Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Схема 13. Классификация травматических повреждений костей лица

340

болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зубов

— ушиб, травматическая дистопия, перстом. I Ipn переломах по типу "зеленой

ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие пе-

реломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в ре-

зультате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся

смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны

мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта,

кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы,

отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит'

от того, в каком месте произошел перелом. Механизм смещения отломков нижней

челюсти приведен в табл. 10.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой

области

При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии

перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нару-

шения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит

под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние

уравновешиваются мышцами.

Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусто-

ронние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего откры-

того прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней че-

люсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их

при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем мен-

тальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и

книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смещается

в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при

двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при

падении на подбородок, характерным является:

1) ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей около-

ушной области;

2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

3) боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;

4) смещение средней линии в больную сторону (рис. 265).

Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи должен

тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного

отростка.

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения

отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки

или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ребенка

тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на

подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных отростков

со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя

челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

При постановке у детей диагноза "перелом нижней челюсти" возникают опре-

деленные трудности:

1) при сборе анамнеза и установлении

механизма травмы дети не могут

проанализировать свои ощущения, точно

охарактеризовать боль;

2) быстрый отек мягких тканей не

позволяет тщательно пропальпировать

место травмы;

3) беспокойное поведение ребенка

Рис. 265. Прикус у ребенка с переломом

Рентгенографии затрудняет получе-

правого мыщелкового отростка (стрелками

ние

качественных снимков,

обозначено смещение центральной линии Заключительный диагноз перелома

резцов в сторону перелома) нижней челюсти ставят после проведе-

342

Рис. 266. Обзорная рентгеног-

рамма в прямой проекции носо-

лобной укладки костей лицевого

черепа ребенка с переломом

правого суставного отростка,

головка суставного отростка

смещена внутрь на 90°

ния рентгенологического

исследования в боковой ук-

ладке по Генишу или обзорной

рентгенограммы нижней

челюсти в прямой проекции,

при переломе суставного

отростка — орто-

пантомограммы или рент-

генограммы сустава по

Шуллеру или Парма.

На рентгенограммах обычно определяется нарушение целостности костной

ткани, наличие линии перелома, смещение отломков челюсти (рис. 266-271).

В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней

челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных

клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной

компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией (рис. 272).

Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах

и анамнезе (травма, болевые

ощущения в области удара,

невозможность закрывать рот),

данных объективного

обследования (нарушение

прикуса, смещение отломков,

симптом ступеньки по краю

нижней че-

Рис. 267. Обзорная рентгеног-

рамма костей лицевого скелета

ребенка с травматическим пе-

реломом левого суставного от-

ростка нижней челюсти (до

операции). Определяется на-

рушение целостности кости в виде

ломаной полосы просветления в

области шейки суставного отростка

нижней челюсти слева. Головка

левого суставного отростка нижней

челюсти смещена внутрь под

углом 75°

газдеп э

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Рис. 268. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после операции.

Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 °

Рис. 270. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого

суставного отростка нижней челюсти

Рис. 269. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с травматическим переломом

тела нижней челюсти в области левых премоляров. Малый отломок нижней челюсти смещен

кверху и внутрь, большой — книзу

Рис. 271. Рентгенограмма по Генишу

половины нижней челюсти ребенка с

переломом тела челюсти в области

премоляров

люсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области перелома) и данных

рентгенологического исследования (наличие линии перелома, смещение отломков

челюсти). Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует прово-

дить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами

нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализации

перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюстно-

лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвеолярном

отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — До 3 нед.

Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется

посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы

Ч/i/i

345

Рис. 272. Спиральная компьютерная томография с мультипланарной реконструкцией ребенка с

переломом левого суставного отростка

нижней челюсти в постоянном прикусе, когда невозможно осуществить постоянную

фиксацию отломков. Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше

следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной

консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практике

используют проводку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с

эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связывания и

их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения:

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

1) лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и ох-

ватывают минимум по два здоровых зуба;

2) расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают;

3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать

слизистую оболочку десен и межзубной сосочек.

Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных

видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п.

При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отломков

у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки

на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хорошо

удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения

переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют

челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держатся на

голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются

закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении

рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию

аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу "зеленой

ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механически

щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при повреждении

слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых

и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы нижней челюсти в 90 %

случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие

компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы.

В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют

шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из

пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их

требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто

вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта.

Сейчас шины-каппы изготовляют по "Essix''-технологии. Такие шины отличаются

легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергического

действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией

фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на

челюстях можно использовать различные виды назубных шин (рис. 273).

Остеосинтез у детей

имеет ограниченные пока-

зания к применению в пе-

риод сменного прикуса, что

обусловлено наличием и

Рис. 273. Обзорная рентгеног-

рамма (в прямой проекции)

нижней челюсти ребенка с

травматическим переломом ее

ментального отдела слева пос-

ле иммобилизации фрагментов

Раздел 9