Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Травматически е повреждения тканей и органов челюстно-лицевой

области

островковой эпителизации исключена. Образуются пузыри, заполненные гемор-

рагическим содержимым. Если пузырь поврежден, дно ожоговой раны сухое,

тусклое, белое, болевая чувствительность его резко снижена или даже отсутствует.

Струп желтого, серого и всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожогов самая тяжелая, поскольку при ней погибает не только

собственно кожа, но и подлежащие ткани - подкожная жировая клетчатка, мышцы,

кости. Эта степень характеризуется образованием ожогового струпа разной

толщины, коричневого или черного цвета, участков некроза тканей. В окружающих

тканях возникают явления стаза крови, повышается проницаемость капилляров,

выпотевание плазмы в ткани, что вызывает их отек.

В клинике не наблюдаются ожоги костей, поскольку с такими тяжелыми по-

вреждениями дети обычно не выживают.

Химические ожоги имеют также четыре степени поражения. В отличие от

термических поражений, III степень не разделяется на "А" и "В". Степень ожогов

зависит от концентрации и количества растворов, времени контакта и скорости

нейтрализации химического вещества. У детей химические ожоги чаще возникают

на слизистой оболочке ротовой полости в результате попытки выпить какую-то

жидкость. Ожоги слизистой оболочки ротовой полости обычно поверхностные.

Глубокие ожоги ее возможны только при высокой концентрации разных хи-

мических растворов. Такой тип ожогов слизистой оболочки ротовой полости воз-

никает в результате контакта тканей с уксусной эссенцией, концентрированным

раствором или кристаллами перманганата калия, ацетоном, раствором хлора,

"Белизной", моющими жидкостями "Мистер Мускул", "Ёрш" и т. п. Эти поражения

опасны в связи с возможностью развития ожогов слизистой оболочки пищевода, а в

дальнейшем — и стриктуры его и кардиального отдела желудка.

Химические ожоги кожи наблюдаются значительно реже, чем термические. Дети

могут получить их на уроках химии при проведении опытов с кислотами, если они

случайно разбрызгаются. При ожогах кислотой ткани кожи обезвоживаются, что

вызывает коагуляцию тканевых белков. В месте контакта с кислотой образуется

плотный сухой струп, имеющий четкие границы с полоской гиперемии по

периферии. Струп углублен в кожу. Щелочи, в отличие от кислот, растворяют и

эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое нарушение

целостности кожных покровов. Щелочи вызывают образование влажного некроза,

поэтому струп рыхлый, грязно-белого цвета, в тканях не формируется

демаркационный вал.

Лучевые ожоги кожи у детей чаше вызывает ультрафиолетовое излучение (при

длительном пребывании на солнце, не защищая лицо; рис. 260), реже — про-

никающая радиация (при получении лучевого лечения или пребывании в зоне

радиационного облучения).

Лучевые ожоги характеризуются фазностью течения (первичная реакция,

скрытый период, период гиперемии и начала отека тканей, период пузырей и пе-

риод некрозов).

При первичной реакции, имеющей рефлекторный характер, появляется эритема,

сопровождающаяся ощущением жжения. Потом возникают общая слабость,

головная боль, тошнота, рвота. Этот период продолжается несколько часов, после

чего наступает скрытый период. Для него характерно образование пу-

Рис. 260. Ребенок с ожогом кожи лица I

степени лучами солнца (недозированное

пребывание на солнце в коляске)

Рис. 261. Пациент с большой площадью

ожога пламенем кожи лица, шеи, туловища,

конечностей

зырей и эрозий. До конца скрытого периода (приблизительно на 14-те сутки) кожа

становится сухой, плотной, имеет глянцевый вид, после чего начинается период

гиперемии и отека тканей. Затем наступает вторая волна гиперемии кожи. Эритема в

это время имеет четкие границы. Усиливается отек тканей, охватывающий толщу

кожи, подкожную жировую клетчатку и даже межфасциальные пространства.

Появляются пузыри с опалесцирующеи жидкостью, которые со временем лопаются,

что сопровождается сильной болью. После этого образуются плохо заживающие

эрозированные и изъязвленные поверхности. При лучевых ожогах может возникать

некроз тканей, который бывает только сухим.

Для постановки диагноза у детей с ожогами следует придерживаться такой

схемы:

1. Характеристика ожогового фактора (нужно знать, чем вызван ожог: пламенем,

паром, горячей водой, металлом, химическим веществом и т. п.).

2. Глубина ожоговых ран.

3. Локализация ожоговых ран.

4. Общая площадь поражения (использование "правила девятки").

5. Период ожоговой болезни (ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожо-

говая септикотоксемия, период реконвалесценции).

6. Осложнения ожоговой болезни (местные и общие).

7. Сопутствующие болезни.

Пример правильной формулировки диагноза: ожог пламенем I-II-III АБ степеней

носа, щёк, подбородка, губ, шеи, груди, конечностей, передней поверхности тела,

ожог дыхательных путей, ожоговый шок средней тяжести (рис. 261).

324

Раздел 9

Ожоговая болезнь

Для ожоговой болезни характерны такие стадии: шок, токсемия, инфекционные

осложнения.

Наблюдается обратно пропорциональная зависимость течения ожоговой болезни

от возраста ребенка: чем он младше, тем тяжелее течение болезни. У 5-7 % детей с

ожогами может развиваться так называемая ожоговая энцефалопатия, которая

относится к серьезным органным осложнениям со стороны центральной нервной

системы.

Существенную роль в патогенезе отека мозга при ожогах играет шок с после-

дующим развитием нарушения кровообращения и обмена веществ.

Ожоговый шок у детей обычно развивается при поверхностных ожогах, охва-

тывающих свыше 10 % поверхности тела, и глубоких ожогах менее 5 % поверх-

ности тела. Течение шока у детей тяжелее, чем у взрослых, и быстрее переходит в

тяжелую клиническую форму.

Ожоговый шок является разновидностью травматического. У детей ожоговый

шок чаще приобретает декомпенсированный характер, поскольку ведущая роль в

патогенезе его принадлежит нарушениям функции нервной системы. В начале

заболевания нервно-болевые импульсы вызывают перенапряжение, а в дальнейшем

— истощение центральной нервной системы, которая у детей находится в стадии

формирования и особенно чувствительна к раздражителям. У детей с большой

площадью пораженных тканей и при неадекватном лечении возможно развитие

шока, клиническим симптомом которого в первую очередь является неадекватность

поведения: они не плачут, бледные, вялые и адинамичные. Наблюдается цианоз

кожи и слизистых оболочек, мышечное дрожание, конечности холодные. Затем

возникают жажда, рвота, судороги.

Следующая стадия ожоговой болезни — ожоговая токсемия — является след-

ствием всасывания и распространения в организме продуктов денатурации и рас-

пада собственных тканевых белков. Клинически это проявляется повышением

температуры тела, полиурией, постепенным развитием анемии. Такие симптомы

возникают при распространенных ожогах I II степени, охватывающих свыше 7-8 %

площади тела. Поверхностные ожоги (I-II степени) даже с большой площадью

поражения, если они заживают без нагноения, не сопровождаются клиническими

признаками токсемии.

Инфекционные осложнения проявляются в трех видах - ожоговая интокси-

кация, ожоговое истощение, ожоговый сепсис.

Ожоговая интоксикация развивается как следствие последующего всасывания

микробных токсинов и продуктов распада тканей на фоне адекватной реактивности

организма. Ожоговое истощение является продолжением интоксикации, но на фоне

значительного снижения иммунологической реактивности. Проявляется оно

анемией, снижением массы тела, замедлением репаративних процессов. Тяжелые

формы истощения клинически ничем не отличаются от ожогового сепсиса, который

при неадекватном и неэффективном лечении может закончиться летально.

Лечение ожогов

Дети с ожогами лечатся у комбустиолога в специализированных ожоговых

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-пицевой области

пах Врач-стоматолог обычно оказывает первую помощь, предусматривающую

"безболивание и первичную антисептическую обработку ожоговой поверхности. °

Первая и неотложная помощь при термических поражениях:

1) забрать ребенка от термического очага или вынести его из опасной зоны и

ппекоатить действие термического фактора;

2) ее in необходимо, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить

глизь рвотные массы, мобилизовать вперед язык при его западении);

3) охладить обожженные участки лица повязками с холодной водой или охлаж-

яаюшими препаратами ("Tensocold"), крпокомпрессами ("Comprigel", "Articare");

4) при выраженной болевой реакции и больших участках ожогов ввести обез-

боливающие препараты (наркотические анальгетики);

5) наложить на раневые поверхности стерильные повязки.

Противошоковую терапию необходимо проводить всем детям с площадью

ожогов свыше 10 % поверхности тела и детям до трех лет с ожогами свыше 5 %

поверхности тела.

Схема противошоковой терапии:

1. Оксигенотераиия (дыхание увлажненным кислородом).

2 Инфузионная терапия (введение растворов новокаина 0,1 % по 10мл на 1кг

массы тела ребенка, а также смесей: 20 % раствора глюкозы, 5 % аскорбиновой

кислоты, тиамина, пиридоксина гидрохлорида, коргликона или строфантина,

гидрокортизона или преднизолона, инсулина).

3 Обезболивающие, сердечные и другие средства (25 % раствор анальгина, 1 %

раствор димедрола, 2,5 % раствор пипольфена, нейролептик (дроперидол) 0,5мл на

1 кг массы тела).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, С).

5. Антибиотики широкого спектра действия.

6. Щелочные воды, диета, предотвращающая брожение в кишечнике и метео-

ризм.

Ожоговые раны на лице практически всегда лечат открытым спосооом. иора-

ботка их должна быть максимально щадящей. Перед обработкой и перевязкой у

детей проводят седативную подготовку или общее обезболивание.

Лечение ожогов I степени несложное и включает применение мазей, кремов,

имеющих в своем составе антиоксиданты ("Эрисод", "Ресод", "Дибунол", "Лика-

пантин", гепариновая мазь). Через 1-3 сут воспалительная реакция угасает,

уменьшается отек тканей и гиперемия.

При ожогах II степени целые пузыри не вскрывают, а напряженные надсекают

возле основания. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками (раствор

танина, перманганата калия, эктакридина лактат, фурацилин, ротокан, хлор-

гексидин, диоксидин, йодовидон, йодопирон). В первой фазе раневого процесса

раневые поверхности смазывают адсорбирующими экссудат мазями ("Левоми-

коль", "Левосин", Талагран"). Во второй фазе для ускорения отторжения

некротизированной кожи используют ферменты и содержащие их препараты

(трипсин, химотрипсин, ируксол, террилптин и т. п.), после чего применяют геле-

вые сорбенты - Телевин", "Дебризан", "Целосорб", "Альгипор". Мази накладывают

на лицо 2-4 раза в сутки. При этом образуются ожоговые струпья коричневого

цвета, которые должны отпасть самостоятельно.

327

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои оолачи

Рис. 262. Послеожоговая правосторонняя Рис. 263. После оперативного вмешатель-

микростомия ства у того же ребенка

При глубоких ожогах III А степени местное лечение первой фазы раневого

процесса заключается в использовании гиперосмолярных препаратов, в состав

которых входят полиэтиленоксиды и проксанол (мазь "Диоксидиновая", "Лево-син",

"Левомиколь", "Нитацид", "Диоксизоль", "Офлотримол-П"). Демаркационный вал

при этих ожогах образуется к концу первой недели, поэтому некрэкто-мию у детей

следует выполнять не позже 7-8-х суток, повторную — с 9-10-х суток после очистки

раневой поверхности. Далее раневую поверхность готовят к свободной пересадке

кожи или к закрытию ее посредством местнопластических приемов: перемещением

лоскутов по Шимановскому, лоскутами на ножке из окружающих участков,

лоскутами на сосудистых ножках и т. п. С этой целью используют стимулирующие

рост грануляций мази ("Альгипор", "Комбутек", мазь Вишневского, Конькова). С

развитием биотехнологических методов в настоящее время восстановление кожного

покрова можно осуществить путем выращивания и пересадки многослойных

аутологических кератиноцитов, аллогенных керати-ноцитов, фибробластов;

использования композиций, составной частью которых является губка с

внеклеточным матриксом дермы.

При ожогах химическими веществами для обработки поверхности используют

средства, нейтрализущие это вещество: если ожог вызван кислотой или солями

металлов (азотнокислое серебро, медный купорос, хлористый цинк) — 5 % раствор

соды, щелочами — слабые растворы лимонной или борной кислоты (1 чайная ложка

на 1 стакан воды), перманганат калия, если известью — раствор глюкозы.

Применять их нужно в виде аппликаций.

Образующиеся в результате ожогов гипертрофические и келоидные рубцы

участков ротовой щели, ноздрей, век могут вызывать микростомию, синехии, вы-

ворот век, опущение угла рта (рис. 262, 263). Чтобы предотвратить это, поверхность

рубцов обрабатывают эластопротекторными мазями типа контрактубекс, ворен,

цепан, а также широко используют физпроцедуры — электрофорез лида-зы,

фонофорез гидрокортизона, парафиновые и озокеритовые аппликации, гелий-

неоновое облучение, массаж, миогимнастику.

Электроожоги. Среди ожогов лица у детей 7 % составляют электроожоги.

Электроожоги чаще ограничены по площади, но глубокие, что связано с малой

толщиной мягких тканей и высоким сопротивлением костей лица, черепа (рис. 264).

У детей младшего возраста они обычно возникают в результате введения в

полость рта электрических проводов

(шнура от электроприборов, обнаженных

проводов). Различают прямое и непрямое,

специфическое и неспецифическое

действие тока.

Специфическое действие проявляется

биологическим, электрохимическим,

тепловым, механическим эффектами.

Неспецифическое действие обусловлено выделением других видов энергии, в

которые превращается электрический Рис. 264. Ребенок с некрозом тканей пра-

ток

вне

органи

зма (например, ультра-

апА шеки и половины нижней челюсти пос- , х. г

вой щег-и фиолетовое и инфракрасное облуче-

ле электроожога

т Tr J

ние). Следствием этого являются ожоги

роговицы, конъюнктивы.

Клиника электротравмы разнообразна по проявлениям и характеризуется общими

и местными симптомами. Электрический ток при прохождении через организм

ребенка вызывает нарушения деятельности в первую очередь сердечнососудистой,

нервной и дыхательной систем. Неврологические симптомы проявляются парезами,

параличами, невритом; сердечно-сосудистые — тахикардией, акроцианозом,

головной болью, головокружением.

Выделяют четыре степени тяжести поражения током:

I — кратковременные судороги, сокращение мышц без потери сознания;

II — судорожные сокращения мышц с потерей сознания, но с сохранением

функций дыхания и сердечной деятельности;

III — потеря сознания и нарушение сердечно-сосудистой деятельности или (и)

дыхания;

III — мгновенная смерть.

Местными проявлениями при поражении электрическим током являются

электроожоги. Различают их виды:

1) контактные поражения (истинные электроожоги);

2) ожоги вспышкой вольтовой дуги;

3) вторичные термические ожоги;

4) смешанные и комбинированные поражения.

При действии электрического тока появляются так называемые метки или знаки

тока, то есть ожоги на местах входа и выхода его. Эти знаки имеют серый или

желто-бурый цвет, плотные на ощупь, с валообразным утолщением по краям. На

местах действия электрического тока могут возникать некротические участки,

особенно в углах рта и на языке, которые долго очищаются от омертвевших тканей и

длительно заживают.

Лечение электротравм начинают с восстановления сердечно-сосудистой дея-

тельности, дыхания. С этой целью проводят искусственное дыхание, непрямой

массаж сердца, другие необходимые реанимационные и лечебные мероприятия.

Местное лечение электроожогов следует начинать с назначения полосканий

полости рта антисептиками (фурацилин, эктерицид, риваноль, ротокан).

329

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

После отслоения омертвевших мягких тканей применяют кератопластичес-кие

препараты (масло облепихи и шиповника, каратолин).

Для формирования эластичных рубцов назначают массаж, физпроцедуры

(электрофорез лидазы, озокерит, облучение гелий-неоновым лазером), мази

"Контрактубекс", "Ворен", "Цепан".

Профилактика вторичных послеожоговых деформаций лица — это своев-

ременное проведение местнопластическпх оперативных вмешательств. Если об-

разовались деформирующие рубцы или микростомы, через год после ожога вы-

полняют реконструктивные операции.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение (congelations) — это повреждение, возникающее при местном

влиянии низкой температуры. У детей наблюдается редко, преимущественно в

сельской местности и у социальнонеблагополучного контингента детей. Возник-

новению отморожений у них способствуют нерациональная одежда, недосмотр, а

также выраженная гидрофильность тканей в детском возрасте. На лице чаще всего

поражаются выступающие участки — уши, нос, подбородок (обычно в результате

действия низкой температуры и холодного воздуха). Изредка у детей могут

наблюдаться отморожения губ и языка, возникающие при попытке лизнуть очень

холодные металлические предметы.

В зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения:

Г — поражение поверхностных слоев эпидермиса;

II — поражение основного слоя эпидермиса с образованием пузырей;

III — омертвение всей толщи кожи;

IV — гибель хрящей крыльев носа и ушных раковин. Кости

лицевого скелета при отморожении не поражаются.

В развитии местных нарушений под действием холода выделяют два периода —

дореактивный (местной гипотермии тканей) и реактивный (после согревания

тканей). В дореактивный период обычно появляются ощущения покалывания и

жжения в пораженном участке кожи, сменяющиеся анестезией. При осмотре можно

выявить резко бледную кожу отмороженной части лица. У детей наблюдаются

отморожения преимущественно I и II степени.

При отморожении I степени бледность кожи сменяется гиперемией или циано-

зом, нередко она имеет "мраморный вид". Появляется выраженный отек мягких

тканей лица. Такие изменения самостоятельно ликвидируются в течение 4-7 суток.

При отморожении II степени развивается некроз поверхностных слоев кожи

(вплоть до сосочкового) с образованием пузырей, наполненных прозрачным со-

держимым. Кожа вокруг пузырей синюшно-красного цвета. Если содержимое пу-

зырей не будет нагнаиваться, то выздоровление наступит в течение 12-14 дней.

Омертвение кожи на всю толщу наступает при отморожении III степени. При

этом возникают пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позже на их

месте образуется струп черного цвета, отторжение которого заканчивается на 3-4-й

неделе. После этого образуется гранулирующая рана, заживающая вторичным

натяжением.

При отморожении IV степени признаки некроза тканей появляются уже в ран-

роки реактивного периода. В таких случаях погибают хрящи носа или ушных '"

ковин. Отморожения лица III— IV степени у детей наблюдаются очень редко. '^'

Под действием низких температур у детей может возникнуть особый вид хро-

ческого дерматита, называемый озноблением. Это патологическое состояние

кожи, развивающееся в результате длительного действия низкой температуры и

овышенной влажности воздуха; характеризуется отеком, синюшностью, болез-

ненностью кожи, зудом ее и т. п.

■ Лечение детей с отморожениями лица осуществляют в условиях челюстно-

■шневого стационара. В первую очередь следует восстановить кровообращение в

пораженном участке путем согревания. Для этого используют легкий массаж теп-

топ рукой или шерстяной мягкой тканью (очень осторожно, чтобы механически не

повредить кожу) или теплые грелки. Такую процедуру проводят до потепления и

покраснения кожи. В любом случае не нужно растирать отмороженную часть

спиртом. Это еще больше охлаждает ткани.

Специального лечения отморожение Г степени не требует.

При отморожении II степени стенку пузыря необходимо сберечь. Вскрытие его

проводят лишь при нагноении содержимого или подозрении на более глубокое

поражение тканей.

При отморожении III и IV степени в условиях стационара, учитывая особен-

ности клинического течения, осуществляют некрэктомию, назначают инфузион-

ную противовоспалительную терапию, антикоагулянты, антигистаминные и

обезболивающие препараты, витамины, противостолбнячную и противогангре-

нозпую сыворотки, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез,

фонофорез, СВЧ) для профилактики развития воспалительных процессов и фор-

мирования грубых деформирующих рубцов.

При возникновении дефекта кончика или крыла носа, ушной раковины после

отморожений III и IV степени в последующем проводят реконструктивно-вос-

становительные операции.

'«П

331