Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 7

ДоОрокачественные новооиразиьсжин MJLICI'I чсл^ши-лнцсои.

Рис. 190. Ортопантомограмма того же больного после реплантации резецированного фрагмента

нижней челюсти, фиксированного двумя серебряными лигатурами

Рис. 191. Конфигурация тканей угла и ветви

нижней челюсти слева после снятия швов

Рис. 193. Рентгенограмма нижней челюсти

того же больного через 6 мес после опе-

рации

пню новой костной ткани, по размерам и конфигурации подобной прежнему

фрагменту челюсти, что определяется на рентгенограмме (рис. 193). Обязательные

условия при проведении такой операции:

1) поднадкостничная резекция челюсти (за счет надкостницы идет восстанов-

ление кости в послеперационный период);

2) "невхождение" в полость рта, чтобы не инфицировать реплантант с ее сто-

роны.

Если поражен незначительный участок челюсти, дефект кости можно заместить

гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром.

Негативными последствиями лечения могут быть рецидивы опухоли, разные

виды послеоперационных деформаций челюстей, их переломы, образование лож-

ных суставов, остеомиелит, нагноение и т. п.

0Д0НТ0ГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

По международной гистологической классификации одонтомы и цементомы

относят к одонтогенным опухолям, что, на наш взгляд, не совсем правильно. О.Г.

Лукомский, исследовав одонтому, сделал вывод, что это не опухоль, а конгломерат

из всех или части тканей, образующих зуб и зубную лунку. Это свидетельствует о

происхождении одонтомы из эпителия ротовой полости. А.А. Лим-берг и 11.П.

Львов выдвигали несколько теорий происхождения одонтомы: из остатков

избыточных тканей зуба (Брок); результат пролиферации разных составных

элементов зуба (Маляссе); одонтома — это эпителиальное образование из слизистой

оболочки ротовой полости (О.Г. Лукомский). Мы считаем целесообразным

рассматривать одонтому и цементому как пороки развития тканей зубов.

Одонтома

Одонтома состоит из эпителиального и мезенхимального компонентов зубо-

образующих тканей и является результатом дифференциации зубообразующего

тканевого комплекса в сторону образования структур, подобных структуре зуба на

разных стадиях его развития. Одонтома увеличивается за счет измененного

фолликула зуба, имеющего потенцию к росту. Характерный для опухолей бес-

контрольный митоз клеток здесь не наблюдается. Существует две формы этой

опухоли — мягкая и твердая одонтома.

Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зуба. Воз-

никает в период формирования постоянных зубов, но проявляется у детей редко.

■Локализуется опухоль преимущественно в участке резцов, клыков и премоляров

нижней челюсти.

Различают две формы твердой одонтомы: простую и сложную. Простая одон-

тома развивается из тканей одного зуба и может быть простой полной (накопление

беспорядочно расположенных тканей) и неполной (состоит из одного вида твердых

тканей зуба). Сложная одонтома состоит из зачатков многих зубов, все зубные

ткани ее хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Такая опухоль чаще

локализуется на верхней челюсти.

Жа лобы. Жалоб немного, и сводятся они к отсутствию зуба или наличию

безболезненной деформации челюсти.

Рис. 192. Открывание рта через 20 сут после

операции

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой

области

Кл иника. Клиническая симптоматика одонтомы "бедна", большая часть симп-

томов имеет вторичный характер. Одонтома характеризуется очень медленным

ростом. Появление ее иногда сопровождается болью. Опухоль может прорастать в

разные стороны нижней челюсти. При прорастании ее в вестибулярную сторону

альвеолярного отростка она травмируется зубами-антагонистами. В области разви-

тия опухоли постоянный зуб может отсутствовать или быть ретенированным.

Макроскопическая картина одонтом многообразна: от образований, напоми-

нающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных комплексов,

состоящих из нескольких или многих зубоподобных образований. Они могут легко

разделяться или быть крепко спаянными между собой.

На рентгенограмме одонтома определяется как гомогенная или негомогенная

тень высокой интенсивности, с четкими бугристыми контурами. По периферии

новообразования видны полоса разрежения костной ткани и ободок склероза,

который отграничивает одонтому от здоровой ткани челюсти (рис. 194). На фоне

тени одонтомы можно видеть отдельные зубоподобные образования неправильной

формы (рис. 195). При сложной форме твердой одонтомы иногда определяются

многочисленные зубоподобные образования разной формы и величины. В процессе

роста челюстей может наблюдаться истончение кости и кортикального слоя челюсти

(рис. 196).

Мягкая одонтома — новообразование, которое встречается у детей очень редко.

Существует предположение, что мягкая одонтома — это ранняя стадия образования

твердой одонтомы.

Жалоб, особенно в начале заболевания, нет. Лишь когда опухоль достигает

больших размеров, появляется деформация того участка челюсти, где локализуется

одонтома.

Клиника. При малых размерах мягкая одонтома клинически себя не проявляет.

При увеличении ее появляется деформация челюсти. Локализуется одонтома чаще в

участке моляров — челюсть здесь становится бугристой и плотной, но без-

Рис. 196. Ортопантомограмма ребенка с одонтомой левой половины нижней челюсти. Опре-

деляются конгломераты зубоподобных тканей неправильной формы с участками разрежения

костной ткани вокруг них и ободком остеосклероза

болезненной при пальпации. На рентгенограмме мягкая одонтома напоминает в

одних случаях кисту, но границы ее нечеткие, а в других — поликистому.

Окончательный диагноз ставят по данным патогистологического исследования.

Дифференциальная диагностика твердой одонтомы проводится с:

—остеомой — встречается редко, для нее характерны всегда гомогенная тень на

рентгенограмме и плотность ткани, ниже плотности зуба (такая, как кости);

—ретенированными и дистопированными зубами (при рентгенографическом

исследовании в нескольких проекциях они обычно имеют правильную анатоми-

ческую форму).

Мягкую одонтому следует дифференцировать с одонтогенной кистой, аме-

лобластомой и кистозной формой остеобластокластомы.

Лечение хирургическое. Высокодифференцированная опухоль подлежит

экскохлеации, низкодифференцированная удаляется методом резекции челюсти в

пределах здоровой ткани (для предотвращения рецидивов).

После удаления опухоли костную полость заполняют различными остеотроп-

ными веществами. При больших одонтомах во время удаления может возникнуть

угроза перелома челюсти. Это нужно предусмотреть, планируя операцию.

Одонтогенная фиброма

Одонтогенная фиброма у детей наблюдается очень редко. Образуется из диф-

ференцированной соединительной ткани, которая происходит из мезенхимы зубного

бугорка или из тканей зубного фолликула. Иногда строение одонтогенных фибром

подобно строению тканей пульпы зуба. Локализуется чаще на нижней челюсти.

Жалоб у детей с одонтогенной фибромой обычно нет, лишь иногда может

возникать ноющая боль в определенном участке челюсти.

Клиника. Долгое время одонтогенная фиброма ничем себя не проявляет. Ха-

рактеризуется медленным, безболезненным ростом, деформацией челюсти при

значительных размерах новообразования. В отдельных случаях возможно присо-

Динение воспалительного процесса в участке фибромы в результате проникно-

Рис. 194. Прицельная рентгенограмма 11,

12, 21, 22 зубов ребенка с одонтомой. Оп-

ределяется интенсивная гомогенная тень с

четкими бугристыми контурами, участком

разрежения костной ткани вокруг нее и по-

лосой остеосклероза

Рис. 195. Рентгенограмма правой половины

нижней челюсти в боковой проекции больного

с одонтомой в области моляров.

Определяется интенсивная тень(подобная

рентгеноконтрастности зуба) неправильной

формы в конгломерате с дистопиро-ванным

моляром

Раздел 7 Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевои

ооласти

вения инфекции из кариозного зуба. В процессе роста новообразования нарушается

прорезывание зубов. На рентгенограмме виден гомогенный очаг повышенной

рентгенопроницаемости кости, нередко прилегающий к фолликулам зубов. Наличие

подобных изменений в костной ткани может напоминать хронический остеомиелит

челюсти. При кальцификации фиброзной ткани на рентгенограмме определяется

достаточно четко очерченная тень фибромы, напоминающая кис-тозную полость со

склерозированными краями, имеющую разную степень рентгенопроницаемости.

Наблюдается ретенция зубов.

Дифференцировать одонтогенную фиброму следует с мягкой одонтомой.

Лечение опухоли заключается в полном ее удалении в пределах здоровых тканей.

Цементома

Цементома — опухолевидное образование, представляющее собой порок раз-

вития одонтогенного происхождения. Состоит из грубоволокнистой плотной ткани,

подобной цементу зуба. Характерным для цементомы является медленный рост и

четкое отграничение от прилегающих тканей.

Жалоб при цементоме у детей обычно не возникает. Образование можно случайно

выявить при рентгенологическом исследовании зубов по поводу их заболеваний.

Клиника. Растет цементома очень

медленно, деформируя челюсть. При

развитии на верхней челюсти может

прорастать в верхнечелюстную пазуху и

вызывать соответствующие нарушения

функций.

Рентгенологически цементома опре-

деляется как однородная плотная тень

округлой, овальной или неправильной

формы возле корня зуба, образующая с

ним единое целое. Контуры тени ровные,

границы четкие. По рентгеноконт-

растности цементома напоминает ткани

корня зуба (рис. 197).

Лечение цементомы заключается в

частичной резекции пораженного

участка челюсти, желательно с сохране-

нием целостности костной ткани.

Эпулиды

Эпулидами, или эпулисами, называют опухолевидные образования травмати-

ческой или воспалительной этиологии, расположенные на деснах или над деснами

на ножке (в медицинской литературе — надесневики или наддесневики), воз-

никающие в результате разрастания тканей периодонта при хроническом раздра-

• гении его. Обычно эпулиды у детей возникают в сменном и постоянном прикусах

Различают фиброматозный и ангиоматозный эпулиды, их относят к так называемым

банальным. В отличие от них существует гигантоклеточный эпулид, являющийся

периферической формой остеобластокластомы (см. "Остеогенные

опухоли челюстей").

Жалобы ребенка — на наличие опухолевидного образования на деснах, красного

цвета, легко кровоточащего при травмировании (во время еды, разговора, чистки

зубов) и медленно увеличивающегося.

Клиника. Эпулид чаще расположен на альвеолярном отростке со стороны

вестибулярной или язычной поверхности зуба (иногда нескольких зубов), с не-

измененной или красноватого цвета (при ангиоматозном эпулиде) слизистой

оболочкой. Образование при пальпации безболезненное, плотное — при фиброзном

и мягкое — при ангиоматозном эпулиде. В последнем случае во время еды чаще

возникает кровоточивость. Расположенный в участке новообразования зуб обычно с

кариозной полостью (запломбирован или изменен в цвете). При обследовании

новообразования зубоврачебным зондом можно выявить "ножку", связанную с

тканями периодонта.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативны электро-

одонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография челюсти. Данные ЭОД свидетель-

ствуют о нежизнеспособности пульпы. На рентгенограмме определяется "при-

чинный зуб" с расширенной периодонтальной щелью. Если при рентгенологическом

исследовании находят небольшие участки разрежения костной ткани возле

периодонтальной щели, то это скорее свидетельствует о банальном эпулиде. При

выявлении очагов неравномерного разрежения и уплотнения кости тела челюсти со

значительной степенью достоверности можно говорить о периферической форме

остеобластокластомы. Кроме того, при периферической форме остеоблас-

токластомы опухоль расположена не с боковой стороны альвеолярного отростка, а

на гребне его и имеет вид опухоли-"наездника".

Лечение. Предусматривает эндодонтическое лечение или удаление зуба (в

каждом случае индивидуально), а также иссечение эпулида в пределах здоровых

тканей с последующей электрокоагуляцией подлежащей ткани.

Рис. 197. Прицельная рентгенограмма 34,

35, 36 зубов ребенка 14 лет с цементомой

нижней челюсти в области 35 зуба. Опреде-

ляется округлое новообразование, по конт-

растности напоминающее ткань корня зуба,

окруженное участком разрежения ее и тесно

связанное с несформированным корнем 35

зуба

277

каздел / Доброкачественные новоооразовании кииеи челюини-лицевии иилач

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей (herniae maxillae et mandibulae) относят к опухолеподобным

новообразованиям, которые на амбулаторном приеме у детского стоматолога

встречаются наиболее часто.

Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и

фолликулярные. По статистическим данным, преобладают радикулярные кисты,

составляющие 94-96 % всего количества челюстных кист. Фолликулярные

развиваются у 4—6 % детей. Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7-12 лет в пе-

риод смены временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4-5 лет) возрасте

на нижней челюсти, преимущественно в участке премоляров. Радикулярные кисты

от временных зубов преобладают над кистами от постоянных. Они чаще

встречаются на нижней челюсти, причиной их развития является периодонтит

временных моляров.

Неодонтогенные кисты — пороки развития, к которым относят фиссуральные

(кисты резцового или носо-нёбного канала, глобуломаксиллярная или интермак-

силлярная и носогубная), а также травматические кисты (солитарная костная, ге-

моррагическая и безоболочечная), у детей встречаются очень редко (рис. 198).

В клинической практике используют такую классификацию кист челюстей:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

а)радикулярная;

б) радикулярная зубосодержащая;

в) резидуальная (остаточная, которая остается после удаления "причин

ного" зуба).

2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения:

а) фолликулярная;

б) киста прорезывания.

3. Неодонтогенные кисты — пороки развития:

а) фиссуральная (резцового или носо-нёбного канала; глобуломакси

ллярная или интермаксиллярная; носогубная);

б) травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).

Патогенез. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения

(радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса

(гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разрастание

грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздействием

частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания центральных

отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, расположенных

между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются

полости, окруженные эпителием, который является оболочкой будущей кисты (рис.

199). Таким образом, кисты образуются из эпителиальных элементов под

воздействием раздражающего воздействия воспалительного хронического процесса

в периодонте. "Рост" кисты происходит за счет внутрикистозно-го давления,

возникающего в результате накопления транссудата, постоянно продуцирующегося

оболочкой образования.

Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием ,

кз

о-

и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в результате

нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием метаплазии

эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный пери-одонт.

Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпителиальных

образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипичное место

закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных

образований.

Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящийся в

гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так

называемые клетки Маляссе-Астахова-Брайцева (debrix epiihelialisparaden-taries).

Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в периодонте и

костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев

эпителия десен.

Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб

нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти,

ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании,

подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — на отсутствие в

зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы

прорезаться.

При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболеваниях

(периостите или остеомиелите).

Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь при нагноении кисты

повышается температура тела, появляются признаки интоксикации.

Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие общие

признаки:

—деформация альвеолярного отростка и тела челюсти (рис. 200) происходит

постепенно,безболезненно;

—пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование

плотной консистенции;

—при больших размерах кисты стенка ее (обычно наружная) становится тонкой

и при надавливании на нее прогибается, это симптом Рунге-Дюпюитрена —

податливость кортикальной пластинки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной

кист являются: в первом случае — наличие "причинного" (временного или

постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете,

подвижен, перкусия его может быть болезненной; во втором — отсутствие в аль-

веолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Клиническая картина одонтогенных кист изменяется при их нагноении и на-

поминает острый периостит челюсти, а именно: появляются жалобы на болезнен-

ную при пальпации припухлость мягких тканей лица и боль в зубах при накусы-

вании. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне

поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизистая

оболочка возле "причинного" и нескольких рядом расположенных зубов

г сидел /

ДООрокачественные новоиирсионанин киыеи челкл-ши-лицевии UUJIOLIH