и нестойкость всех видов обмена, прежде всего энергетического и

водного.

Основной обмен. Основной обмен — это уровень энергетических затрат ор-

ганизма ребенка на физиологические процессы, происходящие в покое (дыхание,

деятельность сердца, пищеварительного канала и т.п.). В классической работе

Guedel (1937) было показано, что основной обмен у детей значительно выше, чем у

взрослых, и достигает максимальных величин дважды — в возрасте 6 и 12 лет. Более

поздние исследования показали: если рассматривать основной обмен по отношению

к поверхности тела, то его максимальное относительно быстрое снижение

происходит до 12 лет, незначительное замедление темпа снижения прослеживается в

препубертатный период и дальше — медленное снижение с возрастом.

Па интенсивность основного обмена у детей значительное влияние имеют щи-

товидная и вилочковая железы.

Основные затраты энергии у ребенка направляются на рост и дифференциро-

вание клеток, а в процессе болезни этот обмен обычно увеличен и возрастает в пе-

риод реконвалесценции, но при условии, что ребенок получает необходимое ко-

личество питательных веществ. В противном случае он тратит пластические ве-

щества, прежде всего белки. Поэтому обеспечение ребенка необходимым количе-

ством питательных веществ — одна из основных задач во время болезни, в случае

оперативных вмешательств, анестезии и в послеоперационный период.

Водный и электролитный обмен, кислотно-основное равновесие у детей зна-

чительно отличаются от таковых у взрослых. Приблизительно 80 % массы тела

новорожденного — это вода, до 9 мес содержание ее уменьшается до 75 %, у детей

старшего возраста и взрослых ее доля составляет 55-60 %.

У взрослого половина количества воды находится внутриклеточно, у ребенка

внутриклеточная жидкость составляет лишь четверть общего объема воды.

В первые дни жизни баланс воды у новорожденного отрицательный, потом

быстро увеличивается, достигая максимальных величин до 2 лет. Скорость обмена

воды у ребенка в 4-5 раз выше, чем у взрослого. Потребность в ней очень большая, в

особенности у детей грудного возраста, и составляет 150 мл на 1 кг массы тела.

Водный обмен тесно связан с углеводным и минеральным обменом.

Одинаковое осмотическое давление (310 моль/л) внеклеточной жидкости у

ребенка и взрослого обеспечивается разным количеством основных анионов и ка-

тионе)!!. Главные отличия касаются хлора, запасы которого содержатся преиму-

щественно в коже, мышцах, кишках и легких. Повышение концентрации хлора в

тканях быстро приводит к солевой интоксикации, и наоборот, рвота или понос

вызывают значительные потери хлора, резко снижают осмотическое давление

крови, в результате чего внутриклеточная жидкость перемещается в плазму и

развивается эксикоз.

Другой особенностью внеклеточной жидкости являются ее слабые буферные

свойства. Значительное содержание фосфора не компенсирует незначительного

содержания белков и бикарбонатов. Показатели кислотно-основного равновесия у

детей первых лет жизни отличаются от таковых у детей старшего возраста и

взрослых. Наиболее характерным является сдвиг названных показателей в сторону

ацидоза у маленьких детей. Но, наверное, самое главное — это то, что минимальный

запас буферных свойств крови может обусловить выраженную тенденцию к

развитию метаболического ацидоза во время болезни, анестезии и операции. 11е

менее важен и тот факт, что содержание белков — одной из основных буферных

систем организма — у детей в 1,5 раза ниже, чем у взрослых. Именно поэтому

опасным является проведение оперативных вмешательств при гипопроте-инемии

любой этиологии.

Загрудинная железа (вилочковая, пли тимус) — это важный регулятор

клеточного иммунитета, в особенности в период внутриутробного развития и в

раннем детском возрасте (до 3 лет). С ее деятельностью связаны активизация роста

и торможение функции половых, надпочечных и щитовидной желез. Определенное

участие загрудинная железа принимает в контроле за состоянием углеводного и

кальциевого обмена, нервно-мышечной передачей импульсов. Как Центральный

орган иммунитета она формирует популяцию Т-лимфоцитов, осуществляющих

реакции клеточного иммунитета.

Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

Максимальная относительная массазагрудииной железы наблюдается у ново-

рожденных (в среднем 11,7 г), потом она увеличивается медленнее, чем масса тела,

ас 11-15 лет начинает снижаться. Иногда возникает тимомегалия (значительное

увеличение тимуса), которая сочетается с гипофункцией надпочечных желез, что

обусловливает тимико-лимфатическое статус. "Беспричинную" смерть во время

операции или наркоза (так называемый синдром внезапной смерти) связывают

именно с тимико-лимфатическим статусом.

Щитовидная железа. Функция щитовидной железы усиливается в 4-5-месячном

возрасте и па протяжении первого года жизни нарастает. Гормоны этой железы —

тиронин, тироксин, тирокальцитонин — существенно влияют на процессы обмена

веществ. Они повышают основной обмен, тонус симпатического отдела

вегетативной нервной системы и влияют на температуру тела, трофику кожи, волос,

костей, ускоряют обмен холестерина и других липидов. При излишке этих гормонов

может тормозиться синтез белков, повышаться концентрация аминокислот в плазме

и уменьшаться содержание гликогена. Уровень тиреоидных гормонов у здоровых

новорожденных выше, чем у детей старшего возраста.

I [арушения функции щитовидной железы у детей проявляются в виде спора-

дического, эндемического или диффузного токсичного зоба, гипотиреоза (миксе-

демы), злокачественных опухолей. Значительные нарушения функции щитовидной

железы и врожденные аномалии типа аплазии и гипоплазии ее могут послужить

причиной задержки и нарушения нормального физического и психического

развития ребенка, замедления эпифпзарного окостенения и роста костей, нарушения

сроков прорезывания зубов.

Паращитовидные железы выделяют в кровь паратгормон, который принимает

участие в регуляции обмена ионизированного кальция, повышает содержание его в

крови, снижает количество фосфора, способствует сдвигу реакции в сторону

ацидоза без изменения его основного резерва. Адаптационная недостаточность

функции паращитовпдных желез в первые педели жизни ребенка приводит к

гипокальциемии новорожденных и (иногда), как следствие, вызывает те-танпческие

судороги, чаще наблюдаемые у недоношенных детей. Гнперпаратире-оз

новорожденного может быть связан с ппюиаратиреозом матери, у детей раннего

возраста — с гипервитаминозом D. Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается при

рахите, хронических болезнях почек с задержкой фосфора, при наличии

гиперпаратиреоидной остеодистрофпи, когда нарушается нормальный рост и

развитие челюстей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ХИРУРГИЧЕСКИМИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хи-

рургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало от-

личаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования мест-

ного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. ПОЭ-

ТОМУ считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со сто-

роны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой об-

ласти.

Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умением

собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой

последовательности:

1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).

2. История заболевания (anamnesis morbi).

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).

5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).

6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).

1. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анализа

крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгенографии,

компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-

алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-

ческого исследования и т.п.).

7. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).

8. Окончательный диагноз.

Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методике

сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в

большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опыте,

поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются

результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамнезом.

Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологических,

патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать

наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются

необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует

придерживаться принципа максимальной информативности при условии

минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует

еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки

диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поставить, основываясь

на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.

При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в кон-

такт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом

виновен врач — он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго-

Во

Р с

маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-

4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем большинстве

случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы

неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребенку,

убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а

"дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство

ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если

ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего

инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсо-

налу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.

Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете же-

лательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся ле-

карства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в которое

ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подго-

ловник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специ-

альная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хорошо

рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, другие

безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему

можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное — это солгать ребенку, то

есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам

верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание

или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на

практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с маленьким

ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:

—Сережа, у тебя болит щечка?

—Да, болит.

—Сережа, у тебя не болит щечка?

—Нет, не болит.

Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-

таки определить, когда ребенок говорит правду.

У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жа-

лобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" — по-

лучаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопросы,

которые помогут определить истинные жалобы.

Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют определить

суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный,

приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что

он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И

ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвра-

щаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о

жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони-

чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболевание),

так есть и жалобы, общие для определенных болезней.

Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастающая

во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите

или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на

зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й

стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром

одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. По-

этом)' у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в области

хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс

постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в

методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.

Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении

важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать опреде-

ленную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо

проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих

анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно

обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на проводимое

лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения заболевания.

Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направление

дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычайно важно

знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности

его в каждой возрастной группе.

Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis

infantum) — переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у

ребенка на 3-4-м году жизни, — это первая фаза протеста с упрямством и склон-

ностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы — труд-

ность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis — возму-

жание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешенностью,

аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей

самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.

Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой

семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, какие

болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были

осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкулезом (в

последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо

исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая

справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятельства.

В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или школу,

уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних

квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных

прививках.

Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего

состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:

1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу-

дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-

двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;

2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-

лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других ор-

ганов и систем;

3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-

А I

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте