Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 2

кокаином" в 1887 г. впервые предложил инфильтрационную анестезию как местное

обезооливание.

Ипфильтрационная анестезия предусматривает внутритканевое введение

местноанестезирующих растворов с целью пропитывания ими расположенных на

этом участке нервных ветвей и окончаний. В зависимости от патологического

процесса, развивающегося в месте оперативного вмешательства (воспалительный

или другой), следует различать фокальную инфильтрационную анестезию и

перифокальную.

При фокальной анестезии мы вводим раствор в место, где будет проводиться

вмешательство. Например, при удалении фибромы или папилломы слизистой

оболочки щеки в место предполагаемых разрезов вводится анестетик.

При перифокальной инфильтрационной анестезии местноанестезирующее

вещество вводится не в участок хирургического вмешательства, а вне его. Такую

анестезию следует отличать от проводниковой, при которой анестетик также вво-

дится вне зоны вмешательства или поражения, но целью его является обезболивание

основного ствола или одной или нескольких нервных ветвей этого ствола. Для

инфильтрационной анестезии у детей используются обычно 0,25 %, 0,5 % растворы

местноанестезирующих веществ (половинные дозы для взрослых). В некоторых

случаях за счет увеличения концентрации раствора (до 1 %) соответственно

уменьшают количество вводимого анестетика.

Используя удобную для стоматолога периодизацию детского возраста, свя-

занную с определенными состояниями временных и постоянных зубов и тканей

челюстно-лицевой области, выделяют: I период (от 1-го дня до 6 мес) - беззубые

челюсти; II период (от 6 мес до 2 лет) — становления временного прикуса; III пе-

риод (от 2 до 6 лет) - период временных зубов; IV период (6-12 лет) - смена зубов -

сменный прикус; V период - период постоянных зубов (12-15 лет).

Показаниями для применения инфильтрационного обезболивания будут такие

вмешательства:

—I период — удаление врожденных опухолей небольших размеров, локализу-

ющихся на альвеолярных отростках во фронтальных их отделах (чаще фибром):

папиллом на языке и щеках; удлинение уздечки языка, хирургическая обработка ран

при травматических повреждениях мягких тканей лица и органов ротовой полости;

удаление временных резцов (с которыми ребенок родился), травмирующих сосок

матери во время кормления.

—II период — удаление доброкачественных опухолей и опухолевидных ново-

образований небольших размеров на лице и в ротовой полости, зубов на верхней и

нижней челюстях, хирургическая обработка ран лица без дефекта тканей и ротовой

полости.

В этих периодах речь идет о проведении нетравматических и непродолжи-

тельных оперативных вмешательств, то есть когда потребности в общем обезбо-

ливании нет.

—III период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях, не

больших новообразований мягких тканей лица и тканей ротовой полости; удли

нение уздечек верхней и нижней губ; хирургическая обработка небольших ран

мягких тканей лица и ротовой полости.

-,■>

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

области

—IV период — удаление временных зубов на верхней и нижней челюстях,

постоянных резцов на верхней челюсти, папиллом, фибром; лечение ретенцион-ных

кист мягких тканей лица и ротовой полости; хирургическая обработка ран мягких

тканей; дополнительная анестезия при проведении проводникового обезболивания.

—V период — хирургическая обработка небольших ран мягких тканей лица,

удаление небольших опухолей и опухолевидных образований; перифокальная

ипфильтрационная анестезия — при вскрытии абсцессов в ротовой полости и че-

люстно-лицевой области (при отсутствии показаний или возможности обеспечения

наркоза); диагностические пункции опухолей и опухолевидных образовали й;

биопсия опухолей мягких тканей; дополнительная анестезия при применении

проводниковой анестезии.

В III и IV возрастных периодах инфильтрационная анестезия используется при

удалении временных зубов, в особенности на верхней челюсти. Это обусловлено

тем, что: челюсти включают в себя временные и зачатки постоянных зубов, к тому

же в губчатой части кости преобладают органические вещества; костные канальцы и

периодонтальные щели временных зубов широкие. Эти особенности способствуют

хорошему пропитыванию кости и периодонта анестезирующим раствором,

безболезненным удалению зубов и оперативным вмешательствам на альвеолярном

отростке.

Инфильтрационная анестезия для обезболивания мягких тканей выполняется гак:

иглу вкалывают в слизистую оболочку или кожу (после предыдущего проведения

аппликационной анестезии или без нее) под незначительным углом к поверхности;

инфильтрируют ткани путем продвижения иглы и медленного введения раствора по

направлению к месту запланированного вмешательства.

При удалении зубов чаще всего используют плексуальную анестезию. Техника

проведения ее такая: укол иглы делают до кости на верхней челюсти немного выше

переходной складки, а на нижней — ниже нее и вводят 0,3 мл раствора. После

удаления иглы из тканей необходимо мягкие ткани тампоном прижать к кости, что

способствует лучшему пропитыванию ее анестезирующим раствором, а не

накоплению его лишь в мягких тканях. Такую анестезию иногда еще называют

десневой инфильтрационной.

У детей при удалении зубов может применяться анестезия, при которой обез-

боливающее вещество вводится в межзубные сосочки с двух сторон зуба; это так

называемая сосочковая анестезия (межзубные сосочки представлены рыхлой

тканью, хорошо пропитывающейся введенным анестезирующим раствором). Но

такая (как и интралигаментарная) анестезия используется редко, так как сопро-

вождается значительной болевой реакцией при введении анестетика в сосочек или

связку.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является внутрикостная, которую

часто рекомендуют для обезболивания при хирургических вмешательствах У детей

первых трех возрастных групп. Если при проведении сосочковой анестезии врач

проталкивает иглу глубоко в кость, он может добится эффективной внут-рикостной

анестезии. При ее выполнении иглу вкалывают в дистальный от удаляемого зуба

межзубной сосочек. Потом в пористую кость межзубной перегородки вводят иод

давлением анестезирующий раствор. При этом последний проникает в

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

губчатое вещество альвеолярного отростка и в ткани периодонта. Иногда при про-

ведении такой анестезии на нижней челюсти раствор настолько глубоко проникает в

кость, что омывает расположенный в канале нижний альвеолярный нерв, то есть

происходит мандибулярная проводниковая анестезия. Теоретически внутри-костную

анестезию на нижней челюсти можно было бы проводить, вкалывая иглу в кость со

стороны преддверия. Однако там она проходит плохо, поскольку сверху губчатая

кость покрыта плотной наружной кортикальной пластинкой.

Для проведения внутрикостной анестезии у детей лучше использовать короткие

крепкие иглы и, что важно, пластмассовые или металлические шприцы (это

обусловлено тем, что введение раствора под значительным давлением может

привести к разрыву стеклянного шприца и травмированию рук хирурга). Внут-

рикостная анестезия при удалении зубов может быть применена у детей II и IV

возрастных групп.

Осложнения при проведении

инфильтрационного обезболивания

Общие положения

Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с времен-

ным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нару-

шениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмо-

роки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные

эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола

или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут

быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях,

интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п.

Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об

ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка

возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах.

Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предве-

стников, собственно синкопы и стадии восстановления.

Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных

ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и

ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение

мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит,

теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок

лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы

сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние

длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок

ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и

т.п.).

В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но

ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть

бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в

движениях.

Лечение обычно сводится к таким действиям:

—придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут под-

няты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;

—обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;

—дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.

Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.

После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про-

тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и

подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечно-

сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация.

Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество. Из применяю-

щихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилак-

тическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует

использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова —

гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчиваю-^ щаяся

анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело приводит к

чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин,

серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повышение

проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование крови в

периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состояния

являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица,

затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних

участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевременной или

неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.

Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная

со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови

вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется

резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии

головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое

состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих

деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения

симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые

недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое

вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше,

если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с

педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.

Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция

организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением

гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный характер и

констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскрытия

механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компенсации.

Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что начальный

"шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологические свойства

крови и клетки тканей.

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют

шок:

1) гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный);

2) анафилактический;

3) кардногенный;

4) инфекционно-токсический.

Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться

после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением

микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе,

броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга.

Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда

был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей,

тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть

вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают

известить врача об изменениях своего состояния.

Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна

времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых

клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся

бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены

спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги,

непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от

выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы

анафилактического шока:

1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свис-

тящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;

2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-

ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе-

редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;

3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой

системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);

4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.

Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает

такие последовательные действия:

1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;

2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия

рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;

3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в

место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;

4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных

проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол,

супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);

5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые

выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное

действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внут-

римышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона

(0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);

6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбу-

латорных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-

лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.

В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в за-

висимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и

обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адреналина

гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического

раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других

расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора

натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные глико-зиды

(строфантин в возрастных дозах).

Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, нап-

равленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных меропри-

ятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся

инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о

последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их

выполнения медикаменты.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наиболее

распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной по-

верхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. Потом,

на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раствора

анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин,

сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко

впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием

участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка

гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии

от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается

положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда

диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше

заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного

вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а

другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то

анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с

проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств,

держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно,

большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно

взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто ис-

пользуемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-

тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины №

127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, капельный,

внутрикожный) — вспомогательные.

Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 %

раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости

(отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это

0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность

предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см

от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина,

растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол

одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя.

Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксиру-

ют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в

одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информа-

тивность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при на-

личии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и

больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается

реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом ана-

филактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний,

возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста

осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); стадия

декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма

сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается

на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тес-

тирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тес-

тирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При поло-

жительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления

оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го

стационара.

В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи

относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей.

Местные осложнения

Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрацион-

ной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюда-

ется при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его

прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирующих

растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно

обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придерживаться у

детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жизни и развития

родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно

обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении

анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиеническое

состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием проводится

данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно прополоскать рот

раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции

тампоном, смоченным антисептиком.

Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто

наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соот-

ветствующих разделах.

Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии

Преимущества инфильтрационной анестезии сравнительное проводниковой:

—быстрое наступление обезболивания;

—возможность использовать малые концентрации анестезирующих веществ, что

уменьшает токсичность препарата при сохранении его обезболивающих свойств;

—частичная потеря обезболивающего раствора при разрезе тканей, что умень-

шает общее количество попавшего в организм анестетика;

—гидропрепарирование тканей, осуществляющееся во время их инфильтрации,

что помогает при разных видах вмешательств;

—гемостатическое действие анестетика на ткани при использовании сосудо-

суживающих веществ;

—у хирурга нет потребности учитывать особенности расположения нервных

стволов, мест выхода их на поверхность лицевого черепа, мягких тканей.

Недостатки инфильтрационной анестезии:

—изменение конфигурации тканей в связи с имбибицией их анестетиком, что

затрудняет проведение местнопластических операций;

—изменение цвета тканей после инфильтрации их, что затрудняет распознавание

нормальной и патологически измененной ткани;

—усиление боли в месте введения обезболивающего раствора (даже в случае

перифокального его введения) в очаге воспаления не только от возможной инак-

тивации анестетика, но и от увеличения внутритканевого давления вследствие

введенного количества анестетика;

—ограничение возможности адекватного вмешательства на костях лицевого

скелета.

Необходимо подчеркнуть, что успех проведения обезболивания, как и другого

любого вида лечения, прежде всего зависит от правильности выбора его метода,

оценки показаний и противопоказаний к нему. В противном случае уменьшается

количество преимуществ метода и увеличивается количество его недостатков.

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в

хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое

обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не

окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной

анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет про-

водиться оперативное вмешательство.

Экспериментальное обоснование целесообразности использования принципа

проводникового обезболивания принадлежит М.В. Маклакову, открывшему в 1847

г. возможность эндоневрального и перпневралыюго влияния парами серного эфира

на чувствительный нерв. В клинике проводниковую анестезию путем орошения

впервые применил для лечения межреберной невралгии В.К.Анреп в 1884 г., а на

год позднее А.И. Лукашевич использовал ее при операциях на конечностях.

Впервые проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области была осущес- I

твлена в 1885 г. путем введения раствора кокаина в нижний альвеолярный нерв. I

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицев!

Раздел 2

Впоследствии методы ее совершенствовались. Неоценимый вклад в это сделал

заведующий кафедрой хирургической стоматологии Киевского стоматологического

института, а потом — Киевского медицинского института, профессор С.Н. Вайсблат.

Успешное применение проводникового обезболивания именно в челюстно-

лицевой области обусловлено тем, что на поверхности лица и в полости рта есть

опознавательные пункты для точного определения места расположения нерва и его

ветвей, подлежащих воздействию анестетика (рис. 10).

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводится

к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому

пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и

внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных

групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти,

временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме

шательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в

исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов

имеет такие закономерности (рис. 11):

—на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз

ничного края книзу с возрастом ре

бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13

до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних

альвеолярных ветвей в участке бугра

верхней челюсти имеют тенденцию

также смещаться книзу и распола-

гаются у детей старшей возрастной

группы ближе к альвеолярному краю;

—резцовое отверстие приобретает

тенденцию перемещаться кзади от

альвеолярного отростка по линии

центральных резцов;

—расположение большого нёбного

отверстия незначительно изменяется по

направлению к границе твердого и

мягкого нёба;

— нижнечелюстное отверстие с

возрастом "поднимается", а подборо- Рис. 10. Расположение I, II и III ветвей тройнич-

дочное — смещается во временном ного нерва и вегетативных узлов головы

прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между пре-

молярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической

проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить

раствор анестетика возле их отверстий.

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-

нальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом умень-

шается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу

двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; от-

падает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталки-

вания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей мес-

то инъекции на коже желательно обез-

болить методом аппликационной анес-

тезии.

7. В период после проведения про-

водниковой анестезии и перед опера-

тивным вмешательством врач не должен

оставлять ребенка без присмотра, отсы-

лать в коридор до наступления обезбо-

ливания и в это время принимать другого

пациента, отвлекаться, выходить в

другие кабинеты, поскольку в любой

момент может возникнуть непредвиден-

ная ситуация (общие и местные ослож-

нения, неожиданное поведение пациента

и т.п.).

8. Проводниковую анестезию у детей

осуществляют 1 % раствором анестетика.

Если же используются анестетики, в

инструкции к которым не указаны кон-

центрации растворов и дозы для детей, то

берут половинные дозы взрослых.

9. Время наступления эффекта про-

водникового обезболивания зависит от

ряда факторов: концентрации раствора,

его количества, близости подведения

анестетика к целевому пункту и состоя-

. ния окружающих его тканей (рубцы,

спайки, болезни периферических нер-

вов).

10. В редчайших случаях, когда ре

бенку проводится центральная анесте

зия, необходимо оценить риск ее прове-

Рис. 11. Схема перемещения естествен- дения и выбрать самый оптимальный

ных отверстий челюстей с возрастом путь.

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

области