Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 276. Рентгенограмма в носо-под-

бородочной укладке черепа ребенка с

множественными оскольчатыми перело-

мами теменной кости, верхней и боковой

стенок глазницы, скуловой дуги (справа)

Рис. 277. Рентгенограмма в боковой

проекции черепа того же ребенка со мно-

жественными оскольчатыми переломами

теменной кости, верхней и боковой стен-

ки глазницы, скуловой дуги

открывании рта, которое может быть

ограниченным, невозможность

сжать зубы, иногда — на кровотече-

ние из носа, возникшее сразу после

травмы, отек и деформацию мягких

тканей скуловой и подглазничной

областей.

Клиника. Лицо асимметрично за счет отека и кровоизлияния в мягкие ткани щеки

и подглазничной области с пораженной стороны, распространяющихся на веки, в

связи с чем глазная щель сужена. При пальпации со стороны кожи определяется

характерная для перелома скуловой кости со смещением деформация нижнего

глазничного края в виде ступеньки. Открывание рта ограничено из-за боли или из-за

того, что при открывании венечный отросток упирается в скуловую кость, которая

смещается книзу. При значительном смещении кости изменяется расположение

глазного яблока, что может повлечь развитие диплопии — двоения в глазах.

При переломе скуловой дуги появляется западение тканей этого участка, на-

блюдающееся в первые часы после травмы. Позже такая деформация маскируется

отеком мягких тканей, однако при пальпации ее всегда можно выявить.

Лечение переломов скуловой кости и дуги у детей осуществляют в челюстно-

лицевом стационаре. Если перелом со смещением и ограничено открывание рта, то

показана репозиция кости или дуги. При "свежих" переломах репозицию проводят

со стороны ротовой полости распатором через разрез в участке преддверия.

Рис. 278. Сочетанная травма челюстно-

лицевой области (ушибленная рана верхней

губы, полный вывих 51 и 71 зубов, от-лом

коронки 82 зуба, открытый срединный

перелом нижней челюсти)

Рис. 279. Ребенок с сочетанным повреж-

дением левой верхней челюсти и мягких

тканей подглазничной, щечной областей,

верхней и нижней губ, подбородка

Вправление скуловой кости можно провести и со стороны кожи, используя спе-

иальный крючок Лимберга, лопатку Буяльского или их модификации. Устране-

неправильного положения отломков скуловой дуги или кости сопровождается

характерным звуком (щелканье).

При повреждении верхнечелюстной пазухи во время репозиции отломков

проводят ревизию пазухи (удаление отломков и сгустков крови) с последующим

заполнением ее йодоформным тампоном, пропитанным глицерином или вазелином

Конец тампона через созданный назогаймороанастомоз выводят в нижний

носовой ход.

После репозиции скуловой кости дополнительной фиксации ее у детей обычно не

требуется. Ребенку назначают противовоспалительное лечение с целью

профилактики возможных осложнений, щадящую диету, запрещают спать на

больной стороне.

При "застарелых" переломах скуловой кости и дуги и развитии деформации

проводят рефрактуру с последующей фиксацией фрагментов в правильном поло-

жении пластинами с шурупами.

СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма характеризуется повреждением твердых и мягких тканей

разных анатомо-топографических участков челюстно-лицевой области. Такая травма

в 82 % случаев возникает у детей после 8 лет. Среди них мальчики составляют две

трети.

У детей сочетанные повреждения чаще всего возникают в результате автока-

тастроф, падения с высоты, во время спортивных занятий и характеризуются пе-

реломами челюстей, травмами зубов, гематомами мягких тканей (рис. 278, 279).

Каждая из составляющих сочетанной травмы отягощает течение процесса выздо-

353

Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой ооласти

ровления. Кроме того, при сочетании травмы челюстей с ранами, сопровождаю-

щимися дефектами тканей, или лоскутными ранами возникает угроза развития

различных видов асфиксий. Поэтому правильные действия врача на догоспитальном

этане при оказании помощи имеют важное значение для предотвращения

угрожающих жизни ребенка осложнений.

Комбинированные повреждения — это повреждения тканей не только челюст-

но-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей,

внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиор-

ганной недостаточности.

Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-

мозговой травмой (реже — открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80

% случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с

черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.

Повреждение головного мозга у детей диагностировать значительно сложнее,

чем у взрослых, поскольку отсутствуют выраженные клинические признаки. Одним

из факторов "смазанной" клинической картины закрытой черепно-мозговой травмы

у детей является эластичность костей свода черепа и наличие темечек;

интракраниальная гипертензия компенсируется расширением мест соединения

костей. Возможно появление признаков перелома основания черепа — симптома

Бетла, проявляющегося изменением цвета кожи в участке сосцевидных отростков

вплоть до появления экхимозов (кровоизлияний, кровоподтеков), а также

окологлазничных гематом в поздние сроки (позже 24 ч).

Кроме того, травмированный ребенок часто не может адекватно оценить свое

состояние, рассказать о своих ощущениях. Это, в свою очередь, затрудняет раннюю

диагностику закрытой черепно-мозговой травмы. Поэтому врачу необходимо

расспросить родителей или свидетелей происшествия, в результате которого

ребенок получил травму.

Объективным методом диагностики закрытой черепно-мозговой травмы у детей

является спинномозговая пункция (выполняется нейрохирургом), электро-

энцефалография, компьютерная томография.

Значительное влияние на течение и последствия комбинированной травмы

имеют повреждения челюстно-лицевой области, осложняющие общее состояние

ребенка. При наличии ран мягких тканей, переломов костей лицевого скелета чаще,

чем при повреждении других локализаций, у детей возникают условия для

нарушения внешнего дыхания и последующего развития легочных осложнений в

результате попадания в дыхательные пути слюны, крови, спинномозговой жид-

кости, отломков костей, зубов и т. п. Угроза развития таких осложнений возрастает

при сочетании повреждений лица с травмами грудной клетки и мозга, сопро-

вождающихся нарушением сознания, дыхания и т. п.

На догоспитальном этапе врачебная помощь детям с комбинированными пов-

реждениями заключается в проведении противошоковых мероприятий, иммоби-

лизации отломков костей лица и опорно-двигательного апарата, наложении асеп-

тических повязок на раны. Всем пострадавшим с сочетанной травмой на месте

происшествия необходимо тщательным образом осмотреть и очистить ротовую

полость, пропальпировать кости лицевого скелета с целью выявления или иск-

лючения повреждений челюстно-лицевой области. При транспортировке таких

детей кладут на живот или поворачивают голову в сторону, противоположную

повреждению лица. Следует помнить: накладывая повязки на раны, нужно учи-

тывать, что при переломах костей лицевого скелета они могут повлечь дополни-

тельное смещение отломков и затруднить дыхание.

Всех детей с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо

госпитализировать независимо от тяжести повреждения челюстно-лицевой области.

Если на пункт неотложной помощи ребенок с сочетанной или комбинированной

травмой доставлен каретой скорой помощи, то в любом случае не следует

отправлять его на консультацию к нейрохирургу или невропатологу, необходимо

вызывать этих специалистов к нему. Черепно-мозговая травма в таком случае не

должна быть основой для отказа от первичной хирургической обработки ран и

фиксации отломков челюстей, но при этом следует учитывать соматическое

состояние ребенка, степень тяжести челюстно-лицевой травмы и рекомендации

нейрохирурга и невропатолога.

Оказывая помощь детям с комбинированными повреждениями, следует помнить,

что на всех догоспитальных этапах у них могут возникать разные виды асфиксии:

аспирационная (при затекании крови, слюны, рвотных масс в дыхательные пути),

дислокационная (при западении языка, обширных глубоких гематомах),

стенотическая (при сдавливании дыхательных путей гематомой, образовавшейся в

результате ранения крупных сосудов шеи), обтурационная (при попадании в

дыхательные пути кусочков тканей, отломков зубов и т. п.) и клапанная (возникает

при отрыве лоскута тканей на ножке, чаще мягкого нёба, и перекрытии им

дыхательных путей при вдохе). Все они нуждаются в своевременной диагностике и

немедленном лечении.

В челюстно-лицевом стационаре для проведения первичной хирургической

обработки ран детям при наличии множественных повреждений мягких тканей

полости рта в сочетании с повреждениями гортани и трахеи, оскольчатыми пере-

ломами средней зоны лица в некоторых случаях нужно накладывать трахеосто-му.

Эти действия должны проводиться после консультаций профильных специалистов.

Комплексное лечение детей с комбинированными повреждениями должно

включать дегидратационную терапию (при закрытой черепно-мозговой травме),

антибактериальную (для предотвращения развития воспалительных заболеваний

мягких тканей и челюстей), антигистаминную, витаминотерапию и симптомати-

ческую — по показаниям. Особое значение приобретает гигиенический уход за по-

лостью рта при ранениях мягких ее тканей и открытых переломах челюстей.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Статистика переломов костей носа у детей не всегда правильно ориентирует

стоматолога, поскольку такие пациенты чаще лечатся в ЛОР-отделении.

Эти повреждения у детей наблюдаются редко. По нашим данным, количество

Детей с переломами наружного носа составляет 1,5 % от всех детей с травмами че-

люстно-лицевой области.

Дети с переломами костей носа обычно попадают на пункт неотложной помо-"ш

не с этим диагнозом, а с другими повреждениями мягких или костных тканей

зубов, которые могут сочетаться с повреждениями костей носа.

355

галдел з

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой

оилаыи

Жалобы ребенка — на наличие кровотечения из носа, затрудненное дыхание,

западение или искривление переносицы.

Клиника. Наблюдаются значительное кровотечение, деформация носа (искривление,

западение спинки или скатов), нарушение носового дыхания, гематома

окологлазничных участков. При пальцевом исследовании носа можно выявить

костную крепитацию его отломков. Смещение носа возле его основания свиде-

тельствует о переломе лобных отростков верхней челюсти, подкожная крепитация

— о переломе решетчатой кости, при котором возникает эмфизема. Для получения

данных о локализации и характере перелома

носа целесообразно сделать рентгенограмму

костей его в прямой и боковой проекциях

(рис. 280, 281). Однако не всегда отсутствие

рентгенологических признаков позволяет

исключить перелом костей носа.

Дифференциальную диагностику

проводят с переломами верхней челюсти

и основания черепа.

Лечение. Тактика челюстно-лице-вого

хирурга травматологического пункта

заключается в диагностировании

перелома костей носа, оказании помощи

при носовых кровотечениях (передняя

или задняя тампонада), а затем, если нет

сочетанного повреждения тканей

челюстно-лицевой области, обеспечении

лечения ребенка в ЛОР-отделе-нии.

Передняя тампонада проводится чаще

всего, поскольку в 90-95 % случаев

носовое кровотечение возникает из пе-

реднего отдела носовой перегородки. При

этом в носовой ход, прижимая тампоны к

перегородке, между ней и нижней

носовой раковиной вводят марлевый

тампон достаточной длины. Последний

можно пропитать раствором перекиси

водорода, аминокапроновой кислоты и т.

п.

Заднюю тампонаду проводят, если

неэффективна передняя. Чтобы ее про

вести, необходимо иметь резиновый ка-

Рис. 281. Обзорная рентгенограмма кос-

коленчатый пинцет, носовой

теи носа ребенка с инородным телом в но- ,

„„

совом ходу (пуля от пневматического корнцанг, сложенный в 4-6 слоев мар

ружья) левый тампон диаметром 2-3 см и пере-

Рис. 280. Обзорная рентгенограмма костей

носа ребенка с переломом (костные от-

ломки не смещены)

ч^к

вязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми лигатурами, длина двух из них

— до 15 см. Заднюю тампонаду осуществляют при открытом рте ребенка: в носовое

отверстие половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый

катетер и продвигают по дну носовой полости в ротовую часть глотки, пока его

конец не появится из-за мягкого нёба. Потом катетер выводят в ротовую полость и

привязывают к нему одной из шелковых лигатур марлевый тампон. Движением

катетера в обратном направлении подтягивают его в носовую часть глотки,

направляя тампон над и за мягким небом, где он располагается воз-le хоан. В

нужном положении тампон удерживается благодаря натягиванию концов шелковой

лигатуры, которые выходят из носового отверстия, где завязываются вокруг

небольшого марлевого тампона. Конец второй нити выводят изо рта и фиксируют к

коже щеки лейкопластырем — она будет нужна, чтобы удалить тампон из

носоглотки после прекращения кровотечения. У маленьких детей такая

манипуляция проводится под общим обезболиванием. Задняя тампонада может

дополняться передней.

При наличии недиагностированных переломов кости носа срастаются непра-

вильно и возникает выраженная деформация его костного или костно-хрящевого

отдела, которая может сопровождаться нарушением носового дыхания.

357

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицеви* ^..°^-

Раздел Ю

Пороки развития тканей

и органов челюстно-лицевой области

Еще много времени пройдет., пока мы сможем предусмотреть рождение ребен-

ка с дефектами и деформациями лица и челюстей, и еще больше времени пройдет,

пока у нас смогут проводить профилактику этих заболеваний. А сегодня необхо-

димо научиться правильно, своевременно и в полном объеме их лечить.

Пороки развития челюстно-лицевой области занимают 3-е место среди других

врожденных пороков. 70 % из них составляют врожденные несращения верхней

губы и нёба, а 30 % — различные формы краниосиностозов и черепно-лицевых

дизостозов.

Этиология. Заболевания имеют мультифакторный характер. Проведенные

клинико-генеологические исследования показали, что у 85 % больных пороки че-

люстно-лицевой области имели спорадический характер, а у 15 % ~ семейный.

По этиологическому фактору врожденные пороки развития тканей и органов

челюстно-лицевой области можно разделить на 3 группы: 1) наследственно обус-

ловленные врожденные пороки развития; 2) врожденные пороки развития, свя-

занные с воздействием среды; 3) врожденные пороки развития мультифактори-

альной природы.

Наследственно обусловленные несращения губы и/или неба представляют собой

гетерогенную группу и включают: моногенные врожденные пороки развития,

причиной возникновения которых служит мутация одного гена, и хромосомные

синдромы. В основе последних лежат геномные (изменение количества хромосом)

или хромосомные (изменения структуры хромосом) мутации. Несращения,

связанные с воздействием среды, выступают как одно из проявлений эмбриона-лии

или фетопатии. Воздействие тератогенов в сроки формирования верхней губы и

верхней челюсти, мягкого неба (6-7 неделя гестации) может привести к развитию их

несращения. Несращения мультифакторной природы возникают в случаях

взаимодействия генетической и средовой компоненты одновременно.

Пороки развития тканей челюстно-лицевой области имеют следующее деление:

1. Несращения тканей челюстно-лицевой области:

—губы;

—колобома;

—макростома;

—альвеолярного отростка;

—нёба.

2. Несращения тканей челюстно-лицевой области, сочетающиеся с другими

пороками (синдромами).

3. Орофациальная дисплазия мягких тканей и костей лица.

4. Отсутствие органа или его части и (или) ткани.

5. Пороки развития отдельных органов (ушная раковина, нос).

6. Пороки развития уздечек губ и языка.

7. Атрезпи носовых и слуховых ходов, микросхемы.

8. Свищи.

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЁБА

Среди всех врожденных пороков у детей, включающих колобомы лица, мак-

ростомы, микростомы, синдромы I—II жаберных дуг, врожденные несращения

верхней губы и нёба (Heulopalatognatoshisis), последние составляют наибольшую

часть. Их также называют "тригубостью", "заячьей губой", "волчьей пастью", но эти

термины совершенно недопустимы в профессиональной среде. Соответственно

решению Международного симпозиума по номенклатуре (1970) данный вид порока

называется расщелиной. Эта терминология (Cleft Lip and Palate) применяется

практически во всем мире. Но патогенетически точнее этот вид порока отображает

термин "несращение", поскольку в эмбриогенезе ткани орофациаль-ной области по

каким-то причинам не соединились, не срослись.

Статистика. В начале XX ст. дети с врожденными несращениями в Украине

появлялись на свет в соотношении 1:2000; в 1960-1970 г. — 1:1000; в 2000-2002 г.

— 1:800-1:900. В большинстве стран Европы в настоящее время это соот-ношение

составляет 1:600. В 2000 г. в 28 странах Европы родилось 9222 ребенка с

несращениями и проведено 7605 первичных оперативных вмешательств на губе и

нёбе.

Кроме детей с врожденными несращенпями губы и нёба рождаются дети с

другими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Поэтому пра-

вильнее было бы считать, что в среднем в Украине каждый год рождается около 600

детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области. Колебания по областям

Украины — от 15-17 до 35-46 детей в год! Так, в 1998 г. в Украине родилось 500 000

детей, из них только с несращением верхней губы и нёба (кроме других пороков

челюстно-лицевой области) — 490! В 1999 г. на 387 000 новорожденных — 387

таких детей; в 2000 г. на 385 126 новорожденных — 388, в 2001 р. — на 375 722

новорожденных — 386 детей с несращениями, в 2002 — 404 таких больных. В 2003

г. из 408 589 новорожденных 444 были с несращениями губы и неба. За последние

шесть лет больных с несращениями родилось 2541, т.е. в среднем 424 ребенок в год.

В наиболее многонаселенных регионах в 2003 г. родилось детей с несращениями: в

Киевской области и Киеве — 55; Донецкой области — 40; Днепропетровской — 37;

Львовской — 31; в Винницкой, Ивано-Франковской, Одесской области и республике

Крым — по 21. В этих 8 областях родилось 55,6%

таких больных.

Тенденции к значительному снижению количества таких детей не предусмат-

ривается, поскольку экологические, экономические, социальные и другие условия,

влияющие на здоровье родителей и их детей, не улучшаются. В этом смысле важной

является консультация отца и матери до беременности у генетика, если:

— в роду уже были дети с несращениями или другими пороками челюстно-ли-

цевой области;

359