Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

«=:

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

зад) они имели явный перевес над только что осваиваемыми в практической сто-

матологии методами наркоза. С.Н. Вайсблат, И.М. Старобннский, А.Э. Верлоц-кий,

Н.В. Фетисов, Г. Фишер, В.М. Уваров. М.Д. Дубов, Г.А. Васильев, А.А.

Вишневский, А.В. Вишневский, ЮЛ. Вернадский внесли значительный вклад в

развитие и решение 3TOI"I проблемы, что дало практическому стоматологу

современные и эффективные методы местного обезболивания. Явное преимущество

амбулаторных вмешательств, незначительное количество больших по объему,

продолжительных и травматических операций в чслюстно-лицевой области, которые

проводят стоматологи, не способствовали внедрению наркоза в стоматологии. С

течением времени недостатки наркоза устранялись и в связи с этим подчеркивались

его преимущества. Сегодня наркоз и местная анестезия полноправно заняли свои

места в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Вопросам общего обезболивания в стоматологии посвящено немного работ.

Наиболее фундаментальными являются монографии И.Н. Муковозова, диссер-

тационные работы Л.Т. Легейды, О.Б. Рукавишникова, С.К. Азнаурьяна, Л.И.

Алексеева, А.Ф. Бизяева и др.

В некоторых руководствах, учебных пособиях по стоматологии авторы стара-

ются детально изложить материал по вопросам общего обезболивания, предна-

значенного для анестезиологов. Анестезиология — отдельная медицинская спе-

циальность, тесно связанная с разнообразными специальностями хирургического и

нехирургического профиля. Безусловно, есть особенности проведения наркоза в

торакальной, абдоминальной хирургии, урологии, оториноларингологии,

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Анестезиологу, работающему в сто-

матологическом или челюстно-лицевом отделении, к тому же детском, необходимо

знать специфические особенности, обусловленные характером и стадией па-

тологического процесса, конкретным возрастом маленьких пациентов.

Анестезиолог освободил хирурга от многих обязанностей, касающихся контроля

за динамикой изменений показателей основных физиологических функций

оперированных больных. Хирург, анестезиолог, педиатр делят ответственность за

результат лечения, поэтому понятно, что они должны находиться в тесном

профессиональном и психологическом контакте на протяжении всего периода

лечения и реабилитации ребенка.

Хирург-стоматолог должен быть хорошо осведомлен относительно применения

разных видов общего обезболивания у детей и принимать участие вместе с

анестезиологом в определении показаний и противопоказаний к его применению.

Принципиальным вопросом, который входит в компетенцию хирурга, являются

показания к применению общего обезболивания. Определяя их, необходимо

различать показания к применению наркоза в условиях поликлинического приема и

в условиях стационара.

В 80-е гг. XX ст. в амбулаторной стоматологической практике начали широко

применять разнообразные виды современного общего обезболивания. Значительно

меньше это касалось амбулаторного детского стоматологического приема. Однако

использование общего обезболивания не означает, что местную анестезию следует

полностью заменить наркозом. При использовании наркоза в амбулаторной

стоматологии кроме общих положений — удобство для хирурга, безвредность для

больного, безопасность для того и другого — необходимо учиты-

вать то, что ребенок спустя некоторое время после вмешательства под наркозом

должен оставить поликлинику. По это положение уже касается выбора вида общего

обезболивания (внутривенный, масочный, эндотрахеальный наркоз и т.п.), что чаще

решает анестезиолог.

При тесном сотрудничестве двух специалистов — анестезиолога и хирурга —

последний должен поставить задач)' перед анестезиологом, сообщив ему суть

операции, возможную степень травматичное™, продолжительность вмешательства,

подход к очагу (экстра- или интраоральный), возможность местных после-

операционных осложнений и другое, а уже тогда анестезиолог, взвесив и проана-

лизировав собственные данные обследования ребенка, определяет и предлагает

виды общего обезболивания.

Специфичность условий поликлинического приема разрешает выделить такие

показания к применению общего обезболивания:

1. Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-

одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челюстно-

лицевой области (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в

раннем возрасте.

2. Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов,

радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка

и губ.

Эти вмешательства проводятся под наркозом:

— в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием;

— у детей с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нерв-

но-психического состояния;

— у детей с врожденными и приобретенными дефектами сердца (в стадии ком-

пенсации);

— у детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом;

— у детей с невротическими аллергическими реакциями на местные

анестетики.

Противопоказания к проведению наркоза у детей в амбулаторных условиях:

1. Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных

процессов верхних дыхательных путей (в особенности у детей первых трех

возрастных групп).

2. Инфекционные заболевания в острый период.

3. Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, печени,

легких, экссудативный диатез.

Анестезиолог и хирург-стоматолог должны стремиться к контакту с родителями,

подробно рассказать им о планируемом вмешательстве и получить согласие на него.

При проведении наркоза в поликлинических условиях более важными, чем при

проведении его в стационаре, являются такие положения, которыми руко-

водствуются анестезиологи:

1. Наркоз должен быть простым в выполнении и безопасным для ребенка и

окружающих.

2. Время введения в наркоз и вывода из него должно быть непродолжительным.

3. Наркоз не должен вызывать тяжелых осложнений.

Широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, ко-

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой

области

торые анестезиолог вводит внутривенно или внутримышечно, и ингаляционный

наркоз. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет

проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин

(оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора ме-

дикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается

вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так,

внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола,

очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая

аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют

гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет

повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В

последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий

внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами,

пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных

средствах после него.

С 80-х гг. XX ст. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. В

частности, P. Cesaro, L. Magiore (1979) известили об оригинальной технике введения

кетамина у детей. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если

доза препарата составляет 8-10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится

свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешательстве кетамин в дозе

12-14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена

возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и

ингаляционного анестетика.

Средства кетаминового ряда, которые используют для внутривенного и внут-

римышечного введения, имеют не только преимущества. Недостатками их являются:

угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия

эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие возможности быстрого

вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии

и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего,

— прямая забота анестезиолога, то западение языка является не только угрозой, но и

большим неудобством для хирурга-стоматолога. В таком случае во время

манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением

прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за

работой слюноотсоса для профилактики аспирации кровью, слюной, содержимым

кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других

инструментов. Это, безусловно, затрудняет проведение относительно

продолжительных операций в ротовой полости.

Все хирургические вмешательства у детей в поликлинических условиях под

наркозом лучше проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе

в положении ребенка лежа, поскольку положение сидя может привести к развитию

изменений гемодинамики в малом круге кровообращения. Безусловно, инга-

ляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримы-

шечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция

легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более

адекватный газообмен;

2) есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, поз-

воляющая спокойно оперировать в ротовой полости;

3) легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый

вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза,

основными условиями проведения которого являются:

1) использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего

обезболивания;

2) необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в

послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после

эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Некоторые авторы используют в поликлинической стоматологии эндотрахе-

альный наркоз (G.Behad,1976; Е.А.Дамир, 1982), однако наиболее вероятно, что это

возможно в условиях так называемого стационара одного дня или дневного

стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения

отдельного операционного дня, а у врачей — возможности следить за состоянием

организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая

анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных ус-

ловиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий

хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются

эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

1) при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо

после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого

проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

2) необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость

рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов,

резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

3) при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточ-ных

дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот

роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему

вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе —

такую возможность необходимо предусмотреть;

4) при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов

верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при

выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

5) при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необ-

ходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние

любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие

осложнения.

После периода пробуждения наступает так называемый период посленаркоз-ной

депрессии. Он продолжительнее, если проводилась анестезия с использованием

фторотана в комплексе с седуксеном, вариантов атаралгезии, мононаркоза

кетамином; менее продолжительным он бывает при анестезии закисью азота,

пентраном, внутривенном наркозе пропанидидом, альгезином. Чем короче срок

«о

Раздел 2

Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

наркоза, тем короче период посленаркозной депрессии. Для этого периода харак-

терно постепенное восстановление всех показателей гомеостаза, прежде всего

психофизиологических функций. Под влиянием анестетиков, применяемых для

наркоза, наблюдаются изменения умственной деятельности, интегративных про-

цессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных и

двигательно-моторных реакций.

После масочного наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода продол-

жительностью 20-25 мин анестезиологи рекомендуют наблюдение в поликлинике на

протяжении 30-60 мин. Минимальное время (30 мни) нужно для посленар-козного

наблюдения при применении непродолжительной анестезии кетамином.

В клинической практике вопрос о возможности ухода ребенка из поликлиники

чаще всего решают на основании его общего состояния, адекватности поведения,

включая правильную реакцию на смену окружающей обстановки, стойкости

походки с открытыми и закрытыми глазами, состояния родителей или других

сопровождающих лиц. Прощаясь с пациентом, необходимо информировать его или

родителей о том, как следует реагировать на те или иные возможные симптомы,

которые могут проявиться дома. Через 4-5 ч после наркоза ребенку можно давать

воду и жидкую пищу.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У

ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

У детей младшего возраста преобладают осложнения со стороны системы ды-

хания. На втором месте по частоте — нарушения гемодинамики с преобладанием

синдрома сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают на-

рушения терморегуляции.

Нарушение проходимости дыхательных путей в период вводного наркоза могут

вызывать: анатомические нарушения (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные

миндалины, дислокация тканей в области корня языка); обтурация инородными

телами, поврежденные анестезиологическое оборудование и аппаратура.

Предотвращению обструкции верхних дыхательных путей способствует

выдвижение нижней челюсти вперед и вверх с приданием голове положения экс-

тензии (голова запрокинута), использование воздуховода. Если эти приемы не

ликвидируют обструкцию верхних дыхательных nyTeii, применяют масочную

вентиляцию или интубацию на фоне введения релаксантов.

Рвота у ребенка во время введения в наркоз — одно из наиболее угрожающих

осложнений. В некоторых случаях это является следствием недообследования

ребенка врачом (не полностью собранный анамнез относительно времени питания

маленького пациента, объема и качества пищи). Для устранения угрозы асфиксии

необходимо немедленно удалить рвотные массы из ротовой полости и желудка с

помощью аспирационного метода п механического выбирания масс тампонами, а в

некоторых случаях и поставить зонд в желудок.

При раздражении слизистой оболочки трахеи, гортани, голосовых связок воз-

можно развитие ларингоспазма с быстронарастающей гипоксией и гиперкапни-ей,

во время вдоха — усиленным сокращением дыхательных и вспомогательных мышц,

смещением трахеи и стридорозным выдохом. При полной обструкции воз-

пикает апноэ. Предотвращение ларингоспазма состоит в обязательном применении

для премедикации холинолитпков, адекватном насыщении кислородом крови,

постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков. При стойком

ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и

искусственная вентиляция легких.

Одним из специфических осложнений фторотанового наркоза, часто встреча-

ющимся у детей, является озноб. Он проявляется ощущением холода, появлением

"ГУСИНОЙ КОЖИ" и частым сокращением мышц (дрожание). Озноб — автономная

рефлекторная реакция терморегуляции. Она проявляется спазмом периферических

сосудов и уменьшением кожного кровообращения. Для озноба характерны

увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Профилактикой этого

осложнения является контроль температуры тела ребенка во время наркоза,

комфортная температура окружающей среды, подогрев операционного стола.

Озноб в послеоперационный период может перейти в продолжительное судо-

рожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидрата-

ции. При развитии судорожного состояния у ребенка необходимо ликвидировать его

причины, ввести седуксен, оксибутират натрия или барбитураты. При генера-

лизации судорог, развитии дыхательной и кардиальной недостаточности показаны

искусственная вентиляция легких и обязательная госпитализация ребенка.

Одним из редких, но грозных осложнений у детей не только после наркоза, но и

после местной анестезии является злокачественная гипертермия. Она, по данным

H.Skhneidera, I.Krahn (1978), встречается один раз на 14 000 наркозов. Повышение

температуры тела свыше 38,5 "С является показанием к внутривенному введению 40

% раствора глюкозы внутримышечно, аспирина. Дозы веществ зависят от возраста и

массы тела ребенка.

Детям грудного возраста в поликлинических условиях проводится незначи-

тельное количество вмешательств. Чаще всего это операция по поводу короткой

уздечки языка. При этом довольно простом вмешательстве под общим или местным

обезболиванием может возникнуть грозное осложнение — так называемый status

thymicolymphaticus. При развитии этого состояния наблюдается внезапная

рефлекторная остановка (syncope) сердца. Принято считать, что у детей проявления

его обусловлены повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусноп

стимуляцией, в особенности в случае гипоксии. Относительной помощью в пре-

дотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребенка

обмороков с наступлением удушья, опистотонуса и стридора, гиперплазии заг-

рудинной железы.

Среди посленаркозных осложнений у детей особое место занимают аллергичес-

кие реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического

шока. Из схем анестезии для детей желательно исключать анестетики и медика-

ментозные средства, способствующие высвобождению эндогенного гистамина,

например, барбитураты непродолжительного действия (тиопентал, гексенал и т.п.).

Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции требуют экстренной

госпитализации. Вызов специализированной бригады следует делать как можно

раньше, практически с началом реанимационных мероприятий.

Раздел 2

Большую часть перечисленных основных осложнений, встречающихся во время

и после наркоза у детей в поликлинических условиях, можно предотвратить, если

придерживаться таких условий:

1. Наркоз проводить только натощак.

2. Всегда иметь эффективный слюноотсос, наркозную и вспомогательную ап-

паратуру, инструментарий в рабочем состоянии.

3. При проведении наркоза и операции в кабинете необходимо придерживаться

полной тишины. Посторонние разговоры, стук двери, звон падающих инструментов

становятся для ребенка раздражителями, способными вызвать возбуждение и

нежелательные реакции.

4. У детей перед началом наркоза необходимо проводить оксигенацпю.

Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна быть ниже 20 %.

л. При проведении ребенку неингаляционного обезболивания и операции в

ротовой полости на операционном столе следует обеспечить проходимость дыха-

тельных путей с помощью изменения положения головы и языка; при других видах

наркоза — восстанавливать дыхание сразу же после выявления его нарушения.

6. Хирург должен знать приемы неотложной помощи и при развитии того или

иного осложнения выполнить трахеотомию, непрямой массаж сердца и легких,

венепункцию (венесекцию) и прочие манипуляции.

7. Ребенок младшего возраста может уйти из поликлиники в сопровождении

взрослого лишь при отсутствии нистагма и атаксии, тошноты и рвоты, а ребенок

старшего возраста — при условии устойчивости в позе Ромберга и во время ходьбы

по прямой линии.

РАЗДЕЛ 3

Воспалительные заболевания

челюстно-лицевой области

Воспаление как отражение травмы тканей и клеток различного генеза состав-

ляет для хирурга-стоматолога наибольшую группу заболеваний амбулаторного

приема и одну из наиболее сложных — для врачей челюшно-лицевых стационаров.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ

Патофизиология воспаления. Воспаление — это комплексная реакция сосу-

дистой и соединительной ткани на повреждение их каким-либо флогенным агентом

(биологическим, механическим, термическим, лучевым, химическим). Воспалению

присуща аутохтонность: начавшись, независимо от продолжения действия

флогенного фактора, оно проходит все стадии развития. Воспаление развивается по

каскадному принципу с участием химических регуляторов, возникающих,

действующих и инактивирующпхся в очаге воспаления. Как нарастание признаков

его, так и обратная динамика регулируются автономными местными химическими

"сигналами" — медиаторами. И даже окончание воспаления — это не истощение

всех местных резервов, а следствие накопления и действия на очаг специальных

противовоспалительных медиаторов.

Очаг воспаления всегда старается отмежеваться (заблокироваться) от окру-

жающих здоровых тканей, что связано с необходимостью предотвратить системное

действие медиаторов воспаления на организм, так как за пределами очага они

вызывают опасные для жизни реакции. При возникновении такой ситуации

последние вызывают явления общей интоксикации, анафилактический или сеп-

тический шок, полиорганную недостаточность.

Воспаление всегда включает три компонента — альтерацию, экссудацию и про-

лиферацию. Процесс воспаления начинается первичной альтерацией мембран кле-

ток, лизосом, митохондрий, сосудов и, как следствие этого, происходят синтез и ак

тивация химических "сигналов" — медиаторов воспаления I порядка — биогенные

аминов (гистамин, серотонин), полиаминов (спермин, спермидин и т.п.), отвечаю

Щих за сосудистые реакции и начало экссудации. Сосудистые реакции начинаюто с

кратковременного сужения сосудов, а потом наступает расширение капилляров <

гиперемией. Гистамин, брадикинин и серотонин повышают проницаемость сосу

лов. Через промежутки, возникающие в сосудах эндотелия, происходит проникно

вение плазмы в межклеточные пространства. Появляется воспалительный отек, т<

есть развивается второй компонент воспаления — экссудация, обеспечивающая

транспорт лейкоцитов и других защитных агентов из крови в очаг воспаления.

<-):