Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса от-

носительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта

пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тщательно,

ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно

скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходимо указать

соответствие его возрасту ребенка.

Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологическим

заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст пациента,

поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или

не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное обследование

пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о

характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и

близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли-

цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-органы,

головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспалительных,

опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга сотрудничать с

врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из

разделов обследования больного, необходима и здесь. Довольно часто бывает так,

что быстро и правильно диагностируют обострение хронического периодонтита

какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекающего бессимптомно, по

требующего лечения. Так, например, если у врача неправильный стереотип

обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее

выраженные, но более угрожающие заболевания — проявления опухолевого роста

(глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хронические язвенные

процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства.

Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой полости и челюстно-лицевой

области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:

1. Обследование лица — определение цвета кожи и красной каймы губ, сим-

метричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1

[еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тогда вы

никогда не пропустите без внимания ни одного участка.

2. Пальпации мягких и твердых тканей .ища - оценки тургора кожи, сравнения

температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лимфоузлов

челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней

челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени открывания рта,

подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного

сустава.

3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тканей

верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, пе-

реходной складки, уздечек губ и языка.

1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных

зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, пери-

одонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, аль-

веолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка,

ретромолярных пространств.

J [4

а) по Zsigmondy: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;

8+ 7+ 6+ 5+ 4+ 3+ 2+ 1 + + 1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8

8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1- -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

05- 0

JJ=1+ [4" =-4 ТП=

б) по Haderup: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25

24 23 22 21 20 19 18 17

А В С D Е F G H I J

Т S R Q Р О N М L К

U=8 [4=21 ТП =Q

в) американская схема: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 з1 з2 зЗ з4 з5 зб з7 з8

55 54 55 52 51 61 62 63 64 65

85 84 85 82 81 71 72 73 74 75

JJ=l1 Г4=з4 ТП=82

г) международная схема (ВОЗ)*: сверху — постоянные зубы, снизу — временные зубы;

Рис. 9. Формулы зубов

* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 -

верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.

8 7 6 5 4 3 2 1 12 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

1!!

05+ 04+ 03+ 02+ 01 + +01 +02 +03 +04 +05

05- 04- 03- 02- 01- -01 -02 -03 -04 -05

Раздел 1

5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных

слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про

токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы

деляемой слюны и наличия примесей в пей,

6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-

глоточных дужек, их слизистой оболочки.

7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных

причин ее нарушения.

Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой об-

ласти у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее — здесь нужен опыт, ско-

рость (без потери качества), а в некоторых случаях — и помощник, без которого

обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре)

при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных

препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в

крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом

найти оптимальное решение условий обследования.

В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза

жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится

и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных

диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вы-

зывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные

приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных

заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой до-

полнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не помо-

жет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травма-

тичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционно-

го обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме-

лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее

информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим ис-

следованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые

и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома

нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет.

Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице-

вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три за-

родышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными,

разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица.

Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции про-

цессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейза-

жа" в норме и тем более — при патологическом процессе. Это ставит врача-пато-

морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными

являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетент-

ность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагности-

ки должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого

раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относить-

ся вдумчиво и серьезно, так как основное — это правильно поставить диагноз.

РАЗДЕЛ 2

Местное и общее обезболивание

тканей и органов полости рта и

челюстно-лицевой области

Боль психическая или соматическая сопровождает почти все известные забо-

левания на разных стадиях их развития и уменьшение её является одной из наи-

более сложных проблем медицинской науки и практики.

Болъ-болезнъ-болъной-болъница! Корень один.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

При местном обезболивании блокируется болевая чувствительность тканей,

на которых осуществляется хирургическое вмешательство.

История вопросов обезболивания свидетельствует, что желание сделать без-

болезненным любое хирургическое вмешательство появилось у человека вместе

с умением мыслить и анализировать. Действия человека относительно обезболи-

вания тканей и органов предусматривали не только влияние на очаг, то есть мес-

то операции, но и отключение сознания и всех видов чувствительности. Ныне тя-

жело утверждать точное время начала применения обезболивающих средств и

методов, но то, что оставлено в письменах, свидетельствует о продолжительном и

небезуспешном поиске в этом направлении.

Важными вехами развития местного обезболивания являются такие периоды:

1. XV-XVI ст. — использование льда (натирания им кожи для потери ее

чувствительности).

2. XIX ст. — применение веществ, охлаждающих кожу, — эфира, хлороформа,

бромметила, хлорметила и т.п. В 1867 г. впервые был применен хлорэтил, сохра-

нивший свое значение как местноанестезирующее вещество и сегодня.

3. 1859 г. - открытие Неманом кокаина, 1879 г. - В.К. Анрепом его анесте-

зирующего действия и первое применение кокаина в клинике И.Н. Кацауровым

в 1884 г. для местного обезболивания при некоторых операциях на глазах. Этот

метод в медицинской практике не прижился, поскольку высокой была опасность

развития кокаинозависимости. Вместо кокаина стали использовать другой пре-

парат — покаин. В 1903 г. Генрих Браун доказал, что совместное введение анесте-

тика и адреналина уменьшает токсичность первого и увеличивает продолжитель-

ность его обезболивающего действия. Так столетие назад была заложена основа

местной анестезии в зубоврачебной практике.

4. 1905 г. — открытие новокаина (Einhorn).

/г-,

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

5. 1922 г. - О.В. Вишневским предложен и введен в практику метод ползучего

инфильтрата, который соединил в себе принципы инфильтрационного и про-

водникового обезболивания.

6. Открытие и внедрение в клиническую практику новых местноанесте-

зирующих препаратов - дикапна (синтезированного в СССР в 1936 г. А.И.

Фельдманом), совкаина (синтезированного О.Ю. Магидсоном и М. Федотовой в

1937 г.), ксплокаина (1943), оксикаина (1953), мезокапиа и др., а также средств,

усиливающих и удлиняющих действие новокаиновой анестезии, — супраренина,

корбазила, норадреналина и т.п.

7. Фундаментальные исследования В.Ф. Войпо-Ясенецкого и публикации о

применении местного обезболивания СП. Вайсблата, М.М. Вейсбрема, А.Э. Вер-

лонкого, Л.В. Вишневского, М.Д. Дубова, Л.А. Зыкова, Ю.И. Вернадского.

Ныне достигнуты значительные успехи в области местной анестезии благодаря

тому, что:

1. Разработан оптимальный на сегодня состав анестезирующих растворов,

практически не вызывающих отрицательных реакций со стороны организма и в

минимальном количестве проявляющих желательный эффект.

2. Сведены к минимуму неудобства, связанные со стерилизацией инструмен-

тария — техническое совершенствование шприцев и игл.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕСТНООБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА И ИНСТРУМЕНТЫ,

ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Современный период — это эпоха анестетиков четвертого поколения, которые,

сравнительно с обезболивающими средствами второго поколения — эфирного типа

(новокаин или прокаин) и третьего поколения — амидными анестетиками (лидокаин

и тримекаин), значительно безопаснее и эффективнее.

К местным анестетикам глубокого действия четвертого поколения принадлежат

препараты, активным веществом которых является артикаин (синтезированный в

1974 r.J.E. Winther).

Для местной анестезии пригодны вещества, имеющие такие свойства:

—достаточную и быструю растворимость в воде и физиологических средах;

—стабильность в растворах;

—стойкость при стерилизации;

—минимальную токсичность;

—максимальное терапевтическое действие;

—легко проникают в ткани;

—быстро блокируют импульсы в нервных волокнах;

—глубоко, полно и продолжительно обезболивают;

—не имеют раздражающего и деструктивного влияния на ткани;

— оказывают минимальное побочное действие при попадании в общий

кровоток, в частности, угнетающее влияние на ЦНС;

—метаболизм без образования ядовитых веществ;

—минимум побочных реакций;

—могут длительно сохраняться (2-3 года).

За последние годы в стоматологическую практику внедрены новейшие мест-

нообезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: "ESPE", "Astra",

"Iloechst" (Германия), "L.Molteni" (Италия), "Septodont" (Франция).

Анестетики нового поколения высокоэффективны в малых дозах, хорошо пе-

реносятся детьми, имеют немногочисленные противопоказания, позволяющие

подобрать соответствующий препарат без риска для больного.

Наиболее современные анестетики имеют совершенные проникающие свойства.

Высокая степень проникновения этих средств в ткани позволяет врачам-

стоматологам во многих случаях избежать применения проводниковой анестезии,

являющейся, с точки зрения количества возможных осложнений, одной из наиболее

опасных средств предотвращения боли.

По результатам опубликованных данных, применение анестетиков четвертого

поколения обеспечивает:

—минимальный риск для здоровья пациентов (специальные анестетики, пред-

назначенные для детей, беременных и пациентов с сопутствующей патологией);

—возможность использования у лиц группы риска (в 99,4 % случаев местной

анестезии не выявлено осложнений, в 0,6 % — блокада сопровождалась кратко-

временными побочными реакциями, не требовавшими лечения);

—низкую токсичность (короткий период полураспада и быстрая метаболиза-ция

препарата без участия печени);

—высокую общую и местную толерантность (низкая концентрация вазокон-

стрикторов, отсутствие консервантов и буферных систем), что предотвращает

развитие аллергических реакций;

— продолжительный период обезболивания за счет высокой способности

анестетика связываться с белками (это важно при применении препаратов у па

циентов, переболевших инфекционным гепатитом);

—надежный гемостаз в участке вмешательства;

—отсутствие потребности в послеоперационном обезболивании (аналгезия). Для

всех местных анестетиков, содержащих сосудосуживающие средства,

следует отметить, что детям до 5 лет введение их в некоторых случаях ограничено

из-за лабильности сердечно-сосудистой системы и возможности возникновения

опасных для жизни ребенка реакций. I to практика свидетельствует, что при-

держиваться этого положения нужно в амбулаторных условиях. При оперативных

вмешательств в условиях стационара это не является противопоказанием для

использования вышеупомянутых анестетиков у детей младшего возраста.

К наиболее распространенным обезболивающим средствам относятся такие

препараты:

—на основе лидокаина — Xylonor 2 % SVC (без вазоконстрикторов), Xylonor 2

% Special (с адреналином и норадреналином 1: 100 000), лигноспан форте. Это

анестетики средней силы действия, поэтому для усиления эффекта обезболивания

иногда применяют вазоконстриктор в высоких концентрациях — 1:25 000-1:80 000;

—на основе мепивакаина: Scandonest (scandicaine) 2 % Special (с адреналином

1: 100 000), Scandonest (scandicaine) 2% NA (с норадреналином 1: 100 000),

Scandonest (scandicaine) 3 % SVC (без вазоконстрикторов), карбоканн, мепивас-

тезин.

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти

- на основе артикаина: Septanest 4 % (с адреналином 1: 100 000), Septanest 4%

(с адреналином 1: 200 000), Septanest 4 % SVC (без вазоконстрикторов), ультракаин

ДС.

При их применении обезболивание наступает через 1-3 мин от момента введения

и длится от 10 до 30-45 мин. Их действие зфективнее, чем новокаина, лп-докаипа и

меппвакаина, они не содержат консервантов и могут применяться у пациентов,

предрасположенных к аллергическим реакциям на парабены.

У детей широко используют местный анестетик Isocaine 3 % SVC, без вазо-

констриктора, имеющий выраженный анальгетический эффект.

Анестетики наиболее известных фирм приведены в табл. 5.

Таблица 5. Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологи-

ческой практике

Препарат Фирма

Анестетик Вазоконстриктор

Marcain

ESPE 0,5 % бупивакаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Ultracain DS forte

Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Septanest 4% SP

Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Ubistesin forte

ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Alphacain SP

Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Ultracain DS

Hoechst 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Septanest 4% N

Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Ubistesin

ESPE 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Alphacain N

Spad 4 % артикаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000

Septanest 4% SVC

Septodont 4 % артикаина гидрохлорид Без вазоконстриктора

Scandonest 2% SP

Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000

Scandonest 2% NA

Septodont 2 % мепивакаина гидрохлорид Норадреналин 1:100 000

Scandonest 3% SVC

Septodont 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора

Mepivastesin

ESPE 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора

Mepidont 3%

L. MOLTEN! 3 % мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора

Xylonor 2% NA

Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Норадреналин 1:25 000

Xylostesm A

ESPE 2 % лидокаина гидрохлорид Адреналин 1:80 000

Xylonor 2% SVC

Septodont 2 % лидокаина гидрохлорид Без вазоконстриктора

Инструменты, используемые для проведения инъекционной анестезии

В 1853 г. ветеринарный хирург из Лиона C.Pravaz создал шприц, ставший

предшественником современного медицинского шприца. В этом же году врач из

Шотландии F.Wood предложил для шприца полую иглу. Однако эти инструменты

еще долго не находили применения. Только со временем они были надлежаще

оценены и внедрены в широкую врачебную практику.

Важным достижением анестезиологии стала разработка в 1921 г. врачом П. Cook

(США) карпульного шприца для обезболивания, который заряжался ци-

линдрической ампулой (карпулой) с раствором анестетика. Специальные ден-

тальные шприцы оборудованы упорами для пальцев и ладони и иглой,

удерживающейся в корпусе шприца с помощью навинчивающейся канюли. Эта

герметичная система уже к тому времени обеспечивала высокий уровень асептики, а

также предотвращала ошибки и подмену медикаментозных средств.

В 1958 г. R.Lindberg (США) разработал безыгольные инъекторы, но идея бе-

зыгольного введения лечебных средств принадлежит Beclard (1866). Сначала врачи

с энтузиазмом применяли новые инъекторы, но широкого распространения и

стоматологической практике они не получили.

Благодаря развитию технического прогресса проведены усовершенствования

безыгольных инъекторов. В последнее время широко используется безыгольная

инъекционная система INSHX ТМ. Она не вызывает страха у ребенка во время

проведения обезболивания, обеспечивает безболезненное введение анестетика,

быстрое действие его и не травмирует ткани. Применяют ее при проводниковой

(ментальной, резцовой) и инфильтрационной (поднадкостничной для удаления

зубов) анестезии. Введение анестетика осуществляется безыгольной инъекционной

системой 1NSEX ТМ под углом 15-20", при этом вводят 0,3 мл раствора. Площадь

распространения обезболивающего вещества — 3-4 см, время наступления

анестезии — 1-2 мин.

В 1975 г. A. Colombo (Италия) разработал шприц с мультипликатором, при-

менение которого позволило без особых усилий, но под высоким давлением осу-

ществлять инъекцию в плотные ткани зубо-челюстной системы (внутрисвязоч-ная,

внутрикостная и прочие виды анестезии). Одновременно в клиническую практику

широко внедряется карпульная (картриджная) инъекционная система. В настоящее

время начинают конкурировать две инъекционных системы: общемедицинский и

дентальный карпульные шприцы.

Общемедицинская система инъекций - традиционная и остается основной. В ней

задействованы одноразовый пластмассовый шприц и иглы для инъекций. Для

инфильтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и

диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой — длинные, 38-42 мм, и толстые,

диаметром 0,8 мм. Игла на шприц не навинчивается, а удерживается на нем за счет

фрикционности и конусности соединения. Такое соединение иглы со шприцем не

может обеспечить образования высокого давления при введении анестетика в ткани.

Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный

шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой

системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная

производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут

контактировать с тканями.

Виды местного обезболивания

Популярнейшим делением местного обезболивания на виды является предло-

жение С.Н. Вайсблата различать инъекционное и неинъекционное (или поверх-

ностное) местное обезболивание. В свою очередь, инъекционное обезболивание

делится на инфильтрационное (в том числе и метод ползучего инфильтрата по

А.В.Вишневскому) и проводниковое. Проводниковое обезболивание может быть

периферическим и центральным. Относительно неинъекционного (поверхностного)

метода обезболивания следует сказать, что деление его на химическое и физическое

(анестезия охлаждением) нецелесообразно. Единственный входящий в эту группу

препарат - хлорэтнл - не следует применять в хирургической стоматологии детского

возраста из-за того, что:

Раздел 2 Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

1. По инструкции, струя испаряющегося хлорэтила должна быть на расстоянии

30-40 см от операционного поля ребенка. Беспокойство маленького пациента, ма-

ленький рот, небольшое операционное поле — все это значительно затрудняет его

использование во время вмешательств в полости рта и на лице. Струя может попасть

в глаза, нос, уши; ребенок может захлебнуться, если струя попадет в рот.

2. Предложенный способ охлаждения хдорэтилом путем направленной струи или

прижимания смоченной препаратом ваты к слизистой оболочке или коже сегодня не

выдерживает конкуренции со многими обезболивающими средствами,

применяемыми для аппликационной анестезии.

Инсталляционный метод (анестезия путем нанесения обезболивающего раствора

каплями), рекомендованный С.Н. Вайсблатом, находит практическое применение

лишь в практике офтальмолога и отоларинголога, но не детского хирурга-

стоматолога. Поэтому данный метод практически не имеет места в современной

классификации использующихся в хирургической стоматологии и челюст-но-

лицевой хирургии видов местного обезболивания.

Показания к применению метода ползучего инфильтрата А.В. Вишневского в

нашей специальности ограничены как у взрослых, так и у детей. В тех редчайших

случаях, когда он используется у взрослых, детям проводится наркоз. Учитывая

вышесказанное, классификацию видов местного обезболивания для применения у

детей целесообразно представить в таком виде (схема 1).

В 50-60 гг. минувшего столетия в хирургической стоматологии использовалось

потенцированное обезболивание, предусматривающее седативную подготовку

больных к операции в условиях поликлиники или стационара. Ю.И. Вернадский,

Е.Д.Покотило и Л.К.Банная с этой целью предлагали применять 2 %

хлоралгидратные клизмы, значительные, по сравнению со взрослыми, дозы ами-

назина, андаксина или мепробамата как основных лечебных средств. В тот период,

когда общее обезболивание только внедрялось и много клиник еще не были

достаточно оснащены необходимой аппаратурой и инструментарием, местное по-

тенцированное обезболивание сыграло свою положительную роль. В настоящее

время применение таких схем у детей не выдерживает конкуренции с современными

местными и комбинированными методами общего обезболивания.

АППЛИКАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Этот метод предусматривает обезболивание поверхностных слоев тканей

(слизистой оболочки, кожи) анестетиком, нанесенным на тампон или орошение их

спреем. Слизистая оболочка поддается обезболиванию значительно лучше, чем

кожа. С этой целью раньше у детей применяли 5-20 % раствор анестезина на

персиковом масле. Сейчас используются современные гели, мази (например, пе-

рилен-ультра, ксилонор-гель, инстила-гель, пиромекаина 1-2 % раствор или 5 %

мазь), облатки для анестезии (Anaesthesic tabs), которые выпускают разные сто-

матологические фирмы ("Septodont", "ESPE" и т.п.), со вкусом и запахом фруктов и

ягод.

Аппликационный метод анестезии показан:

1) для обезболивания места укола перед инъекционной анестезией;

2) при разрезе поверхностно расположенных подслизистых абсцессов, обычно на

десне.

Трудно согласиться с рекомендациями некоторых авторов использовать ап-

ликационное обезболивание для удаления временных зубов. Зуб, как известно, даже

с корнями, находящимися в стадии физиологического рассасывания, фиксирован в

лунке круговой связкой, тканями нериодонта, сосудисто-нервным пучком. Ткани

периодонта при аппликационной анестезии эффективно обезболить не удается,

поэтому удалить такой зуб без болевых ощущений невозможно. А зуб,

фиксированный лишь циркулярной связкой, подвижный во всех направлениях,

удаляют без обезболивания обычно сами родители с ребенком, превращая этот

процесс в игру.

Не следует применять эту анестезию и во время иссечения "капюшона" при

хроническом перикоронарите, поскольку под таким обезболиванием сделать эту

операцию не удается. Ошибочно также использование аппликационной анестезии

слизистой оболочки десен при переломах челюстей перед наложением шин или

капп, поскольку сохранение чувствительности в этих участках будет свидетель-

ствовать о неправильно изготовленной шине, что проявляется в ощущении чрез-

мерного давления ее на слизистую оболочку десен и в дальнейшем может быть

причиной пролежней, язв, генерализации воспалительного процесса десен и т.п.

Таким образом, показания к применению аппликационного обезболивания в

хирургической стоматологии детского возраста довольно узкие, и расширять их не

следует, поскольку во всех других случаях эффективное обезболивание не

наступает, а применять такие анестетики, как плацебо, довольно опасно.

Метод орошения (спреем) слизистой оболочки и (реже) кожи местными анес-

тетиками, например, 10 % раствором лидокаина, Xylonor spray, Peryl-spray, имеет

практически те же показания, что и аппликационный. Необходимо помнить, что

применение таких высоких концентраций анестетиков возможно лишь при условии

непораженной слизистой оболочки с целью предотвращения быстрого проник-

новения их в кровь. В некоторых случаях можно ждать аллергических реакций.

ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

В 1880 г. В. К. Анреп опубликовал работу "О физиологическом действии ко-

каина". А.В.Орлов в статье "Несколько слов о местной анестезии солянокислым

Схема 1. Классификация видов местного обезболивания, применяемого у детей