Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

сы тела, с другой — эти обстоятельства являются решающими при заживлении ран и

быстрой реабилитации пациентов.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 9-

15 % по отношению к травмам других локализаций и 25-32 % — к количеству всех

повреждений лица у взрослых. Практически каждый четвертый пациент с челюстно-

лицевой травмой — ребенок. В городах травмы лица у детей происходят в 10 раз

чаще, чем в сельской местности.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области у детей

подразделяют таким образом:

1. Повреждения мягких тканей.

2. Повреждения твердых тканей: костей, зубов.

3. Комбинированные повреждения — твердых и мягких тканей: повреждения

различных отделов челюстно-лицевой области; переломы челюстей, сочетанные с

ушибленными ранами, гематомами, ранами с дефектом тканей, с переломами костей

носа.

4. Комбинированные (смешанные, микстовые) повреждения — с черепно-моз-

говой травмой, травмой глаза, ЛОР-органов и т. п.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Травмы мягких тканей составляют 90 % всех травм челюстно-лицевой области.

65 % травм получают дети 6-14 лет, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки. Около 35

% больных — это дети 4-5 лет, которые обращаются на пункт неотложной помощи

по поводу травм мягких тканей лица.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области у детей

приведена на схеме 12.

Ушиб (contusiones). Для ушиба, сопровождающегося гематомой, характерны

отек мягких тканей и изменение цвета кожи на сине-красный (рис. 234). Со вре

менем (через 3-5 дней) цвет кожи изменяется на зелено-желтый, а затем посте

пенно нормализуется, отек тканей уменьшается. Лечат ушиб в первые 2 сут, прик

ладывая холод, а далее — тепловыми

процедурами (компрессы с димексидом,

лазеротерапия, ультразвук). Если при

травме повреждаются большие сосуды,

то образуются значительные по размеру

гематомы. Сразу после травмы кровь

можно отсосать шприцем и наложить да

вящую повязку, а дальше лечить как

ушиб. При образовании больших гема

том лечение их должно проводиться в

условиях челюстно-лицевого стациона

ра; ребенку назначают медикаментозную

противовоспалительную терапию, явля-

Рис. 234. Ребенок с посттравматической ющуюся профилактикой нагноения ге-

гематомой верхнего века левого глаза и т-. „„,„„п5п,

г-гапни».,,. „„ - матом. ЕСЛИ же гематома нагноилась,

ссадинами левой половины спинки и крыла

носа проводят ее вскрытие, рану дренируют.

Ссадины — это повреждение поверхностного слоя кожи (эпидермиса). Возни-

кают от трения кожи с грубой твердой поверхностью, обычно при падении ребенка

(доска, асфальт). При ссадинах на поврежденной поверхности наблюдается

кровоточивость из капилляров в виде росы или капель.

Лечение ссадин заключается в смазывании их раствором бриллиантового зе-

леного, кератопластическими средствами. Заживают ссадины с образованием ко-

Схема 12. Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области

311

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой

области

рочек, которые самостоятельно отходят после эпителизации поверхности на 8-12-е

сутки (в зависимости от площади повреждения).

Раны. По механизму и характеру травмирующего агента раны разделяют на

резаные (Vulnera incisa), рубленые (Vulnera caesa), колотые (Vulnera puncta),

ушибленные (Vulnera contusa), рваные (Vulnera lacerata), укушенные (Vulnera

morsua), огнестрельные (Vulnera sclopetaria) и смешанные (Vulnera mixta).

Жалобы зависят от вида и размера раны, сочетания с повреждением других

органов и систем, соматического состояния ребенка. Обычно дети или их родители

жалуются на кровоточивость или кровотечение из поврежденного участка, дефект

мягких тканей, боль и возможное нарушение функций.

Клиника. Вышеперечисленные виды ран характеризуются определенным на-

рушением целостности мягких тканей: если раны резаные, то края их ровные, ли-

нейной формы; рваные и ушибленные раны неправильной формы с рваными краями

(рис. 235); колотые имеют небольшое входное отверстие и длинный раневой канал,

огнестрельные чаще сопровождаются дефектом мягких тканей (рис. 236).

Количество больных с укушенными ранами лица в последнее время значительно

возросло. Они составляют 10 % общего количества больных с изолированными

ранами. Кусают обычно домашние животные (собаки, кошки), укусы иногда имеют

множественный характер, в некоторых случаях сопровождаются повреждением

нервных стволов, больших сосудов, а также

(часто) дефектами мягких тканей с

неровными краями (рис. 237), комбинациями

разных видов ран, длительным течением ра-

невого процесса (на 3-5-е сутки отек тканей

может увеличиваться, возникают явления

воспаления).

Все ранения мягких тканей сопро-

вождаются болевой реакцией, кровоте-

чением (85 % из них — внутренние, при

проникновении в ротовую полость, 15

% — наружные). Постановка диагноза

чаще не вызывает трудностей.

Лечение. После осмотра и определения вида раны проводят хирургическую

обработку ее (в зависимости от срока обращения за помощью).

Основные принципы хирургической обработки раны при травматическом

повреждении челюстно-лицевой области заключаются в том, что вмешательство

должно быть полным по объему, наиболее ранним и щадящим. Хирургическая

обработка раны может быть первичной (первичная ранняя — до 36 ч, отсроченная

— до 48 ч, поздняя — после 72 ч) и вторичной — проведенной второй раз.

В связи с особенностями кровоснабжения, иннервации и применения средств

противовоспалительной терапии принято накладывать глухие швы на рану в че-

люстно-лицевой области в период до 72 ч с момента травмы.

Проведение первичной ранней, отсроченной и поздней хирургической обра-

ботки ран берет свои истоки из хирургии военных времен. Оказание хирургической

помощи подчинялось стратегии и тактике военных действий, а также необхо-

димости в короткие сроки, поэтапно, в особых условиях осуществить медицинскую

помощь. В мирное время такие положения не являются безусловными. Хи-

рургическая обработка раны должна проводиться как можно раньше, в полном

объеме и, при необходимости, с ликвидацией дефекта местными тканями.

Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевой области такие:

1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля;

2) обезболивание;

3) окончательная остановка кровотечения;

4) ревизия раны;

5) послойное ушивание раны из глубины.

Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организа-

ционно решается вопрос относительно вида обезболивания, выбора шовного ма-

териала, обеспечения неподвижности обработанного участка лица, последующего

питания ребенка (особенно при травме тканей околоротовой области).

Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида,

распространенности, локализации ее, возраста ребенка.

При местном обезболивании преимущество нужно отдавать инфильтрацион-

ному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и

необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым

обезболиванием (экстраоральным способом), рану на верхней губе — под инфра-

орбитальной анестезией, на нижней — под ментальной.

Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необ-

ходимо проводить под наркозом, то методом выбора должен быть интубацион-ный

наркоз, если рана в ротовой полости, а при поверхностных ранах — ингаляционный

масочный, внутривенный или внутримышечный наркоз.

После проведения обезболивания проводят обработку операционного поля.

Последняя у детей имеет свои особенности заключающиеся в том, что не приме-

няются концентрированные растворы, например, спирта, йода. Из антисептиков при

загрязненных ранах используют раствор фурацилина, марганцевокислого калия

(1:5000), 2 % раствор перекиси водорода, риванола, микроцида, диоксиди-на,

мирамистина, йодовидона, йодобака, эктерицида, поверхностно-активные вещества

(рокал, катамин АБ). Обработка окружающих тканей проводится антисептиками

движениями от раны. Далее необходимо окончательно остановить

Рис. 235. Рана нёба (после падения ребен-

ка на карандаш)

Рис. 236. Огнестрельный дефект кончика и

крыльев носа

Рис. 237. Укушенная рана нижней губы с

дефектом тканей

413

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой

области

кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Остановку кровотечения со

всей поверхности раны осуществляют посредством физических (механических,

термических) и медикаментозных средств.

При наличии кровоточащего сосуда необходимо наложить кровоостанавлива-

ющий зажим и провести электрокоагуляцию или лигировать его.

I [ри кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют там-

поны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином,

капрофером, или гемостатические салфетки. Дополнительно сверху на тампон

кладут пузырь со льдом. В последнее время для прекращения кровотечения широко

используют гемостатические губки ("Стеринсон", "Спонгостан", Телофо-ам",

"Кровостан"), а также клеи, основой которых являются мономерные эфиры

цианакриловой кислоты ("ЕДП-адгезив", "Цианобонд-5000", "Истмен-910"),

производные фероцена ("Циакрин АП-1").

Затем проводят ревизию раны, при которой уточняют размеры последней, ход

раневого канала и степень повреждения тканей и органов по ходу его, наличие

инородных тел. Перед обследованием рану следует хорошо осветить (использовать

лобные рефлекторы), определить глубину, наличие ее сообщения с ротовой,

носовой, верхнечелюстной полостями; наполнить рану антисептиками, а после

этого отсосать содержимое отсосом, но ни в коем случае не проталкивать грязь из

поверхностных отделов вглубь. После этого начинают ревизию раны.

При ревизии особенное внимание обращают на колотые раны (на нёбе, в кры-

лочелюстной области). При этом нужно обязательно ревизовать дно раны, чтобы не

оставить незамеченным инородное тело, поэтому ее переводят в резаную. Далее

определяют все нежизнеспособные ткани — раздавленные, синюшного цвета,

мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, неспособные прижиться, и те,

которые нужно экономно иссечь.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. Раны

без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для

формирования гематом и "карманов" с раневым содержимым, которые в по-

следующем являются угрозой нагноения. При ранах, проникающих в ротовую

полость, сначала ушивают слизистую оболочку изнутри, а затем мышцы, подкож-

ную жировую клетчатку и кожу — снаружи. Относительной гарантией заживления

первичным натяжением является адекватное дренирование раны в течение 2-3 сут.

При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это имеет

эстетическое значение, можно использовать 2-3 тоненьких дренажа из толстой

полиамидной лигатуры. Для профилактики нагноения глубокие раны дренируют, а

если они проникают в полость рта, дренаж выводят в рот и фиксируют швом,.чтобы

ребенок не вытолкнул его языком. При нагноении раны принципиальным является

снятие 2-3 швов и дренирование ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей (а его не должно быть при правильно

выполненной операции), то для ушивания их применяют полиамидную нить № 4-6

нулей (ею ушивают кожу и иногда — слизистую оболочку) либо саморасса-

сывающийся шовный материал. На мышцы, подкожную жировую клетчатку нак-

ладывают швы кетгутом, викрилом и другими материалами.

Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как

лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7-8-е сутки.

Посте снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца це-

- ссообразно использовать эластопротекторы — контрактубекс, цепан, ворен — в

ечение длительного времени (до 6 мес) в виде легкого массажа или фонофореза.

При ранах с дефектом тканей используют местнопластические приемы по

Шимановскому, Лимбергу или свободную пересадку кожи (рис. 238-241).

1 пя замещения посттравматических дефектов хрящевых отделов носа успешно

используют свободную пластику по Суслову. Суть последней заключается в пере-

сачке в дефект носа свободного кожно-хряшевого лоскута с уха (рис. 242-244).

' При откушенном или полностью оторванном лоскуте тканей носа или уха, если

родители принесли эти лоскуты к врачу, он, предварительно оценив их состояние,

реплантирует последние (рис. 245-248). Даже если ткани не способны полностью

прижиться, возможно их частичное восстановление. За время некротизации поскута

рана успевает заполниться грануляциями, что позволяет уменьшить площадь

дефекта. Поэтому с некрэктомией не следует спешить.

Для правильного сохранения оторванных (откушенных) тканей необходимо

поместить их в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом. Использовать

реплантат при правильной транспортировке и сохранении можно в срок до 24 ч.

Чем реплантат больше по площади, тем меньший срок его хранения, то есть тем

быстрее нужно его реплантировать. В некоторых случаях при реплантации нужна

консультация микрохирурга. В послеоперационный период обязательно применяют

гипотермию реплантированной части тканей в течение 2-3 сут, а в некоторых

случаях (для улучшения капиллярного кровотока, внутриклеточного обмена,

иммуностимуляции, антикоагуляции реплантированных тканей) — трудотерапию.

Пиявки являются "фабрикой" производства биологически активных веществ. В

современной трудотерапии используются пиявки, выращенные в производственных

условиях и прошедшие медицинский контроль. Гирудотера-пию начинают

применять в раннем послеоперационном периоде (с первых суток). Сеансы

проводят ежедневно в течение 8-10 дней. Длительность одного сеанса зависит от

насыщения пиявки и, как правило, составляет 30-40 мин. После сеанса реплантат

или трансплантат обрабатывают гелем Sinyak-off или Hirudo PROKT. При

невыполнении этих требований эффективность реплантации тканей или органа

значительно снижается (рис. 249-253).

Проведение первичной хирургической обработки укушенных ран лица имеет

свои особенности. Во-первых, сразу после укуса нужно тщательно обработать рану

10 % раствором хозяйственного мыла от периферии к центру. Во-вторых, обычно

это раны с рваными и размозженными краями, поэтому их нежизнеспособные слои

нужно иссечь. В-третьих, укушенные раны после проведения хирургической

обработки нужно дренировать в течение 5-7 сут (они все заведомо 100 %

инфицированы), за исключением неглубоких и мелких ран. Кроме того, хирурги

вместе с рабиологами должны определить показания относительно проведения

антирабической вакцинации (приказ министра здравоохранения Украины "О

профилактике заболевания людей бешенством"), поскольку вирус бешенства

распространяется периневрально со скоростью 3-5 мм в час и при неправильно

избранной тактике к прививке ребенок может погибнуть.

В связи с тем что юридически вакцинация проводится в условиях поликлиники

или стационара, приводим некоторые сведения о прививке.

Q1 /.

Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

Рис. 238. Ребенок с ушибленной раной

правой половины лица после первичной хи-

рургической обработки. В подглазничной

области — дефект ткани, рана гранулирует.

Запланирована свободная пересадка кожи

Рис. 239. Этап свободной кожной пластики у

того же больного

Рис. 244. Тот же ребенок после снятия

швов

Рис. 245. Укушенная рана носа и левой

подглазничной области с дефектом тканей

Рис. 240. Укушенная рана левой щеки с

дефектом тканей после первичной хирур-

гической обработки. Дефект левой щеки

умышленно оставлен для последующей

свободной пластики

Рис. 241. Дефект тканей левой щеки лик-

видирован свободным кожным лоскутом

Рис. 246. Откушенный собакой фрагмент

носа того же больного (кончик, крылья и пе-

регородка носа)

Рис. 247. Реплантированная ушная рако-

вина после хирургической обработки уку-

шенной раны правого уха (с момента трав-

мы прошло свыше 24 ч)