Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

отечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации.

"Причинный" зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна.

Для подтверждения диагноза (определения, что это именно одонтогенная киста)

и последующей лечебной тактики проводят рентгенологическое исследование

челюсти в необходимой укладке (на нижней челюсти - по Генишу, на верхней —

прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопанто-

мограмму. Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей

является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При

радикулярной кисте в ее полости находятся корни "причинного" зуба (рис. 201); при

радикулярной от временного зуба — зубосодержащей — кроме корней временного

(обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоянного зуба (рис.

202, 203). На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхнечелюстную пазуху,

тогда на рентгенограмме в ней появляется тень "купола" с четкими границами (рис.

204).

Резидуальные кисты, которые остаются после удаления "причинного" зуба,

рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в

теле челюсти в участке отсутствующего зуба.

При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме виден фолликул

постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликулярные

кисты челюстей (рис. 205).

Трудности при рентгенодиагностике могут возникать при дифференциации

радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянного

зуба. При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт

ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в полость и

оболочка кисты фиксирована к его шейке (рис. 206, 207). Если тень кисты

проекцпонно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть

уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение

пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета

н всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия оболочки

кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие кристаллов

холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист

челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы.

Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время ис-

пользуют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новооб-

разования и его локализацию.

Дифференциальная диагностика по клиническим признакам должна

проводиться со всеми опухолями и опухолевидными новообразованиями челюстей,

сопровождающимися уменьшением или отсутствием костной ткани. Клини-ко-

рентгенологическая дифференциальная диагностика сужает круг таких ново-

образований. К ним принадлежат:

— амелобластома, остеобластокластома (их кистозные формы), радикулярные

и фолликулярные кисты (между собой);

— парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не

встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани

ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Рис. 198. Врожденная киста левой верхней

челюсти

Рис. 200. Фолликулярная киста верхней

челюсти

Рис. 202. Рентгенограмма левой половины

нижней челюсти в боковой проекции ре-

бенка с радикулярной кистой от 75 зуба, зу-

босодержащей

Рис. 199. Схема образования воспали-

тельной одонтогенной кисты челюсти: А —

гранулема; Б — кистогранулема; В — киста

Рис. 201. Рентгенограмма левой половины

нижней челюсти ребенка с радикулярной

кистой от 36 зуба

Рис. 203. Ортопантомограмма ребенка с

радикулярной кистой правой половины

нижней челюсти от 85 зуба, зубосодержа-

щей

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой

области

Рис. 207. Прицельная рентгенограмма 21,

22, 23 зубов того же больного

Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирургических

вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию.

Цистотомия — операция, предусматривающая устранение внутрикистозного

давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение

кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения.

Показаниями к цистотомии являются:

—фолликулярные кисты челюстей;

—радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости ко-

торых находится фолликул постоянного зуба;

— радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой

полости и нёбной пластинки;

—большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением осно-

вания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохра-

нение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики пато-

логических переломов.

Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление

слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой обо-

лочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и

полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевое сращение

слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная деформация

— западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со временем

поверхность вестибулярной стенки становится ровной.

Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными

авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание

трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута с основанием к переходной

складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки с

последующим укладыванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута в

полость кисты и придавливанием его йодоформной марлей. Недостатком

приведенной модификации является относительно часто встречающееся ослож-

нение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время

последнего — размещения трапециевидного лоскута в полости кисты — он не всег-

да по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в после-

операционный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и никогда

не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом.

При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от временных

зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого расположены в

полости кисты, последняя опорожняется через это отверстие в альвеолярном

отростке. То есть "окно" в полость кисты мы делаем не через преддвер-ную стенку,

а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезывание

постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодоформной

марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем — 1 раз в неделю, пока полость

кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Преимуществами

такого вмешательства является его минимальная травматичность и создание

оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном по-

ложении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия — операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки

кисты и ее содержимого. Она показана при:

—небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 1-2 зубов;

—сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и слизистой обо-

лочки последней;

—фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменился

цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб мягкий, что определяется

при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана,

предусматривающая выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, ножка кото-

рого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной

кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полости.

При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к

оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости.

Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Такая

операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается сли-

зисто-надкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, от-

слаивается на верхней челюсти кверху, а на нижней — книзу; удаляются дефор-

мированная кость, оболочка кисты (рис. 208-210). Затем выкроенный слизисто-

Рис. 204. Рентгенограмма верхней челюсти

ребенка с фолликулярной кистой, вросшей

в правую верхнечелюстную пазуху

Рис. 205. Ортопантомограмма ребенка с

поликистозом нижней челюсти. Определяются

множественные фолликулярные кисты

Рис. 206. Ортопантомограмма ребенка с

фолликулярной кистой верхней челюсти

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой

области

Рис. 208. Радикулярная киста верхней че-

люсти от 54 зуба, вросшая в верхнечелюст-

ную пазуху (выпячивание передней стенки

верхнечелюстной пазухи)

Рис. 210. Полость после удаления кисты

надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется швами на

прежнее место. Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгустком или

пломбируется разными остеотропными веществами, является неплохим условием

для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным.

Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постоперационный период

назначается антибактериальная терапия.

При радикулярной кисте верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазуху,

выполняют гайморотомию. При измененной слизистой оболочке пазухи или

невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее делают

цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и

выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.

ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ЛИЦА

К остеогенным опухолям (tumor osteogenin) относятся остеобластокластомы,

остеоид-остеомы, остеомы.

Остеогенные опухоли чаще встречаются у детей 11-17 лет, очень редко — в

младшем возрасте. Среди них подавляющее большинство составляют остеоблас-

токластомы (почти половина их расположены центрально; то есть в челюсти, ос-

тальные — периферически, то есть на ней). Остеомы и остеоид-остеомы у детей

встречаются крайне редко. Остеобластокластомы локализуются на нижней челюсти

в 2 раза чаще (зона моляров), чем на верхней (зона премоляров).

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА

Остеобластокластома (osteoblastoclastoma) — опухоль, происходящая из костной

ткани. Ее также называют гигантомой, бурой, или гигантоклеточной опухолью.

Название опухоли обусловлено составом ее клеток: гигантские многоядерные

клетки, принимающие участие в рассасывании кости (остеокласты), и одноядерные,

восстанавливающие последнюю, — остеобласты. Морфологически между

периферической и центральной формами остеобластокластомы разницы нет. Если

гигантоклеточная опухоль локализуется на деснах, то это периферическая форма.

Опухоль центральной формы развивается в кости и отличается от периферической

наличием многих геморрагических очагов, поэтому ее называют еще бурой

опухолью. Поскольку в полости кровь циркулирует медленно, начинается оседание

эритроцитов, распадающихся с образованием гемосидерина, который и определяет

бурый цвет опухоли. Если кисты соединены в одну кистозную полость, чаще всего

они прорастают фиброзной тканью.

Остеобластокластома центральной формы развивается как солитарное обра-

зование, то есть представлена одним конгломератом. В этиологии значительную

роль играет травма кости или инфекция.

Жалобы. В начале развития опухоли жалоб немного, она растет медленно, не

вызывая никаких ощущений. Иногда может рано появиться боль в зубах, распо-

ложенных в зоне поражения, или возникнуть нарушение прорезывания постоянных

зубов. С ростом опухоли появляется боль при жевании.

К врачу дети или их родители обращаются при появлении деформации челюсти

или опухоль находят случайно, когда проводят рентгенологическое исследование с

другой целью (травма челюсти, заболевание зубов или височно-нижнече-люстного

сустава). При небольших размерах опухоли асимметрия лица не определяется.

Опухоль больших размеров вызывает деформацию челюсти, чаще вере-

тенообразную, а как следствие, — асимметрию.

Клиника. Открывание рта свободное, но может ограничиваться с ростом опу-

холи, если она локализуется в участке ветви нижней челюсти. Слизистая оболочка

над опухолью долго не изменяет цвет.

Остеобластокластома чаще распространяется на внешнюю поверхность нижней

челюсти, а со временем может захватывать все тело ее. При достижении больших

размеров остеобластокластомы и истончении нижнего края челюсти возникает

угроза перелома последней. В опухоли периодически развивается воспали-

Рис. 209. Этап оперативного вмешательства

(кистозная оболочка отделена от боковых,

задней и верхней стенок верхнечелюстной

пазухи)

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

тельный процесс, который может заканчиваться образованием свищей на слизистой

оболочке.

По данным рентгенографического и морфологического исследований цент-

ральную форму остеобластокластомы подразделяют на кистозную, ячеистую и

литическую.

Кистозная форма наблюдается у детей приблизительно в 60 % случаев

остеобластокластомы. Опухоль растет медленно. Рентгенологически определяется

очаг разрежения кости с зоной склероза вокруг, четко отделяющей опухоль от

здоровой ткани. Обычно имеется горизонтальная резорбция корней зубов в зоне

опухоли, что является патогномоничным признаком кистозной формы (рис. 211).

Следует отличать горизонтальную резорбцию корней зубов при остеоблас-

токластоме от несформированных верхушек зубов и физиологической резорбции

временных зубов.

Ячеистая форма опухоли у детей встречается очень редко. Клинически она

напоминает кистозную форму, но поверхность челюсти чаще бугристая. Рентге-

нологически ячеистая форма характеризуется маленькими полостями, разделен-

ными между собой перегородками (рисунок "мыльных пузырей") и четко отгра-

ниченными от здоровой ткани.

Литическая форма — наиболее агрессивная, встречается в 10-15 % случаев

остеобластокластомы у детей раннего возраста и подростков. Для нее характерен

быстрый экспансивный рост. При локализации на верхней челюсти может про-

растать в верхнечелюстную пазуху и носовую полость, а в некоторых случаях —

выйти за пределы кортикального слоя пораженной кости. Опухоль часто приводит к

выраженной асимметрии лица. Наблюдаются боль в челюсти, смещение и

подвижность зубов. Рентгенологически определяются нечеткие контуры костной

ткани (в отличие от кистозной и ячеистой форм).

Для постановки окончательного диагноза необходимо применить дополни-

тельные методы — пункцию и гистологическое исследование опухоли. Пункцию

опухоли следует проводить под местным обезболиванием толстой иглой в участке

наибольшего ее выпячивания в нижнем полюсе. При остеобластокластоме по-

лучают пунктат буро-вишневого цвета, содержащий гемосидерин, без кристаллов

холестерина, или можно получить кровь (особенности кровообращения, о которых

уже упоминалось).

При периферической форме остеобластокластомы (гигантоклеточный эпу-лид)

жалобы ребенка будут на безболезненное новообразование, которое располагается

на альвеолярном гребне и мешает при еде. При травмировании (приеме пищи,

чистке зубов) новообразование кровоточит.

Клиника. При осмотре выявляется ярко-красная опухоль, которая размещена с

обеих сторон альвеолярного гребня, будто всадник на коне. Новообразование имеет

широкое основание, плотноэластическую консистенцию, покрыто слизистой

оболочкой с участками изъязвлений, образующихся от частого травмирования его.

Гигантоклеточный эпулид охватывает несколько зубов (рис. 212-214). Последние

могут приобретать подвижность, степень которой зависит от размеров опухоли и

произошедших изменений в кости.

Рис. 211. Рентгенограмма правой полови- Рис. 212. Гигантоклеточный эпулид левой

ны нижней челюсти ребенка с остеоблас- верхней челюсти в области премоляров

токластомой (кистозная форма)

Рис. 213. Гигантоклеточный эпулид верх- Рис.214. Гигантоклеточный эпулид правой

ней челюсти в области 25, 26 зубов половины нижней челюсти в области моля-

ров

Дифференциальная диагностика. Центральную остеобластокластому следует

дифференцировать с солидной или кистозной амелобластомой, хроническим

деструктивно-продуктивным остеомиелитом, фиброзной дисплазиеи, внутрикостной

гемангиомой, саркомой.

Периферическую форму остеобластокластомы без труда отличают от банального

эпулида и локальной формы фиброматоза.

Лечение остеобластокластомы хирургическое. Экскохлеацию небольших

опухолей кистозной формы дополняют кюретажем подлежащей кости. При ли-

тическои форме применяют метод резекции участка челюсти в пределах здоровых

тканей. При больших размерах остеобластокластомы, особенно литическои,

проводят поднадкостничную резекцию нижней челюсти вместе с опухолью, сох-

раняя нижнечелюстной край.

Наиболее вероятными последствиями при адекватном лечении могут быть

разные виды деформаций челюстей, зубов, прикуса, а при неадекватном — рецидив

опухоли, воспаление, перелом челюстей.

287

доорокачественные новоооразовешпи шч">

ОСТЕОМА

Остеома — редко встречающаяся доброкачественная опухоль костной ткани, в

основном у детей среднего школьного возраста.

Диагноз этой опухоли ставят, основываясь на следующих признаках: клинически

— безболезненная, медленно увеличивающаяся деформация челюсти;

рентгенологически: определяется новообразование, отграниченное кортикальной

пластинкой, по структуре несколько плотнее нормальной костной ткани. Для

гистологического строения остеомы характерным является нарушение архитек-

тоники компактной кости, сужение сосудистых каналов, почти полное отсутствие

каналов остеонов.

Дифференциальная диагностика. Особые трудности могут возникнуть при

дифференциальной диагностике остеом с остеодисплазиями. Нередко диагноз

можно установить лишь на основании данных патогистологического исследования.

Остеому также дифференцируют с экзостозами, возникающими в результате

травматического раздражения или хронического воспаления периоста, о чем можно

узнать от ребенка или его родителей при сборе анамнеза.

Лечение. Оперативное вмешательство показано тогда, когда опухоль вызывает

неприятные ощущения, функциональные или эстетические нарушения, и

заключается в нивелировке (то есть придании кости правильной формы) пора-

женного участка челюсти.

0СТЕ0ИД-0СТЕ0МА

Остеоид-остеома — доброкачественная опухоль кортикального слоя кости,

состоящая из остеоидных структур, соединительной ткани и новообразованной

кости. У детей наблюдается очень редко, преимущественно у мальчиков 5-15 лет.

Располагается чаще на нижней челюсти (в ее боковых отделах). Может локали-

зоваться в кортикальном, губчатом слое или субпериостально.

Жалобы. Характерной жалобой ребенка является наличие боли, имеющей

локальный постоянный или приступообразный характер, наиболее интенсивной

ночью, нередко напоминающей невралгию тройничного нерва. Если опухоль ло-

кализуется в альвеолярном отростке нижней челюсти, боль может усиливаться во

время еды.

Клиника. В большинстве случаев остеоид-остеома ничем себя не проявляет,

особенно на ранних стадиях развития. Могут быть отек окружающих тканей, по-

вышение местной температуры, боль при пальпации участка поражения, а при

локализации опухоли поднадкостнично — явления периостита.

Клинические признаки не позволяют сразу поставить диагноз, поэтому необ-

ходимо проводить дополнительные методы исследования. Наиболее информа-

тивными из них являются рентгенологический и патогистологический. Последний

становится решающим.

В начале заболевания опухоль выявляется в виде округлого очага деструкции

кости с нечеткими границами, окруженного склерозированной костью (рис. 215).

Ширина зоны склероза зависит от длительности заболевания. На поздних стадиях

очаг деструкции выполняется новообразованной костной тканью и на рентгеног-

рамме выглядит более затемненным. При

кортикальной локализации остео-ид-

остеомы на рентгенограмме опреде-

ляется толстая зона склероза (периос-

тальные разрастания). Рентгенологичес-

кая картина опухоли отвечает хроничес-

кому воспалительному процессу кости.

Дифференциальную диагностику

проводят с остеосаркомой, остеомой,

продуктивной формой хронического

остеомиелита, фиброзной дисплазией.

Лечение остеоид-остеомы заклю-

чается в частичной резекции челюсти в

пределах здоровых тканей с сохранением

нижнего ее края. Опухоль рецидивирует

очень редко. Последствиями заболевания

могут быть деформации челюстей, зубов

и прикуса.

0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ

ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Название происходит от греческого dys — нарушение и plasis — формирование.

Ранее заболевание имело название "фиброкистозная болезнь".

По данным научной литературы, фиброзная дисплазия (болезнь Брайце-ва-

Лихтенштейна) у детей составляет 22 % всех новообразований лицевого скелета и

является пороком развития костей в эмбриогенезе и в постнатальный период. При

фиброзной дисплазии в костях развивается ткань со всеми костеобразую-щими

признаками, но с разной степенью дифференциации, начиная от первых фаз

образования кости, размножения остеобластов и остеокластов и заканчивая фор-

мированием фиброзной ткани. Образование кости не завершается. По выражению

Брайцева, это остеобластная мезенхима, создающая кость незаконченного строения.

Болезнь проявляется в раннем детстве, прогрессирует до 16 лет с последующим (в

большинстве случаев) самостоятельным угасанием процесса. Фиброзная дисплазия

имеет циклическое течение, что обусловлено иммуно-эндокринным влиянием на

развитие организма ребенка. По характеру разрастания подразделяется на очаговую

и диффузную. Клинически проявляется в виде монооссального и полиоссального

поражения (одно- или двустороннего), синдрома Олбрайта и херувизма. Поскольку

суть фиброзной дисплазии заключается в превращении ме-зенхимальной ткани в

фиброзную, клиническая картина зависит от того, на какой стадии заболевания врач

столкнулся с этой болезнью.

Жалобы ребенка или его родителей — на слабую боль в челюсти и незначи-

Рис. 215. Рентгенограмма правой половины

нижней челюсти в укладке по Генишу ре-

бенка с остеоид-остеомой. Определяется

участок, контрастность которого подобна

костной ткани, окруженный полосой разре-

жения

тельную деформацию тканей в начале заболевания. При его прогрессировании