Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

238

239

галдел и

Методы лечения гемангиом чрезвычайно разнообразны и зависят от их формы,

размеров и расположения, интенсивности роста, а также возраста и соматического

состояния ребенка, квалификации врача и т.п.

Склерозирующая терапия предусматривает воздействие на стенки опухоли раз-

нообразных цитоплазматических ядов, являющихся причиной асептического некроза

ткани, последующее рубцевание и исчезновение гемангиомы. Из склерозирую-щих

веществ чаще всего используют кислоты (трихлоруксусная кислота с 2 % раствором

лидокаина в соотношении 5:1), спирты, преднизолон, кальция хлорид. С этой же

целью используют факторы разной температуры (высокой — гипертермия или

низкой — гипотермия; диатермо-коагуляция). Преимущества склерозиру-ющего

метода лечения: простота использования, возможность выполнения в условиях

амбулатории, отсутствие значительного кровотечения, возможность повторного

вмешательства (рис. 124,125).

Одним из самых больших недостатков

склерозирования опухолей спиртами,

разными кислотами и криодеструк-ции

является невозможность реального

дозирования некроза (по глубине и пло-

щади). Врачу трудно определить опти-

мальную концентрацию вещества и про-

должительность его действия на ткани с

целью дозированного некроза опухоли.

Если они будут недостаточны, вмеша-

тельство надо будет повторять несколько

раз. При передозировке действия

склерозирующего агента некроз будет

больший, чем нужно (рис. 126). Поэтому

этот вид лечения желательно применять

при небольших гемангиомах, при других

условиях операцию должен делать

опытный специалист. При применении

кислот или спиртовых растворов, если очаг

недостаточно изолирован, возможно

попадание их в сосудистое русло или ожог

расположенной рядом с опухолью кожи

или слизистой оболочки.

Довольно часто для лечения гемангиом

челюстно-лицевой области применяют

гормональную терапию (большей

Рис. 126. Ребенок со смешанной формой

гемангиомы правой околоушно-жеватель-

ной области после криодеструкции опухоли.

Зона некроза значительно превышает ее

реальные размеры

Рис. 124. Ребенок со смешанной формой

гемангиомы перегородки, кончика и правого

крыла носа

Рис. 125. Тот же ребенок перед заключи-

тельным этапом склерозирующей терапии

.,стью преднизолон). Однако нет четкого представления о показаниях и проти-'-

якжазаниях к использованию этого метода лечения, поскольку они обусловле-ы

локализацией и видом гемангиомы, глубиной ее расположения и взаимоотношением

с сосудисто-нервным пучком, глазом, слюнной железой и т.п. Конечно, назначая

большие дозы гормонов, врачи не учитывают фоновые заболевания ребенка, а

отдаленные результаты лечения гемангиом таким образом не всегда можно

прогнозировать как с точки зрения местных изменений, так и влияния гормональной

терапии на другие органы и системы растущего организма.

К отрицательным следствиям продолжительной кортикостероидной терапии

гемангиом у детей относят: гипертензивный синдром; язвенную болезнь желудка:

печеночно-почечную недостаточность; зависимость от препарата.

Несколько лучший результат получают при местном применении небольших

доз преднизолона для склерозирования капиллярных гемангиом красной каймы

губ и век.

Для лечения кавернозных гемангиом у детей часто используют 70 % раствор

спирта, который вводят в опухоль двумя способами по Ю.И. Вернадскому:

1. Аспирационно-инъекционный. Гемангиому изолируют от близлежащих

здоровых тканей (зажимом Ярошенко или языкодержателем — при небольших

размерах опухоли; если невозможно наложить зажим, опухоль прошивают шел

ком по Крогиусу), шприцем отсасывают из нее кровь, затем на несколько минут

вводят такое же количество 70 % раствора спирта, после чего аспирируют его из

каверны, а на обработанный участок опухоли накладывают тугую повязку.

2. Промывной способ. Изолируют область опухоли вышеназванными спосо

бами. Делают 10-15 перфорационных отверстий (в зависимости от ее размеров)

в центре гемангиомы (чаще смешанной) и вводят в опухоль спирт, который вмес

те с кровью вытекает через эти отверстия. После этого обработанный участок

опухоли обязательно промывают изотоническим раствором натрия хлорида с

целью предотвращения глубокого некроза тканей и накладывают тугую повязку.

Метод диатермокоагуляции широко используют для лечения капиллярных и

смешанных форм гемангиом как самостоятельно, так и в комплексе с хирургичес-

ким (рис. 127, 128).

Хирургический метод предусматривает полное или частичное (возможно, по-

этапное) удаление опухоли. Этим методом можно завершать склерозирующую

терапию (иссечение грубых рубцов) (рис. 129, 130). Но чаще всего он является

самостоятельным (рис. 131-141). Применяя этот метод для лечения маленьких детей

при значительных кавернозных и смешанных гемангиом лица и шеи, необходимо

учитывать следующее:

1. До операции при плохих показателях крови обеспечивают переливание ее или

плазмы; при тимомегалии проводят соответствующую преднизолоновую

подготовку, в случае гипотрофии обеспечивают полноценное по качеству и дос-

таточное по количеству питание. Назначают витамины, иммуномодуляторы и т.п.

Выявляют очаги "дремлющей" инфекции, которая под влиянием операционной

травмы может стать источником осложнений соматического характера.

I. Вмешательство должно проводиться под наркозом, в кратчайшее время, наи-

менее травматичным способом, с минимальной кровопотерей. Это обеспечит про-

филактику ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

240 241

Рис. 127. Ребенок со смешанной формой Рис. 128. Ребенок, которому проведено

гемангиомы правой окологлазничной, щеч- многоэтапное хирургическое лечение по

ной, скуловой областей на этапе комбини- поводу кавернозной гемангиомы левой по-

рованного лечения (хирургический в ловины лица, после диатермокоагуляции

сочетании с диатермокоагуляцией) остаточных участков гемангиомы

леТой ио

Смешанная

Ф°Р

ма

гемангиомы

Рис

. 130. Вид того же больного на завер-

нПГ подглазничной областей, шающем этапе комбинированного лечения

нижнего века и угла левого глаза (склерозирование и частичное удаление

3 Нередко первым этапом операции является перевязка наружной сонной ар-

„пии. При локализации гемангиомы в околоушной области возможно поврежде-

ше ветвей лицевого нерва, о чем родителей предупреждают заранее.

4 Такие операции надо проводить в специальном медицинском учреждении.

Летать их должны опытные хирурги, владеющие всеми методами восстанови

тельных операций на лице и шее.

Метод эмболизации приводящих сосудов гемангиомы. Суть метода состоит

во введении биоинертного материала в просвет приводящего сосуда с целью его

обтурации. Такое вмешательство проводится в условиях центра эндоваскуляр-ной

нейрорентгенографии АМН Украины. Сначала выполняется ангиография головы и

шеи, анализируется схема расположения приводящих сосудов. Потом под

контролем рентген-монитора по катетеру вводится эмболирующий материал,

который должен быть биологически совместимым, рентгеноконтрастным, неад-

гезивным и иметь низкую вязкость — проходить через катетер диаметром 0,5 мм.

После такого вмешательства спустя некоторое время проводится второй этап ле-

чения — хирургическое удаление гемангиомы на обескровленной ткани в условиях

челюстно-лицевого отделения. Первый анализ опыта таких вмешательств позволяет

говорить об их эффективности. Метод чаше применяют для лечения больших

кавернозных форм гемангиом.

Метод рентгенотерапии. Проводится у маленьких детей со значительными по

размерам быстро увеличивающимися гемангиомами при невозможности хирур-

гического вмешательства в данный момент. Дозы и количество сеансов облучения

назначает рентген-радиолог. Часто правильно подобранный режим облучения

гемангиомы тормозит ее рост, стабилизирует размеры. А через 6-8 мес позволяет

удалить опухоль хирургическим путем.

Мягкие рентгеновские лучи (так называемые "букки") назначают детям стар-

шего возраста для лечения стойких к склерозированию форм капиллярных ге-

мангиом, например, "винных пятен".

Метод селективного фототермолиза предусматривает лазерное выпаривание

опухоли, требует дорогой аппаратуры и многосеансного лечения. Однако он имеет

ряд преимуществ, это прежде всего неинвазивность и безболезненность. Метод ис-

пользуется для лечения капиллярных гемангиом, в особенности "винных пятен".

Метод заполнения внутрикостных гемангиом полимерным адгезивом КЛ-3

предусматривает введение клея с ускорителем полимеризации в костную полость

шприцем под давлением. Полимеризационный материал заполняет всю полость, а

кровь, которая содержится там, ускоряет полимеризацию. С целью профилактики

нагноения в клей добавляют антибиотики. Параллельно деструкции и вымыванию

полимерной массы полость заполняется молодой костной тканью.

В последнее время для лечения гемангиом применяют методы СВЧ-криоген-

нои терапии и СВЧ-гипертермии. Суть этих методов состоит в использовании

сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного поля в разных режимах. СВЧ-

криогенный способ предусматривает сразу после СВЧ-облучения сосудистого

новообразования проведение его криодеструкции. При СВЧ-гипертермии ткани

гемангиомы прогреваются СВЧ-полем до температуры 43-45 "С.

Перечисленные методы лечения применяются в зависимости от формы ге-

мангиомы:

243

опухоли)

242

Рис. 131. Ребенок со смешанной геман-

гиомой щёчной, зачелюстной, околоушно-

жевательной областей

Рис. 132. Тот же ребенок после удаления опухо-

ли с сохранением ветвей лицевого нерва

Рис. 137. Макропрепарат удаленной опу-

холи

Рис. 138. Ребенок со смешанной формой

гемангиомы левой щечной, околоушно-же-

вательной, подчелюстной, позадичелюст-

ной областей и левой ушной раковины

Рис. 133. Макропрепарат удаленной у того

же ребенка гемангиомы

Рис. 134. Ребенок со смешанной геманги-

омой левой околоушно-жевательной об-

ласти

Рис. 139. Этап удаления опухоли у того же

ребенка

Рис. 140. Макропрепарат смешанной ге-

мангиомы щеки с флеболитами того же

больного

Рис. 135. Этап операции у того же ребенка

Рис

. -,

. Полное удаление опухоли

Рис. 141. Тот же ребенок перед завершаю-

щим этапом хирургического лечения

Раздел 6

—капиллярные — склерозирование 70 % раствором спирта, трихлоруксусной

кислотой с 2 % раствором лидокаина, преднизалоном, диатермокоагуляция,

криодеструкция, селективный фототермолиз, хирургическое удаление, при больших

размерах — ликвидация дефекта кожи с использованием местных тканей;

—"винные пятна" — рентгенотерапия, селективный фототермолиз, при не-

больших участках поражений — их иссечение с последующим замещением дефекта

местными тканями;

—кавернозные — преимущественно склерозирующие методы лечения. При

быстрорастущих геманпюмах, а в особенности глубоко расположенных, используют

метод эмболизации сосудов, прошивание по Крогиусу (в особенности у маленьких

детей, которым противопоказано проведение эмболизации). После этих

вмешательств, способствующих прекращению роста, а также уменьшению объема

опухоли, проводится удаление измененных тканей;

—смешанные — первое место занимают хирургические методы, предусматри-

вающие поэтапное или полное удаление опухоли. При быстро увеличивающихся

больших гемангиомах комбинируют эмболизацию сосудов, рентгенотерапию,

склерозирование с хирургическим удалением;

—костные гемангиомы — хирургическое удаление измененной кости, введение

КЛ-3 в полость опухоли.

Большой выбор методов лечения при гемангиомах у детей, с одной стороны,

облегчает задачу врачей, а с другой — усложняет, поскольку требует больших зна-

ний и опыта в выборе одного из них, оптимального для конкретного пациента.

Следствиями неудачного лечения могут быть значительные деформации мягких

тканей, костей лицевого скелета, нарушение функций- Это в дальнейшем требует

многоэтапного, но не всегда успешного продолжительного хирургического и

ортодонтического лечения.

ЛИМФАНГИОМЫ

Лимфангиома (lymphangioma) — опухоль дизэмбриогенетического происхож-

дения, развивающаяся из лимфатических сосудов. Лимфангиомы составляют 5-10 %

всех доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области у детей. Выявляются

чаще в возрасте до 1 года. Излюбленная локализация — мягкие ткани лица, шеи и

языка. Опухоль характеризуется медленным, но прогрессирующим ростом. Нередко

она сопровождается другими пороками развития: геманги-омой,

нейрофиброматозом, атрофией мышц лица. Очень редко возможна возрастная

регрессия опухолей за счет опустошения лимфатических сосудов, разрастания и

склероза межуточной ткани. Таким образом небольшая лимфангиома может

превратиться в мягкую рубцовую ткань.

Классифицируют лимфангиомы по следующим принципам:

1. По этиологии:

— врожденные;

—приобретенные (лимфокисты).

2. По строению:

—капиллярные;

—кистозные и поликистозные.

3. По распространенности:

— локальные;

—диффузные.

4. По влиянию на близлежащие ткани

и органы:

—с нарушением функции;

—без нарушения функции;

—без деформации тканей челюстно-

лицевой области;

— с выраженной деформацией

тканей челюстно-лицевой области.

Капиллярные лимфангиомы. Из-

любленные места расположения капил-

лярной лимфангиомы — щеки, губы,

язык, подъязычная область.

Жалобы. При капиллярной лим-

фангиоме родители жалуются на наличие

у ребенка деформации того или

иного участка мягких тканей лица, которая медленно увеличивается, безболез-

ненная. При простудных заболеваниях прослеживается увеличение лимфангиомы,

что является одним из ее признаков.

Клиника. Это безболезненная, тестообразной консистенции, возвышающаяся над

окружающими тканями опухоль. Она напоминает пропитанную жидкостью ткань

без четких границ, плавно переходящую в здоровые близлежащие ткани, может

давить на подлежащие ткани и служить причиной деформации костей. В некоторых

случаях при атрофии подкожной жировой клетчатки наблюдается выраженный

сосудистый рисунок подкожных вен.

Если капиллярная лимфангиома больших размеров локализуется на языке, может

нарушаться его функция. Сосочки языка гипертрофированы, изменены в цвете

(вишнево-красные) (рис. 142), при травмировании их возможно незначительное

кровотечение.

Лечение капиллярных форм лимфангиом хирургическое. Оно заключается в

удалении опухоли (при значительных ее размерах — поэтапном) и последующей

коррекции деформаций. Все операции проводятся под общим обезболиванием в

условиях специализированного челюстно-лицевого стационара.

Кистозные лимфангиомы

Среди других форм лимфангиом кистозные формы чаще наблюдаются в раннем

возрасте.

Жалобы. Родители жалуются на наличие опухоли у ребенка, которая увеличивается с

его ростом. После острых респираторных заболеваний опухоль может ыстро расти,

уплотняться, становиться болезненной, но никогда не нагнаивает-Обычно такие

лимфангиомы достигают очень больших размеров, смещают Рахею, пищевод, язык,

в результате чего появляются жалобы на затрудненное хание

невозможность

нормального глотания и сосания. Клиника. Признаком поликистом или кавернозных

лимфангиом является

Рис. 142. Капиллярная форма лимфангиомы

языка