Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травмы зубов у детей составляю! 5 % всех травм челюстно-лицевой области.

Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объ-

ясняется наиболее активным двигательным периодом пх развития. Основная

причина повреждения зубов у детей старшею возраста - падение на твердые по-

верхности пол, стол, ступеньки, у детей младшего возраста — травмирование зубов

твердыми игрушками.

Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, поражение последних

обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно

резцы верхней челюсти.

Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50 %), на

втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем

— вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается редко.

Травмы зубов классифицируют следующим образом:

1. Ушиб зуба.

2. Травматическая дистопия зуба (вывих):

—по вертикали, сагптталп, траисверзали.

3. Потеря зуба.

4. I [арушение целостности зуба:

—перелом части коронки:

—перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое воздействие па зуб без повреждения его ана-

томической целостности. При ушное зуба возможно кровоизлияние в пульпу

вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но временном прикусе наблюдается

очень редко.

Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль

в зубе при накусывании.

Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмиро-

ванного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений

окружающих тканей и зуба не наблюдается. I User зуба может изменяться на розо-

вый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.

Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД).

Анализируя их, нужно учитывать: данные показатели — для временных пли пос-

тоянных зубов, постоянных со сформированным корнем пли нет. ЭОД следует

проводить через 1,3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД прослеживается

рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить

эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ушибе зуба, если он к моменту

травмы был здоровым, никаких изменений в тканях нериодонта и кости не опре-

деляется. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пуль-

пита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рент-

генограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в пе-

риодонте.

Ушиб зуба следует диф ф ер е н ц и р о в а т ь с:

а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуоа

возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение перио-

донтальной щели):

б) переломом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушени

ем его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба

наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из

окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости прово-ш

гея противовоспалительное лечение.

Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоянных

зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во временных, в

зависимости от состояния корня, — .чечение или удаление зуба.

После ушиба зуба возможны различные последствия: как восстановление

функции пульны, так и гибель пульпы; облитерация канала; возникновение пе-

риодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в

постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово "вывих"

означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пре-

делы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные по-

верхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть

его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует го-

ворить о травматической дистопии его. Понятие "вывих зуба" здесь является ус-

ловным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за

счет разрыва или растяжения волокон нериодонта и травмирования стенки лунки

корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех

направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости —

экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — интрузия;

поворот вокруг продольной осп — посттравматическая тортоокклюзия), по

сагиттали (смещение в преддверном направлении, в сторону ротовой полости), по

траисверзали (смещение в сторону соседних зубов).

Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение

высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозможность

сомкнуть зубы так, как до травмы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной под-

вижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемещается

на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край

выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии

часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной

сн-'и. При смещении по сагптталп коронка зуба перемещается вперед или назад, а

по траисверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. "

результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя че-■

пость приобретает вынужденное положение, ибо ребенок инстинктивно смещает

С-

Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто

это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда мо-

333

аздел 9

Травматические повреждения тканей чен^ши-лпцсо,,,, w^,,.

сет быть кровоточивость из периодонтальной щели, что свидетельствует о трав-ie

сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-юрвпый

пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия

травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется рас-ппренпе

периодонтальной щели (равномерное пли неравномерное).

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярно-•о

отростка; положением зубов при дпастеме (треме) в период формирования при-

суса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба.

Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под

[роводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от пеихоэмоцио-

идыюго состояния и возраста ребенка) смещенный зуб ренонируют в правильное

положение, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу,

фиксирующую травмированный и окружающие 2-3 зуба. Это касается как

постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции

корней.

При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали

рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесообразно

заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом.

Возможные последствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного

пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирования

корня в постоянном или временном зубе, срасщение зуба с остатками перио-допта в

неправильном положении.

Интраоссальная травматическая дистопия (вколоченный вывих, интрузия)

зуба — это частичное или полное проникновение корпя и коронки зуба в губчатую

кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней

челюсти в участке резцов.

Жалобы ребенка — на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсутствие

на своем месте.

Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полости

рта — отек десен, кровотечение из них; зуба па месте пет или видна часть его

коронки, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти выше, а

на нижней — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмированного

зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить

часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию

альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме -режущий

край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (па нижней

— ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной

щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила действия была

большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в те.че челюсти,

верхнечелюстной пазухе или мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с травматической дистопией, когда

коронка смещена в сторону преддверия пли нёба, потерей зуба, переломом коронки.

Лечение. При вколоченном вывихе зуба у детей до 2 лет можно надеяться на

самостоятельное его "прорезывание". Если этого не произошло через 4-6 мес после

травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался на \, •>

высоты, также подлежит удалению. Хирургическая репозиция зуба с последующей

фиксацией проводится при вколоченном вывихе временного зуба со сфор-

мированным корнем, резорбция которого erne не началась, и постоянного зуба.

Под проводниковым пли общим (по показаниям) обезболиванием зуб репо-

niipvioT и возвращают в лунку. Дальше его фиксируют в правильном положении

гладкой шиной-скобой или шиной-каппой на 2-3 нед. После вмешательства обя-

зательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода

печения особое внимание уделяют гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4

раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В после-

дующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвра-

щения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит

контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза

пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД

свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и

пломбирование канала зуба.

Последствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем

травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение форми-

рования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубного

ряда.

Потеря зуба. При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и

мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосу-

дисто-нервного пучка). Чаще во время травмы удаляются центральные резцы

верхней челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в участке травмированного альвеолярного отростка,

отек мягких тканей губы, кровотечение изо рта и отсутствие зуба. Иногда родители

или дети приносят зуб с собой.

Клиника. При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба в дуге,

кровоточивость из лунки или сгусток в пей, возможно повреждение мягких тканей

альвеолярного отростка. На рентгенограмме: зуб в лунке и окружающих костных и

мягких тканях отсутствует.

Дифференциальную диагностику проводят (если зуб не нашли) с интра-

оссальной травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки.

Лечение. При потере зуба в результате травмы осуществляют реплантацию ого,

которая показана в постоянном прикусе в зубах со сформированным хотя бы па 1/2

длины корнем и временном прикусе в зубах со сформированным корнем. Во всех

других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 мес осуществляют

замещение отсутствующего зуба протезом.

Этапы реплантации такие: под проводниковым пли общим обезболиванием

проводится тщательный кюретаж лунки — убирают сгусток, мелкие отломки кости,

инородные тела, обрабатывают ее антисептиками и обязательно вызывают

кровоточивость стенок лунки (то есть она не должна быть "сухой"). В дальнейшем

врач избирает лечебную тактику относительно пульпы травмированного зуба.

Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его реплантации,

когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 ч. Опыт свидетельствует,

что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации.

335

раздел а

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

когда с момента травмы прошло более 12 ч. проводят экстирпацию пульпы и

пломбирование канала. Затем зуб помещают в лупку, фиксируют шиной-скобой или

шиной-каппой в течение 4 нед.

Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особое значение

имеет гигиена полости рта.

Следствиями травмы, в результате которой происходит потеря зуба, МОГУТ быть:

развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей,

кости, лунки; дефект зубного ряда.

Перелом коронки зуба. Различают отлом эмали, отлом коронки в пределах

дентина, отлом всей коронки.

Жалобы. При отломе эмали зуба и коронки в границах дентина дети жалуются

только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а при пе-

реломе зуба в пределах дентина или всей коронки — на боль при приеме горячей

или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или щеку.

Клиника. Определяется нарушение целостности коронки зуба в границах эмали и

дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) пли отсутствие коронки. По-

вышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть I степени. Иногда

возникает болевая реакция на перкуссию, f la рентгенограмме определяется дефект

коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется прослойка

дентина (если камера закрыта) или она отсутствует (полость зуба открыта); корни

зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях пе-

риодонта обычно не выявляется (при условии, что их не было до момента травмы).

Лечение. При отломе части коронки в пределах эмали, то есть скалывании,

проводят шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим

реминерализирующим средством, обеспечивают зубу покой путем "выключения"

его из окклюзии. В последующем ликвидацию дефекта части коронки зуба

осуществляют фотополимерными материалами.

При скалывании части коронки зуба в границах эмали и дентина без раскрытия

пульповой камеры на место отлома накладывают кальцийсодержащую пасту и

защищают зуб посредством металлической или целлулоидной коронки. Через 1 -1,5

нед, когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после

проведения контрольной ЭОД зуба осуществляется восстановление анатомической

целостности его композиционными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после

травмы прошло 24 ч, проводится витальная ампутация или экстирпация пульпы с

последующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если

травма зуба была получена несколько часов назад, то можно применить биологи-

ческий метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрытием

дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся

па диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала. В

последующем восстанавливают анатомическую целостность коронки штифтовым

зубом, если это был постоянный зуб со сформированным или сформированным на

2/3 корнем, или без штифта фотополимерными материалами.

Перелом корня зуба. Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах

фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень

редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуоа и альвео-

лярного отростка.

Переломы корня постоянного зуба делят на косые, продольные, осколочные и

комбинированные.

Жалобы. Ребенок жалуется на боль при накусывании на зуб, его подвижность,

отек десен.

Клиническая картина при переломах корня зуба бедная и зависит от уровня

перелома, наличия смещения отломков, повреждения пульпы. Могут быть нез-

начительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рент-

генографии зуба. На рентгенограмме определяется место нарушения целостности

тканей корня зуба.

Лечение. При переломе корня временного зуба без смещения отломков пос-

ледний фиксируют шиной-каппой на 3-4 нед. После этого в течение 6 мес ребенок

должен быть под наблюдением. Если произошел перелом корня временного зуба со

смещением, то он подлежит удалению.

При переломе верхушки корня постоянного зуба и последующем развитии пе-

риодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и

ликвидации воспалительных явлений вокруг нее. Если же воспаления периодон-та

нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла,

канал пломбируют и изготовляют штифтовый зуб. В тех случаях, когда пульпа

остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания пос-

редством каппы. В течение последующих 6 мес ребенок находится под наблюде-

нием стоматолога-терапевта, осуществляющего контроль ЭОД зуба, а при необ-

ходимости проводит эндодонтическое лечение его.

Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов

повреждений зубов. Различают:

—смещение зуба в двух или нескольких направлениях при травматической

дистопии;

—травматическую дистопию зуба с переломом коронки;

—травматическую дистопию зуба с переломом корпя;

—интрузию зуба с переломом коронки;

—интрузию зуба с переломом корня;

—потерю зуба вследствие травмы в сочетании с переломом коронки или корня

его.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

ЧЧ7

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет

около 5 % общего количества травм челюстно-лицевой области у дети"!, у 4,5 %

больных эти повреждения сочетаются с ранами пли ушибом мягких тканей. В

Украине в 2002 г. частота травм челюстей составляла 1,4 на 10 000 детского

населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области,

Крыму, наименьшее — в Черновицкой и Сумской областях.

Переломы челюстей чаще возникаю]' при падении с высоты и в результате до-

рожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев трав-

мируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой

черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней

челюсти является мыщелковый отросток — 50 % случаев; у трети больных перелом

мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней челюсти и

чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация в известной мере

объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте,

среди которых самыми весомыми являются: эластичность кости, утолщенная

надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в

челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на

верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвеолярный

отросток); зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальным краем, и

верхнечелюстная пазуха, отделенная от носа тонкой перегородкой. На нижней

челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где

размещены зачатки зубов, прорезавшиеся зубы или зубы с ^сформированными

корнями; средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и

ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматривать в

соответствии с возрастом ребенка, используя деление фазы развития собственно

кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических

симптомов.

/ период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях за-

чатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в области

альвеолярных отростков; их наличие в челюстях имеет меньшее практическое

значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кости и

образование костного сочленения.

// период — от 6 мес до 2,5 года. К 2,5 годам все временные зубы верхней и ниж-

ней челюстей уже прорезались, однако корни их еще не сформированы, лунки зубов

недостаточно минерализованы, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой

травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того,

что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает

ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во

фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом возрасте

повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях.

Уже до конца 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачатками

первого малого коренного зуба и через несколько месяцев — зачатки большого

коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни —

зачатки зуба мудрости.

338

В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: 1-я — от 2,6 года до ^ лет,

2-я — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазу развития зачатков постоянных зубов структура

челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасывания

корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зубами, что и

способствует частому возникновению повреждений альвеолярного отростка.

Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осу-

ществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, уско-

рения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеоляр-

ного отростка и тела кости.

IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные

(иногда кроме клыков). Поэтому к 13 годам челюсти приобретают устойчивость,

поскольку исчезают все "слабые места", где раньше были зубные зачатки.

Классификация травм костей лица приведена на схеме 13.

УШИБ ЧЕЛЮСТЕЙ

Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в некоторых слу-

чаях последствия такого повреждения очень неприятные. Ушиб челюстей нередко

сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до ушибленных ран), об-

разованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаде-

нитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих

компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди пос-

ледствий ушиба челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто

переходящий в хроническую стадию и вызывающий деформацию челюстей. Такой

периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами.

При ушибе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический ми-

озит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ненас-

тоящую (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (сме-

щение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места уши-

ба). Самым грозным последствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у

детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостница нахо-

дится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные

клетки могут приобретать признаки атипичного роста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium

mandihulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия

мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закрытой

черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, не-

возможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие пос-

ледних в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36

% случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей,

поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (линии

перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно

339