Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 242. Тотальный дефект носа ликвиди-

рован филатовским круглым стеблем (в 8-

летнем возрасте) и свободным кожно-хря-

щевым трансплантатом по Суслову (в 12

лет). Нос ребенка в возрасте 10 мес откуси-

ла свинья

Рис. 243. Вид ушной раковины того же ре-

бенка после взятия треугольного кожно-

хрящевого лоскута с верхнего полюса ее

для формирования крыла носа

Рис. 248. Некроз реплантированного

участка ушной раковины

Рис. 249. Укушенная рана верхней губы с

дефектом тканей (рядом размещен отку-

шенный участок губы)

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои

области

Рис. 252. Фото того же ребенка. Надежды

на приживление лоскута не оправдались —

некроз реплантированного лоскута на 11-е

сутки

В зависимости от вида и степени контакта укушенного ребенка с животным

различают:

1. Ослюнение кожных покровов в участке ссадин.

2. Ослюнение поврежденных кожных покровов и неповрежденной слизистой

оболочки.

3. Укусы легкие — одиночные, неглубокие, конечностей и туловища.

4. Укусы средней тяжести — поверхностные, одиночные укусы и царапины

кисти (за исключением пальцев), ослюнение поврежденных слизистых покровов.

5. Укусы тяжелые — любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук, обширные

укусы. К тяжелым также относят любые укусы, нанесенные хищниками (лиса, волк,

енотовидная собака, барсук, куница).

Для вакцинации против бешенства используют 2 типа вакцин: из мозга овец

(типа Ферми) и культуральную антирабическую инактивированную вакцину (КАВ),

изготовленную из клеток почек сирийского хомяка. Обе вакцины выпускают в сухом

виде. Для пассивной профилактики применяют специфический ан-тирабический у-

глобулин, который изготовляют из сыворотки крови коней. Пре-

парат выпускается в виде жидкости. При вакцинации против бешенства следует

придерживаться таких схем лечения:

1. При ослюнении, укусах легкой и средней тяжести, нанесенных здоровым и

привитым против бешенства животным, прививки не назначают. За такими жи-

вотными устанавливают наблюдение ветеринара в течение 10 сут.

2. При легких и средней тяжести укусах, нанесенных в неблагополучной мест-

ности здоровыми, но не привитыми животными, назначают двукратное введение

вакцины типа Ферми или КАВ в один день: детям в возрасте до 10 лет — по 1,5 мл с

интервалом 30 мин, а 10 лет и старшим — по 3 мл.

3. При тяжелых неспровоцированных укусах, нанесенных нескольким лицам,

проводят курс лечения вакциной Ферми или КАВ по условным показаниям — по 5

мл (детям в возрасте до 10 лет — 2,5 мл) в течение 3-4 сут. Во всех случаях осу-

ществляют ветеринарное наблюдение за животным в течение 10 сут.

4. При ослюненин поврежденных кожных покровов больными животными

вводят вакцину Ферми по 2 мл в течение 12 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 7 сут.

5. При значительном ослюненин неповрежденной кожи, неповрежденных

слизистых оболочках больным животным или больному человеку назначают вак-

цину Ферми по 1,5 мл в течение 15-18 сут или КАВ но 1,5 мл в течение 12 сут.

6. При легких укусах, нанесенных больным животным, назначают вакцину

Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или КАВ по 1,5 мл в течение 12 сут с последу-

ющей ревакцинацией этой вакциной по 1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с начала основ-

ного курса прививки.

7. При укусах средней тяжести, нанесенных больными животными в неблаго-

получных местностях, назначается комбинированное введение антирабического у-

глобулина и через 24 ч — вакцинация вакциной Ферми и КАВ по 2,5 мл в течение

21 дня, перерыв — 10 сут, а затем ревакцинация по 2,5 мл на 10-е и 20-е сутки для

обеих вакцин и дополнительно на 35-е сутки — для вакцинации КАВ.

8. В благополучных местностях при укусах средней тяжести допускается ле

чение без у-глобулина. Вводят вакцину Ферми по 1,5 мл в течение 20 сут или

КАВ по 3 мл в течение 18 сут с последующей ревакцинацией этими вакцинами по

1,5 мл на 10-е и 20-е сутки с момента окончания основного курса прививок.

9. При тяжелых укусах, нанесенных больными животными, сразу вводят анти-

рабический у-глобулин и через 24 ч — вакцину Ферми или КАВ по 2,5 мл в тече

ние 25 сут с последующей ревакцинацией этими же вакцинами по 2,5 мл на 10,

20-е и 35-е сутки по завершении курса прививок.

При травмах возможно проникновение не только вируса бешенства, но и

столбняка, поэтому важное значение приобретает вопрос определения показаний и

проведения противостолбнячной прививки, что осуществляется вместе с педиатром.

Срочную противостолбнячную профилактику проводят при травмах с нарушением

целостности больших по площади участков кожных покровов и слизистой

оболочки, отморожений и ожогов 2, 3, 4-й степеней, укусов животных. С этой

целью используют противостолбнячный анатоксин (ПСА), противостолбнячный

человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), при отсутствии ПСЧИ — про-

тивостолбнячную сыворотку (ПСС). ПСС и ПСА вводят в подлопаточную область

подкожно, ПСЧИ — внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягоди-

Рис. 250. Неправильная транспортировка

откушенного участка тканей верхней губы

того же больного в бутылке с 10 % раство-

ром хлорида кальция

Рис. 251. После первичной поздней хирур-

гической обработки раны с надеждой на

приживление неправильно сохраняемого

лоскута тканей

Рис. 253. Тот же ребенок после некрэкто-мии

(гранулирующая поверхность губы); площадь

первичного дефекта уменьшена

41 q

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои

области

цы. Перед введением ПСС проверяют чувствительность к ней, проводя внутри-

кожную пробу в разведении 1:100. Пробу оценивают через 20 мин. Отрицательной

является проба, если диаметр отека и покраснения тканей, появляющихся в месте

введения, меньше 1 см. Положительной является проба, когда отек или покраснение

достигает в диаметре 1 см и больше.

Особенное внимание нужно уделить болезни "кошачьей царапины" (добро-

качественный лимфогранулематоз, болезнь Дебре, кошачья чесотка), поскольку

причиной ее является травма (царапина кошкой), а следствием — неспецифическое

воспаление лимфоузлов.

Возбудитель этого заболевания принадлежит к группе хламидий (возбудитель

орнитоза, трахомы) и от других хламидий отличается незначительной

чувствительностью к антибиотикам тетрациклиновой группы. Болезнь развивается

в результате укусов и царапин кошками (чаще котятами). Кошки при этом остаются

здоровыми и (возможно) являются механическими переносчиками, а резервуаром

— мыши или мелкие птицы, на которых охотятся кошки. Чаще болеют дети, но

бывают и семейные вспышки заболевания. Больной человек безопасен для

окружающих. На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция

(гиперемия, инфильтрат). Потом возбудитель проникает в кровь, поражаются

регионарные лимфатические узлы, происходит гематогенная диссемина-ция.

Инкубационный период длится 7-14 сут (иногда до 3 мес).

В последующем нарастают явления интоксикации — высокая температура тела,

головная боль, печень и селезенка увеличиваются. Иногда развивается миокардит,

менингит. На месте укуса возникает первичный аффект — папула с красным

ободком вокруг, а затем — гнойничок и язва. Развивается регионарный лимфаденит

— постоянный и характерный симптом болезни. Лимфатические узлы увеличены,

безболезненны, не спаиваются с тканями. В 50 % узлы будут нагнаиваться (гной

густой, желто-зеленый). При посеве его роста микроорганизмов не наблюдается.

Сыпь на коже кореобразная, мелкая, по типу узловатой эритемы. Заболевание

может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диагноз ставят

на основании данных внутри кожной пробы с орнитозным аллергеном и реакции

связывания комплемента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон в

течение 7 сут, УВЧ, диатермию наувеличенные лимфатические узлы. При нагно-

ении последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях по-

раженный узел удаляют. Прогноз благоприятный.

ОЖОГИ

Ожоги (combustiones) — это повреждение тканей, развивающееся в результате

местного действия высоких температур, электрического тока, химических, ради-

ационных веществ и т. п.

У детей ожоги составляют от 4,8 до 10 случаев на 1000 населения. Из всего ко-

личества обожженных 48 % составляют дети, а наиболее многочисленную группу

— дети в возрасте от 2 до 5 лет (33 %). Среди причин летальных исходов у детей

ожоги составляют 2 %, то есть каждый пятидесятый ребенок умирает вследствие

ожоговой травмы. В последние годы наблюдается увеличение количества ожогов.

Самая частая причина ожогов — контакт с горячей жидкостью и пламенем, с

пектрическим током. Среди детей с ожогами случаи обваривания составляют 54

В зависимости от этиологического фактора различают ожоги термические, .

1ект

рические, химические и лучевые. Термические ожоги лица горячей водой

ил

маслом возникают в результате выливания их на себя. Это случается чаще с кетьми

1-3 лет (рис. 254). Ожоги пламенем, бензином возникают у подростков, которые

имеют дело с техникой, изучают строение разных взрывных устройств и

. п. (рис.

255).

Ожоги у детей имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологически-ми

особенностями строения детского организма в целом и челюстно-лицевой области

— в частности. То, что отличает детский организм (диспропорция роста скелета,

меньшая площадь кожи, ограниченные компенсаторные возможности дыхательной

системы, повышенный обмен веществ, высокая потребность тканей в кислороде),

обусловливает развитие ожогового шока при меньших размерах площади ожогов,

чем у взрослых. У детей для определения площади ожогов используют

модифицированное для каждой возрастной группы "правило девятки" (рис. 256), то

есть площадь каждой анатомической области в процентах составляет число 9.

Соотношение площади поверхности отдельных анатомических областей тела у

детей разного возраста приведено ниже (табл. 9).

Для ожогов лица у детей характерным (то есть отличающим их от ожогов другой

локализации) является то, что при одинаковой температуре и экспозиции они более

глубокие, это обусловлено строением кожи ребенка (тонким роговым слоем),

хорошо развитой сетью капилляров. Часто ожоги лица у детей сочетаются с

ожогами тканей полости рта, что может вызвать ожоги тканей слизистой оболочки

дыхательных путей и пищевода с последующим их стенозом; при наличии ожогов

отек тканей у детей всегда выражен и быстро нарастает, особенно на веках; на лице

наблюдается неравномерность поражения различных отделов по глубине (нос, уши,

надбровные дуги — чаще IV степени, носогубные складки — II степени, веки — I

степени), то есть выступающие над общей поверхностью час-

Таблица 9. Площадь (%) отдельных анатомических участков тела у детей разного возраста (по

C.Lund, N. Browder)

Области тела Возраст

До 1 года 1год 5 лет

10 лет 15 лет Взрослые

Голова 19-20 17 10-11 8-9 7

Шея 2 2 2 2 2 2

Грудь 10 10 10 10 10 10

Живот 8 8 8 8 8 8

Спина 11 11 11 11 11 11

Ягодицы 5-6 5-6 5-6 5-6 5-6 5-6

____JJojTOBbie органы

Плечи (2) 8 8 8 8 8 8

____Предплечья (2) 5-6 5-6 5-6 5-6 5-6 5-6

Кисти 5 5 ~ 5 5 5 5

_______Бедра (2) 11 13 16 17 18 19

Голень (2) 9-10 10 11 12 13 14

____ Ступни (2) 5-7 5-7 5-7 5-7 5-7 5-7

321

Раздел 9

I ревматические повреждении п^анеи и иршпи,

Рис. 254. Рубцовая деформация правого

крыла носа, верхней и нижней губ право-

сторонняя микростома после ожога кипя-

щим маслом

1 год

Рис. 256. Определение площади ожогов у детей по "правилу девятки"

ти лица больше контактируют с фактором, вызывающим ожог (рис. 257-259).

Местные проявления термических ожогов в зависимости от глубины поражения

характеризуются по степеням:

I степень — выраженная гиперемия кожных покровов, образование ненапря-

женных цельных пузырьков, содержащих светло-желтого цвета блестящую жид-

кость. При ожоге I степени происходит отслоение эпидермиса, отек тканей, повы-

шение проницаемости капилляров, увеличение выхода плазмы. В маленьких пу-

зырьках жидкость может всосаться

назад, а в больших — нет, что

определяется характеристиками

саморегуляции тканей. Состав

жидкости небольших пузырь-

Рис. 257. Ребенок с выраженной рубцовой

деформацией лица и контрактурой шеи (ожог

кипящим маслом в возрасте 2 лет)

Рис. 258. Тот же ребенок после устранения

контрактуры шеи и формирования нижней

губы, верхнего и нижнего преддверия рта

с. 259. Ребенок с послеожоговыми ке-

лоидными рубцами, повлекшими деформацию

нижней губы и контрактуру шеи

Рис. 255. Ребенок с келоидными рубцами

лица после ожога пламенем

ков положительно влияет на течение раневого процесса, а в значительных по

размерам пузырях имеет отрицательное влияние. В ранние сроки после ожога

отслоенный, но не травмированный эпидермис защищает от высыхания подлежащие

слои дермы, поэтому иссекать его над пузырьком не следует. В последующем

большие пузыри освобождают от их содержимого, сохраняя этот слой.

II степень характеризуется более глубоким поражением эпидермиса и

значительным экссудативным воспалением. Следствием этого процесса является

отслоение эпидермиса и формирование пузырей. Они содержат прозрачную желтую

жидкость, по составу подобную плазме, которая со временем становится

желеобразной. Воспаление серозное и редко сопровождается нагноением.

Эпителизация происходит за счет клеток основного слоя и придатков кожи. Иногда

на месте ожога остается гиперпигментация.

III степень делится на две подгруппы — А и Б. Для врача очень важно опреде-

лить степень ожога — III А или III Б, поскольку лечение их отличается и результат

после заживления будет разным.

При ожогах III А степени возникает частичный некроз кожи с сохранением

росткового слоя эпидермиса и ее дериватов. Поэтому именно при этой степени

ожога возможно полное восстановление поврежденной поверхности кожи.

Клинически наблюдаются большие, чаще поврежденные пузыри, имеющие

розовое дно, чувствительность которого незначительно снижена. При этой степени

поражения на месте поврежденных пузырей возможно образование струпа. Если

пузырь цел, то он содержит жидкость желтого цвета.

При ожоге III Б степени погибают все слои кожи, поэтому возможность

323