Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

палительных, деструктивных, диспластических), то есть критерии злокачествен-

ности при проведении патогистологического исследования именно у детей отно-

сительны. Различают пункционную, инцизионную и эксцизионную биопсию.

1. Пункционная биопсия осуществляется в глубине опухоли специальной иглой

с мандреном (например, игла Медвинского и ее модификации). Обычно материала

для патогистологического исследования берется немного, но в достаточном

количестве для определения злокачественных признаков опухоли.

2. Инцизионная биопсия — иссечение одного или нескольких участков опухоли.

3. Экашзионная биопсия (расширенная) — хирургическое удаление всего па-

тологического очага в пределах здоровых тканей.

Гистологическое исследование полученных во время пункционной биопсии

тканей у детей не всегда позволяет определить вид опухоли и степень ее малигни-

зации, особенно с локализацией в кости. Поэтому более информативна инцизионная

или эксцизионная биопсия. Последнюю у детей проводят под общим обезболи-

ванием. Опухоль следует брать на границе со здоровой тканью с наименьшей трав-

матизацией ее, чтобы гистолог мог выявить разницу морфологической картины

опухоли и окружающих участков. Для гистологического исследования не берут ма-

териал из той части опухоли, где значительно выражены вторичные изменения

(например, в центре новообразования, где есть некроз). Полученные ткани нужно

сразу поместить в 10 % раствор формалина. В документах на материал биопсии

указывают клинические признаки заболевания (течение, характер процесса).

Постановка диагноза злокачественного новообразования у ребенка слишком

ответственная и поэтому здесь все важно. К проведению анализа результатов до-

полнительных исследований следует относиться особенно серьезно и скрупулезно.

Злокачественные опухоли предопределяют изменения в организме, которые в

научной литературе называют паранеоп.тастическими синдромами. Они характе-

ризуются нейроэндокринными (раздражительность, повышенная утомляемость,

нарушение сна), метаболическими (уменьшение массы тела, гипокалиемия, ги-

покальциемия, гипофосфатемия), иммунологическими (уменьшение количества

лимфоцитов, снижение резистентности организма к инфекции), гематологическими

(уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, пойкилоцитоз, лимфо-пения,

увеличение СОЭ) изменениями, общесоматическими признаками (общая слабость,

повышение температуры тела).

Дифференциальная диагностика злокачественных новообразований проводится

с доброкачественными опухолями.

Суммарные отличия между злокачественными и доброкачественными опухолями

Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли^

Быстрый рост Умеренный рост

Инфильтрирующий рост ркспансивный рост (за исключением гемангиом)

Метастазируют

Не метастазируют

Клетки мало- или недифференцированны !Клетки хорошо дифференцированны

Полиморфизм клеточный и их ядер Отсутствие полиморфизма клеточного и их ядер

Рецидивы Рецидивы отсутствуют

Кахексия 1Кахексия не развивается

Иммунодепрессия |Иммунодепрессия отсутствует или не выражена

На рентгенограмме костей границы опухоли !На рентгенограмме костей границы опухоли

нечеткие, наличие спикул, явления остеолизиса |четкие, явления дистрофии, гиперплаз ии^____

Рис. 225. Ортопантомограмма больного с остеосаркомой правой половины нижней челюсти

(определяется лизис костной ткани)

Рис. 227. Рентгенограмма черепа в прямой

проекции (носо-подбородочная укладка)

ребенка с саркомой верхней челюсти. Оп-

ределяется тень в участке правой верхнече-

люстной пазухи, распространяющаяся на

нижнюю стенку орбиты, правый носовой

ход, альвеолярный отросток. Границы тени

размыты

Рис. 226. Рентгенограмма костей лицевого

скелета ребенка со злокачественным ново-

образованием правой верхней челюсти,

прорастающем в полость носа

Рис. 228. Компьютерная томограмма того же ребенка (см. рис. 227). Определяется дефор-

мирующее правую боковую стенку носа новообразование в проекции правой верхнечелюстной

пазухи

Рис. 229. Данные радиоизотопного иссле-

дования того же больного. Наблюдается

максимальное накопление радиоактивного

фосфора в проекции правой верхнечелю-

стной пазухи

Раздел 8

Рис. 230. Сцинтиграфия ребенка со злока-

чественным новообразованием левой верхней

челюсти. Иллюстрация асимметричного

накопления радиоизотопа в тканях опухоли

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

У детей злокачественные опухоли также дифференцируют с хроническим

продуктивным остеомиелитом, неодонтогенным периоститом.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных со злокачественными новообразованиями должно проводиться

только в специализированных онкологических клиниках, где есть специалисты

необходимой квалификации и соответствующие условия (аппараты для лучевой

терапии, криодеструкции, гипертермии, химиотерапевтические препараты).

Комплексная терапия онкологическим больным предоставляется индивидуально,

в зависимости от локализации, стадии опухолевого процесса, гистологического

строения опухоли, возраста ребенка.

Комплексное лечение предусматривает хирургическое вмешательство, лучевую и

химиотерапию, иммунотерапию.

Хирургическое лечение. К 50-м годам прошлого века хирургическое вмеша-

тельство было единственным методом лечения злокачественных новообразований у

детей, тогда среднее двухгодичное выживание составляло 0,25 %. В настоящее время

разработана комплексная терапия опухолей, и свыше 50 % детей могут быть

практически вылечены. Хирургическое вмешательство предусматривает

абластичное, то есть максимально радикальное, удаление злокачественной опухоли и

регионарного лимфатического аппарата. При этом нужно придерживаться методик

зональности и анатомической футлярности. Это значит, что удаление

новообразования необходимо проводить в границах:

—анатомической области, которая образована опухолью;

— регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также анатомических

структур, которые находятся на путях ее распространения;

—анатомических фасциальных футляров, ограничивающих распространение

опухолевых клеток.

Принцип абластичности удаления опухоли в границах здоровых тканей, кото-

рого нужно придерживаться в общей онкологии, необходим и в детской онкологии,

но у детей достичь его очень сложно. Это обусловлено анатомо-топографи-ческими

особенностями челюстно-лицевой области и расположением опухоли; кроме того,

кистозно перерожденные опухоли трудно удалить целыми, т. к. оболочки кист

травмируются, жидкость изливается наружу.

Вторым принципом хирургического удаления злокачественных опухолей яв-

ляется антибластика — мероприятия по предотвращению распространения и

обезвреживанию оставшихся в ране опухолевых клеток. С этой целью применяют

электронож, диатермокоагуляцию, слюиоотсос, тщательное высушивание раны,

одноразовые салфетки и т. п.

Удаление значительных по объему пораженных и окружающих их тканей часто

влечет за собой значительную деформацию и тяжелые нарушения в послеопе-

рационный период функций жевания, глотания, речи, что (нередко) делает не-

возможным пребывание ребенка в детском коллективе. В связи с этим жизненно

необходимо проведение одномоментного замещения оставшегося после удаления

опухоли дефекта тканей.

Лучевая терапия в настоящее время применяется более чем у 75 % онкологи-

ческих больных и у 88 % больных с новообразованиями ротовой полости и глотки.

303

Раздел 8

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Принцип этого вида терапии основывается на избирательном действии лучей на

нпзкодифференцированные клетки опухоли. Но вместе с опухолевыми клетками

погибают и здоровые ткани, пребывающие на разных стадиях развития. Для прове-

дения лучевой терапии используют разные виды ионизирующего излучения (рент-

геновского, электронного, нейтронного, протонного и т. п.).

В зависимости от особенностей подведения лучевой энергии к патологическому

очагу различают наружные и внутренние методы. При наружных методах источник

излучения находится на расстоянии 1,5-25 см от поверхности опухоли

(близкофокусное) или более 30 см (дальнедистантное), или на облученной пове-

рхности (контактное). Внутреннее облучение может быть внутреннетканевым

(радиоизотоп вводится в опухоль в виде игл, шариков и т. п.) или внутриполост-

ным. Рекомендуемая суммарная доза облучения для детей составляет 50 Гр.

Чувствительность злокачественной опухоли к облучению зависит от:

1) гистологического строения и степени дифференцирования клеток опухоли (с

увеличением степени дифференцирования повышается стойкость к облучению);

2) характера роста опухоли (экзофитные опухоли более радиочувствительны,

чем инфильтративные и язвенные);

3) темпа роста опухолей (опухоли с быстрым темпом роста лучше реагируют на

облучение, чем медленнорастущие);

4) опухоли с хорошим кислородным снабжением более радиочувствительны,

чем плохо снабжаемые кислородом.

Для повышения чувствительности опухоли к облучению проводят местную

гипертермию, вызывают гипергликемию, вводят радиомодификаторы (например

метронидазол).

В зависимости от реакции злокачественных опухолей на облучение их разде-

ляют на следующие группы:

1) радиочувствительные (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз);

2) умеренно чувствительные (плоскоклеточные формы рака с разной степенью

дифференцирования);

3) радиорезистентные (остеогенные, фибро- и хондросаркомы, нейросаркома,

меланома);

4) умеренно радиорезистентные (аденокарцинома).

Для профилактики местных лучевых реакций применяют различные мазевые

повязки (с маслом шиповника, облепихи). Предотвращению воспалительных лу-

чевых реакций способствует механическая защита важных органов от облучения

(щитовидной железы, половых органов, почек, печени). Кроме того, проводят де-

зинтоксикационную терапию, назначают гепатопротекторы, средства, стимули-

рующие иммунную и кроветворную системы.

Химиотерапия основывается на цитостатическом, цитотоксическом и имму-

нодепрессивном действии онкофармакологических препаратов на опухоль.

Первое действие этих средств направлено на уничтожение опухолевых клеток за

счет влияния на разные звенья их метаболизма, второе — на регуляцию проли-

феративных процессов за счет рецепторно-медиаторных механизмов.

чп/,

Выделяют такие группы противоопухолевых препаратов:

1) гормональные;

2) алкилирующие (их называют "химическими ножами");

3) антиметаболиты;

4) препараты растительного происхождения;

5) противоопухолевые антибиотики.

С 1989 г. после открытия так называемого сосудистого эндотелиального фактора

роста (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF) созданы принципиально новые

противоопухолевые препараты. Действие их основано на ингибирова-нии VEGF,

что замедляет рост опухоли и её метастазирование.

Химические противоопухолевые препараты вводят внутрь опухоли, внутрь

полостей, внутрь сосудов (внутриартериалыю, внутривенно, внутрилимфатичес-ки).

Особенности химиотерапии у детей заключаются в следующем:

1) наилучший противоопухолевый эффект можно получить при сочетании

полихимиотерапии с облучением;

2) химиотерапию проводят на фоне неспецифической инфузионно-анаболи-

ческой терапии (аминокислотные смеси, глюкоза, электролиты, витамины, рета-

болил, неробол);

3) при полихимиотерапии применяют одновременно не более двух препаратов;

4) наиболее эффективным является внутривенное введение препаратов.

Иммуностимулирующая терапия при злокачественных новообразованиях в

настоящее время занимает важное место. Рлавный объект ее действия — Т-

лимфоциты, осуществляющие контроль за появлением атипичных клеток.

Синтезированные препараты тимозин, тпмалин, тиморин, Т-активин сами по себе не

имеют противоопухолевого действия, но они усиливают и возобновляют де-

ятельность ослабленных химиотерапией или облучением Т-клеток. Кроме того,

получены определенные позитивные результаты активной специфической имму-

нотерапии (противоопухолевая вакцинация). Препараты растительного проис-

хождения (фитогемагглютинин), гормон Т-лимфоцита превращают нейтральные

лимфоциты в клетки-киллеры, синтез которых при злокачественных опухолях

нарушен.

В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяют генную

инженерию, а также антисенс-терапию; принцип действия последней заключается в

остановке функционирования конкретного гена за счет ингибиции синтеза

соответствующего протеина. Для эффективной фармакотерапии злокачественных

новообразований необходимо диагностировать уровень повреждения генома клеток

и их эпигеномный уровень, системы клеточных сигналов.

Последствия лечения злокачественных опухолей. Противоопухолевое лече-

ние влияет на рост костей и мягких тканей; как следствие этого, возникают их де-

формации. Не исключено как локальное влияние, так и влияние через центральные

механизмы на рост этих тканей. Последний может быть обусловлен дефицитом

гормона роста. Лучевая терапия может повлечь снижение познавательной

способности у детей, воздействовать на функции половых желез, связанных как с

выработкой гормонов, так и с жизнеспособностью герментативных клеток. Хи-

миотерапия негативно влияет на сердце, печень, вызывая различные осложнения

305

Раздел 8

(перикардит, миокардит, аритмию, инфаркт миокарда, гепатиты). Поэтому при

химиотерапии обязательно проводят защитное .чеченце.

Самое тяжелое осложнение противоопухолевой терапии — развитие второй

первичной злокачественной опухоли.

Последствиями хирургического лечения злокачественных опухолей лица яв-

ляется образование значительных дефектов и деформаций мягких тканей и кос-

тей. Ликвидацию их хирург проводит либо сразу после удаления новообразования

(в зависимости от его размеров, расположения), либо через несколько месяцев.

Таким образом, лечение детей со злокачественными новообразованиями —

это сложный процесс, поскольку нужно не только влиять на опухоль, но и защи-

тить организм от негативного действия ее и непосредственно лечения. Все лечив-

шиеся в специализированных онкостациоиарах дети должны находиться под

наблюдением онколога и районного врача-стоматолога. Диспансерное наблюде-

ние необходимо осуществлять до 16 лет, а затем переводить больного во взрослое

лечебное заведение. Такие дети являются инвалидами и имеют все юридические

права для получения социальной пенсии.

Профилактика злокачественных заболеваний у детей — это своевременная

диагностика и квалифицированное лечение предопухолевых состояний.

Травматические повреждения тканей и

органов челюстно-лицевой области

Травмы челюстно-лицевой области у детей сопровождаются не только значи-

тельными повреждениями ее, но и последствиями, связанными с задержкой разви-

тия и роста тканей лица и челюстей, что вызывает посттравматические дефор-

мации их.

ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ,

КЛАССИФИКАЦИЯ

Особенности повреждений тканей лица и челюстей обусловлены анатомо-фи-

зиологическим строением и функциями их у детей:

1. В лицевой области, в тканях полости рта локализуются органы чувств, ре

чи, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем. Поэтому при их

повреждении возникают разнообразные нарушения функций дыхания, речи,

приема пиши и т. п.

2. Лицо играет эстетическую роль, поэтому деформации, возникающие в ре

зультате ранений, пагубно влияют на психику ребенка. Он чувствует себя неполно

ценным, поэтому пытается не общаться, не трать с ровесниками. Это формирует

замкнутость, агрессивность и другие негативные черты характера, что приводит к

социальной дезадаптации ребенка. Поэтому травматические повреждения лица

следует рассматривать как психосоматическое заболевание.

3. При ранениях челюстно-лицевой области наблюдается несоответствие меж

ду внешним видом и тяжестью повреждения. Из-за сокращения мимических

мышц и хорошего тургора тканей даже незначительные по объему раны мягких

тканей зияют, а в сочетании с переломами челюстей, кровотечениями и гематома

ми, обморочным состоянием ребенка в результате сотрясения или ушиба голов

ного мозга производят впечатление очень тяжелых повреждений, несовместимых

с жизнью. Такой вид больного пугает молодого врача и вызывает у него ощуще

ние неуверенности в своих возможностях. Но это лишь на первый взгляд. Пра

вильная первичная хирургическая обработка раны сразу изменяет внешний вид

пациента и уменьшает функциональные нарушения (рис. 231-233).

4. Близость к челюстно-лицевой области жизненно важных органов — головно-

го мозга, органов зрения и слуха, глотки — резко ухудшает состояние больного

при их повреждении. В 50 % случаев тяжелые травмы челюстно-лицевой области

сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга. Симптомы сотрясения

мозга (потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение) могут отсутствовать в

307

r-аздел а

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой

области

Рис. 233. Тот же больной после проведен-

ной первичной хирургической обработки

раны

первые сутки после травмы, что обусловлено эластичностью костей черепа,

костными швами и родничками, которые не закрылись и позволяют полости черепа

увеличиваться при развитии отека мозга. Более позднее появление симптомов отека

мозга при его ушибе или сотрясении можно объяснить наличием больших, чем у

взрослых, су-барахноидальных пространств. У детей грудного возраста наблюдается

преимущественно бессимптомное течение начального периода травмы головного

мозга, обусловленное недостаточной дифференциацией нервной ткани, поэтому если

речь идет о повреждении головного мозга, необходима срочная квалифицированная

консультация детского невропатолога или нейрохирурга.

5. При повреждениях органов полости рта и челюстно-лицевой области

естественное кормление часто затруднено. Это чрезвычайно осложняет весь пе

риод заболевания у детей раннего возраста, поскольку у них высокая чувстви

тельность к энергетическим расходам, поэтому обеспечение возможности нор

мального кормления в первые же часы после повреждения является одной из са

мых важных задач хирурга.

6. Невозможность или затруднение закрывания рта и глотания из-за травмы

создают условия для вытекания слюны из ротовой полости на переднюю поверх

ность грудной клетки. Последняя охлаждается, кожа на ней мацерируется и, как

следствие, может возникнуть так называемая контактная пневмония, что особен

но опасно у детей младшего возраста. Кроме того, теряя слюну, ребенок теряет

важные защитные факторы (микроэлементы, лизоцим) и жидкость.

ЗЛЯ

7. Повреждения тканей лица и челюсти часто осложняются разными видами

асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспира-

ционная). В связи с выраженной узостью дыхательных путей и склонностью к отеку

их слизистой у маленьких детей быстро развивается стенотическая асфиксия, может

возникнуть угроза для жизни.

8. Угроза легочных осложнений. По бронхо-, гемато-, лимфогенным путям ин-

фекция проникает в легочную ткань. Значительная кровопотеря, обезвоживание,

нарушение питания создают условия для развития бронхитов и пневмоний. Аспи-

рация слизи и крови, заполняющих мелкие бронхи, приводит к инфицированию их.

Возникают нарушения легочного кровообращения, являющиеся результатом:

а) нервно-рефлекторных раздражений зоны n.trigeminus, передающихся на ве

гетативную нервную систему и вызывающих застойное полнокровие легких;

б) циркуляторных расстройств, возникающих в связи с нервно-рефлекторны

ми влияниями коры большого мозга при комбинированных черепно-мозговых

повреждениях.

9. Наличие поврежденных зубов и их отломков в полости рта может вызвать

обтурационную асфиксию, а также вторичную инфекцию в дыхательных путях и

легких. Пораженные хроническим периодонтитом зубы, особенно во временном

прикусе, а также наличие гангренозного зуба в щели перелома челюстей могут

стать причиной развития остеомиелита. В 6,1 % случаев зубы становятся вторич

ными источниками инфицирования не только раны, но и окружающих тканей.

Особенно опасны ранения языка отломками зубов. Однако вместе с неблагопри

ятным влиянием на клиническое течение травматических повреждений зубы иг

рают и положительную роль. Во-первых, при наличии зубов на нижней челюсти

облегчается диагностика ее перелома по характеру нарушения прикуса. Кроме то

го, они могут препятствовать смещению отломков. Во-вторых, зубы — хорошая

опора для фиксации шин и ортодонтических аппаратов при переломах. В-третьих,

зубы после срастания перелома становятся опорой для разных видов протезов.

10.Ткани лица и полости рта имеют повышенную резистентность к разным ви-

дам микроорганизмов. В них кроме нейротрофических и иммунных факторов важ-

ную роль играет антагонистическое влияние многочисленных ассоциаций микробов

и бактерицидных свойств слюны. Повышенные регенераторные способности

поврежденных тканей лица и ротовой полости обусловлены кроме хорошего кро-

воснабжения и иннервации наличием у детей значительного количества рыхлой

мезенхимальной соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными

элементами, которые, по мнению В.И. Давыдовского, являются "потенциалом

регенерации ткани". Учитывая вышеупомянутое, хирург может экономнее, чем в

других областях, иссекать края раны при ее хирургической обработке.

11.При травме лица и челюстей у детей повреждаются зоны роста, из-за чего

нарушается гармоническое развитие тканей различных отделов лица. Это, а также

проведенная неадекватно повреждению хирургическая обработка раны является

причиной разнообразных посттравматических и послеоперационных деформаций,

приводящих ко вторичным нарушениям различных функций.

12. Хорошая васкуляризация и иннервация тканей лица, с одной стороны,

способствуют возникновению значительных кровотечений и гиповолемического

шока, особенно у маленьких детей, у которых объем крови составляет 1/12 мас-

309

Рис. 231. Ребенок со скальпированной ра- Рис. 232. Тот же больной на этапе первич-

ной носа и левой подглазничной области ной хирургической обработки раны

Раздел 9 Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой

обла'