Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

(\—1

Раздел 1 Особенности развития организма и его тканей в детском

возрасте

Так, суставной диск приобретает вогнутую с обеих сторон форму, суставная ямка

углубляется, постепенно начинается перестройка суставного конуса. С появлением

жевательных зубов активизируется усовершенствование функции всех элементов

сустава, увеличивается высота прикуса, что приводит к наклону и перемещению

головки сустава кпереди и расположению ее в центре суставной ямки; утончается

слой хряща, покрывающего головку сустава и суставную ямку.

В период сменного прикуса увеличивается высота мыщелкового отростка, его

головка еще больше перемещается кпереди, завершается формирование дву-

вогнутости диска, центральная часть его утончается, а периферийные остаются

утолщенными. Суставная капсула приобретает форму срезанного конуса. Осо-

бенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие "ворсинок" на

синовиальной оболочке, имеющих булавовидную и листовидную форму; они по-

являются лишь в 12-18 мес и являются очагами интерорецепции. С нарастанием

функциональной нагрузки на сустав количество "ворсинок" увеличивается, к

окончанию периода прорезывания постоянных зубов они в значительном количестве

наблюдаются не только в задних отделах капсулы, а и на ее внешних стенках, имеют

разнообразную форму. В дальнейшем они дегенеративно изменяются, с возрастом

наступает их инволюция.

Оба височно-нижнечелюстных сустава представляют собой замкнутую кине-

матическую цепь и способствуют тому, что движения в одном суставе приводят к

изменению положения головки и во втором. Сустав двуосевой, инконгруэнтный, так

называемого мышечного типа. Мышцы, которые прикрепляются к нижней челюсти,

определяют основные фазы перемещения сустава и взаимоотношение его элементов.

Одностороннее прикрепление мышцы к диску характерно лишь для височно-

нижнечелюстного сустава; оно предотвращает скольжение диска назад во время

сильного смыкания челюстей и вперед — во время широкого раскрытия рта.

Связки височно-нижнечелюстного сустава можно разделить на три группы:

I группа — внутрикапсульные связки. К ним принадлежат мениско-височные

(передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам

диска, и мениско-челюстные связки (внутренняя и внешняя), идущие от шейки

нижней челюсти к нижней выпуклости диска.

II группа — внекапсульная — боковая связка. 11ачинаясь с основания скулово

го отростка, она идет к внешней и задней поверхности шейки нижней челюсти.

Часть пучков этой связки вплетается в суставную сумку. В связке различают

2 части — переднюю (внешнюю) и заднюю (внутреннюю).

III группа — связки, принадлежащие к впсочно-нижнечелюстному суставу, но

не связанные с его капсулой: клино-нижнечелюстная связка, которая начинается

от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку; шило-нижнечелюстная

связка, которая идет от шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

Жевательные мышцы, а лучше — собственно жевательные мышцы — это те

мышцы, которые, прикрепляясь к нижней челюсти, обеспечивают жевание. К ним

относятся: жевательная (m.masseter), височная (т.temporalis), боковая крыловидная

(m.pteiygoideus lateralis) и срединная крыловидная (m.pterygoideus medialis) мышцы

(рис. 6, 7).

Жевательные мышцы для обеспечения их функции работают в синергизме с

мышцами, поднимающими и опускающими нижнюю челюсть, а также с мимичес-

Рис. 6. Жевательные мышцы ребенка (И.И.

Бобрик, 2001): 1 — articulatio temporomandibu-

laris; 2 — m.pterygoideus lateralis; 3 — т. ptery-

goideus medialis; 4 — arcus zygomaticus (отре-

занная); 5 — т. temporalis (отрезанная)

Рис. 7. Мышцы, двигающие нижнюю челюсть

(И.И. Бобрик, 2001): 1 — manubrium sterni; 2 —

fascia colli superficialis; 3 — platysma; 4 — os

hyoideum; 5 — m. digastricus (venter anterior); 6

— m. mylohyoideus; 7 — m. stylohyoideus; 8 —

m. digastricus (venter posterior); 9 — m.

sternocleidomastoideus; 10 — m. omohyoideus

(venter superior); 11 — m. sternohyoideus;

2 —

m. sternothyreoideus; 13 — m. omohyoideus

(venter inferior); 14 — clavicula

кими мышцами губ, щек и языка. По-

этому определение "жевательные

мышцы" не совсем удачное, так как

вместе с ними помогают выполнять

эту работу и мышцы дна ротовой по-

лости, которые прикрепляются к

подъязычной кости, и мимические

мышцы.

Нормальное жевание осущес-

твляется за счет движений в височ-но-

нижнечелюстном суставе, функции

жевательных мышц, определяющих

круговые движения челюсти в трех

основных плоскостях, а также при

правильном соотношении жева-

тельных поверхностей зубов верхней и

нижней челюстей.

В первой фазе жевания нижняя

челюсть делает движения, с помощью

которых осуществляется откусывание

пищи передними зубами. В этой фазе

принимают участие все жевательные

мышцы, но особое значение имеет

височная.

Вторая фаза состоит в разжевы-

вании пищи на зубах, наиболее ак-

тивны при этом жевательная и кры-

ловидная срединная мышцы. В

третьей фазе — измельчения — че-

люсть делает боковые движения; при

этом пища измельчается на одной из

сторон челюсти. Во время движений

пищевой комок постепенно переме-

щается кзади, ко входу в глотку. Ак-

тивны все жевательные мышцы, од-

нако большую роль играют обе кры-

ловидные боковые. В этой фазе осо-

бенно важны сокращения мимических

мышц губ, щек, движения языка.

Отсутствие зубов (до прорезывания

временных) иногда компенсируется

гипертрофией губ (у грудных детей).

К мышцам, двигающим нижнюю

челюсть, относятся: жевательные

мышцы, двубрюшная (т.digastricus),

челюстно-подъязычная (m.mylo-

Раздел 1

hyoideus), подбородочно-подъязычная (mgeniohyoideus). Из-за отсутствия у но-

ворожденного функции жевания жевательная мышца состоит из мышечного брюшка

без сухожильной части. Несмотря на это, у новорожденного она превышает по

объему височную мышцу. Жевательная мышца начинается от скуловой дуги и

прикрепляется на внешней поверхности угла нижней челюсти к жевательной

бугристости (tuberositas masseterica), не выраженной у детей; она появляется у

взрослых под влиянием этой мышцы. Жевательная мышца состоит из двух слоев:

поверхностного и глубокого. Увеличение мышцы и нарастание ее функционально!!

активности происходит после прорезывания временных моляров, когда постепенно

угасает функция сосания и появляется необходимость разжевывать пишу. Мышца во

время сокращения поднимает нижнюю челюсть, прижимая нижние зубы к верхним,

особенно нажимая на верхние моляры. При наличии верхних и нижних моляров

мышца хорошо развита. Поверхностный слой ее принимает участие в выдвижении

нижней челюсти вперед.

Височная мышца хорошо развита уже к первому году жизни ребенка. Однако

глубокий слой его выражен хуже, отсутствует четкое дифференцирование

мышечной и сухожильной части. Она имеет широкое крепление по всей пове-

рхности височной ямки, то есть от чешуйчатого края лобной, височной, теменной

костей, височной поверхности большого крыла клиновидной кости. Все волокна

мышцы сходятся из разных сторон в один крепкий пучок, переходящий в

сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и широко прикрепляется на

протяжении всего венечного отростка нижней челюсти, охватывая его со всех

сторон. Передняя часть височной мышцы тянет нижнюю челюсть вперед, средняя —

поднимает ее, а задняя — оттягивает кзади. Наибольшее влияние височная мышца

имеет на силу смыкания передних зубов, в связи с чем ее деятельность в

значительной мере обеспечивает сосательные движения нижней челюсти, а потом, с

появлением зубов, — движения во время откусывания.

Срединная крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке почти го-

ризонтально и начинается двумя частями: верхняя — на большом крыле клино-

видной кости от подвисочного гребня к основанию крыловидного отростка, нижняя

— от внешней поверхности боковой пластинки крыловидного отростка и, частично,

задней поверхности верхней челюсти. Прикрепляется в крыловидной ямке

мыщелкового отростка нижней челюсти к суставной капсуле и через нее — к

внутрисуставному диску. Основная функция этой мышцы, в отличие от других,

обеспечивающих жевание, — поднимая нижнюю челюсть, выдвигать ее вперед. Это

движение челюсти происходит вследствие смещения головки мыщелкового отростка

на суставной бугорок, куда ее подтягивает во время сокращения мышца. Боковая

крыловидная мышца расположена в подвисочной ямке медиальнее предыдущей и

у новорожденного состоит из двух слоев. Она начинается в fossa pterygoidea

крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется на внутренней

поверхности угла нижней челюсти. До 14-18 лет там образуется tuberositas

pterygoidea, как жевательная бугристость -- tuberositas masseterica — на наружной

поверхности угла. Функция мышцы сходна с жевательной. Она поднимает нижнюю

челюсть, развивая значительное давление нижних моляров на верхние. Обе мышцы

иногда могут отдельными пучками соединяться под нижнезадней частью угла

нижней челюсти, как бы подвешивая ее.

■и\

Двубрюшная мышца имеет в средней части промежуточное сухожилие и два

брюшка. Переднее по происхождению родственно с жевательными мышцами. Это

брюшко начинается в двубрюшно!! ямке на внутренней поверхности тела нижней

челюсти. Ладнее брюшко происходит из мышц второй висцеральной дуги, начина-

ется от сосцевидной вырезки височной кости и направляется вперед и вниз. Оба

брюшка соединены сухожилием, прикрепляющимся к телу подъязычной кости, об-

разуя подчелюстной треугольник. Двубрюшная мышца, в особенности ее переднее

брюшко, близка по функции к мышцам, которые расположены ниже подъязычной

кости и принимают участие в движениях нижней челюсти вниз и вверх.

Челюстно-подъязычная мышца образует дно полости рта. Начинается от

внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется задними пучками к

телу подъязычной кости, а передними — к шву, образующемуся на срединной линии

в месте соединения правой и левой мышцы. Во время сокращения она оттягивает

нижнюю челюсть назад (носче выдвижения) и является еннергпстом задних пучков

височной мышцы; принимает участие в движениях нижней челюсти вниз и

поднимании ее во время глотания.

Шило-подъязычная мышца расположена выше заднего брюшка двубрюшной

мышцы и начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вниз к подъ-

язычной кости, где прикрепляется в месте сращения тела ее с большим рогом. Во

время глотания эта мышца сдвигает подъязычную кость вверх и назад.

Подбородочно-подъязычная мышца является спнергистом двух вышеопи-

санных мышц, начинается от подбородочной ости нижней челюсти.

Особенности развития жевательного аппарата обусловлены отсутствием или

наличием зубов в ротовой полости. Так, функция сосания предусматривает активное

выдвижение нижней челюсти вперед и потом смещение назад, что обеспечивает

развитие боковой крыловидной мышцы, морфологическую перестройку и появление

уже к 10-му месяцу жизни четко очерченных двух ее головок и сухожильной части.

Появление временных зубов приводит к дальнейшему дифференцированию

жевательных мышц, удлиняются поверхностные волокна переднего края собственно

жевательной мышцы. Осложнение и усиление функции жевательных мышц

продолжается в связи с уменьшением сосательных движений, возрастанием

необходимости откусывания и пережевывания твердой нищи. Увеличивается масса

жевательной и височной мышц, продолжается дифференцирование сухожильных и

мышечных пучков, появляется органическая связь всех жевательных мышц с каждой

стороны, объединение действия отдельных участков мышц во время выполнения

разнообразных функций.

Особенности перестройки жевательных мышц зависят от возраста ребенка,

состояния зубов и зубных рядов и определяют методы лечения врожденных и

приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области.

Мимические мышцы — это мышцы, пункты фиксации которых расположены

на костной основе лица и вместе с подкожной жировой клетчаткой заканчиваются в

коже. Они образованы путем дифференцирования из подкожной мышцы шеи

(m.platusma). Мимические мышцы заканчиваются в коже или подкожной жировой

клетчатке и смещают кожу во время сокращения; в этот процесс включаются и

соседние мышцы (рис. 8).

Раздел 1

Все мимические мышцы расположены преимущественно возле отверстий ли-

цевого скелета; одни из них являются сфинктерами, другие — дилататорами.

Мимические мышцы у ребенка развиты значительно хуже, чем у взрослого. С точки

зрения филогенеза они представляют собой анатомическое образование, которое

возникло позднее. Функции этих мышц — захватывание и удержание пищи в

преддверии рта; особенно важна их роль во время сосания, глотания, употребления

жидкой пищи. Они же способствуют и четкому выговариванию звуков.

Мимические мышцы обусловливают изменение выражения лица в ответ на

разные виды раздражений: физическое, психогенное; отображают внутреннее

состояние ребенка. Мимические мышцы являются индикатором болевых ощущений,

что особенно важно у детей. Если взрослые пациенты усилием воли могут затаить

ответ организма на раздражение, то маленький ребенок безусловно проявит его

кроме крика еще и сокращением мимических мышц. Выражение лица пациента

может быть характерным для определенного симптома, синдрома заболевания.

Вокруг глазницы расположена круговая мышца глаза (т.orbicularis oculi),

которая вплетается в веко. Эта мышца выполняет мигательные движения, волок-

на её охватывают слезный мешок. Поднимают веко во время сокращения лобная

мышца (т.frontalis) и часть круговой мышцы глаза.

Мышцы, вплетающиеся в ткани носа: от корня носа к коже брови — мышца,

сморщивающая бровь (m.corrugatorsupercilii); мышца гордецов (т.procerus) начи-

нается па спинке носа и прикрепляется к коже в участке корня его. Смыкание век

достигается путем сокращения трех мышц: круговой мышцы глаза, мышцы гордецов

и мышцы, сморщивающей бровь. Отверстие носа окружают такие мышцы:

сжиматели и расширители ноздрей; мышца опускающая перегородку носа

(т. depressor septi nasi).

I1аиболее многочисленная группа мимических мышц окружает рот. Сфинктером рта

является круговая мышца (in.orbicularis oris). Мышцы, которые растягивают рот,

расходятся в разные стороны от ротового отверстия и расположены в разных по

глубине плоскостях. Мышцы, расположенные поверхностно над верхней губой, —

мышца, поднимающая верхнюю губу (m.levator labii superioris), и мышца,

поднимающая угол рта и крылья носа (m.levator labii superi-oris alaeque nasi), —

начинаются от основания лобного отростка верхней челюсти и нижнего края

глазницы, малая скуловая мышца (т.zygomaticus minor) — от наружной поверхности

скуловой кости. Эти три мышцы, направляясь книзу, образуют мышечный пласт

четырехугольной формы (m.quadratus labii superioris), который вплетается в кожу

верхней губы, крыльев носа и круговую мышцу рта. Глубже этого пласта, кверху к

углу рта, расположена мышца, поднимающая угол рта (m.levator anguli oris); от

скуловой дуги идет большая скуловая мышца (т.zygomaticus major), тянущая угол рта

кверху и наружу. Снизу и сбоку к углу рта подходит мышца, опускающая угол рта

(т.depressor anguli oris). Под ней расположена мышца, опускающая нижнюю губу

(т.depressor labii inferioris). К мимическим мышцам принадлежит и щечная мышца

(т.buccinator). Внутренняя поверхность ее покрыта слизистой оболочкой, на внешней

расположено жировое тельце, придающее округлость щеке. В области подбородка

есть подбородочная мышца (т.mentalis), волокна которой начинаются от поверхности

лунок резцов и прикрепляются к коже подбородка на всем протяжении.

Мимические мышцы у новорожденного недостаточно развиты, отдельные пучки

их короткие, плотно прилегают друг к другу. С возрастом, в связи с возрастанием

нагрузки, объем и длина этих мышц увеличиваются, их состояние отражает

физическое и психоэмоциональное состояние ребенка.

Рис. 8. Мимические мышцы лица (И.И. Бобрик,2001 ):1 — т. depressor labil inferioris; 2 — т.

depressor anguli oris; 3 — т. levator labii supehoris; 4 — corpus adiposum buccae; 5 — m. mas-seter;

6 — m. zygomaticus minor; 7 — m. zygomaticus major; 8 — m. levator labii sup. alaequae nasi; 9 —

m. orbicularis oculi (pars orbitalis); 10 — m. corrugator supercillii; 11 — venter frontalis m. occip-

itofrontal; 12 — galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis); 13 — fascia temporalis (lamina

superficialis); 14 — fascia temporalis (lamina profunda); 15 — m. temporalis; 16 — m. proserus; 17 —

m. orbicularis oculi (pars palpebralis); 18 — m. nasalis; 19 — m. levator anguli oris; 20 — m.

buccinator; 21 — m. orbicularis oris; 22 — m. depressor labii inferioris (отрезанная); 23 — m.

mentalis

Раздел 1

Особенности развития организма и его тканей в детском

возрасте

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА,

ОКАЗЫВАЮЩИХ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ

ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Нервная система. К моменту рождения развитие нервной системы не за-

капчивается как анатомически, так и физиологически: извилины коры большого

мозга лишь намечены, клетки не завершили дифференцирования и включают мало

дендритов, пирамидные пути лишены мнелиновых оболочек. Недостаточная

зрелость коры большого мозга у новорожденных и детей раннего возраста делает их

более восприимчивыми к интоксикациям, клинически проявляющимся сеп-

тическими состояниями. Вегетативная нервная система развита лучше и к моменту

рождения уже функционирует, обеспечивая поддержку сосудистого тонуса,

адаптационно-трофической реакции и регуляцию деятельности внутренних органов.

Однако регуляторные функции вегетативной нервной системы у детей легко

повышаются при условии влияния неадекватных возрасту внешних факторов.

Незаконченное дифференцирование нервной системы проявляется определенными

клиническими закономерностями. Дети, в особенности младшего возраста, склонны

к более резким генерализованным однотипным реакциям в ответ на любой

раздражитель, инфекцию, интоксикацию, психическую и болевую травмы. Поэтому

чаще на первый план выходят общие симптомы болезни: повышение температуры

тела, диспептические явления на фойе нечетких местных специфических признаков.

Дыхательная система слабее контролируется вегетативной нервной системой,

поэтому нарушение дыхания у ребенка является проявлением общей реакции

организма на любой раздражитель.

Психическая реакция на травму может возникать у очень маленьких детей и

сохраняться продолжительное время. У детей, которым проводились грубые ма-

нипуляции без адекватного обезболивания (принудительное лечение и удаление

зубов), возникали удушье и возбуждение.

Система дыхания. Площадь дыхательной поверхности легких у маленьких

детей в расчете на I кг массы тела значительно меньше, чем у взрослых, а потреб-

ность в кислороде — выше (4-6 мл па 1 кг массы тела). Эластичная ткань в легких

недостаточно развита, что объясняет склонность к ателектазам, чаще развиваю-

щимся в задне-нижних отделах. Уплощенные альвеолярно-капиллярные мембраны

затрудняют диффузию кислорода у новорожденных и детей грудного возраста.

Ребра ребенка расположены горизонтально, п грудная клетка принимает незначи-

тельное участие в акте дыхания. В результате преобладания диафрагмального ды-

хания у них значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются рестриктивные нару-

шения дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка и т.п. Слабость дыха-

тельных мышц увеличивает несостоятельность дыхательной системы у ребенка.

У детей чаще наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей, пос-

кольку они значительно уже, их слизистая оболочка нежная, насыщена кровенос-

ными сосудами, легкоранима и склонна к отекам. Длина трахеи у новорожденного

— до 40 мм, диаметр — около 6 мм, бифуркация ее расположена на уровне позвонка

ТЗ. Сопротивление дыхания у дети"! выше, чем у взрослых, а уменьшение

[аметра гортани пли трахеи даже на 1 мм еще больше повышает его.

Относи-'■ .пьно большой язык, гипертрофия миндалин и аденоидных вегетации

повышают угрозу нарушения проходимости дыхательных путей.

Слизистая оболочка очень чувствительна к раздражениям, в том числе и ин-

галяционными анестетиками. Во время наркоза у детей быстро накапливается слизь

is верхних дыхательных путях, нарушается их проходимость. Все эти особенности

необходимо учитывать при прогнозировании клинического течения заболевания,

подбора видов обезболивания и лечения.

Сердечно-сосудистая система к моменту рождения ребенка развита относи-

тельно лучше, чем другие системы организма. Частота сердечных сокращений

(ЧСС) у детей выше, а артериальное давление (АД) — ниже по сравнению со

взрослыми.

Ниже приводим предельные величины Л/1, ЧСС и частоты дыхания у детей

разного возраста (табл. 3, 4).

Обл>ем крови, которая циркулирует, колеблется от 80 до 150 мл на 1 кг массы

тела и зависит от возраста ребенка. Скорость кровообращения у детей выше, чем v

взрослых. С возрастом она уменьшается, что обусловлено увеличением сосудистого

давления и снижением ЧСС. В раннем детском возрасте преобладает симпатическая

иннервация, чем и объясняется склонность детей к тахикардии и спазмам сосудов.

Несовершенство механизмов регуляции сосудистого русла и активное пере-

распределение крови ограничивают компенсаторные возможности системы кро-

вообращения. У новорожденных и детей младшего возраста значительная часть

крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а периферическое

кровоснабжение уменьшено. Однако артерполы и капилляры образуют

Таблица 3. Предельные величины артериального давления у детей

Артериальное давление, мм рт. ст.

диастолическое

Возраст

До 2 нед

2-4 нед

2-12 мес

2-3 года

3-5 лет

6-9 лет

10-12

лет 13-

15 лет

Таблица 4. Частота сердечных сокращений и дыхания у детей (за 1 мин)

систолическое

min max

70 86

~6(Г

max

112

115

122

126

136