Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

450 • Глава 15

• Эндометриоидная аденокарцинома.

• Светлоклеточная аденокарцинома.

• Аденоплоскоклеточная аденокарцинома.

• Аденокистозный рак.

• Аденоидная базальная карцинома.

• Мелкоклеточный рак.

• Нейроэндокринная опухоль.

• Недифференцированный рак.

TNM-классификация

TNM-классификация рака шейки матки приведена в табл. 15-1.

Таблица 15-1. Рак шейки матки (2002 г.)

Первичная опухоль (Т)

TNM

тх

то

Tis

Т1

Т1а*

Tlal

Т1а2

Tib

Tlbl

Т1Ь2

Т2

Т2а

Т2Ь

ТЗ

ТЗа

FIGO

1А1

IA2

1В

IB1

IB2

ПА

ИВ

III

IIIA

Первичная опухоль не может быть оценена

Нет очевидных признаков первичной опухоли

Карцинома in situ

Первичный очаг ограничен маткой (нет распространения на

тело матки)

Инвазивный рак определяют только микроскопически.

Инвазия стромы с максимальной глубиной не более 5 мм.

горизонтально не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или

лимфатических сосудов не влияет на классификацию

Измеряемая инвазия стромы 3 мм или менее, горизонталь-

ное распространение 7 мм или менее

Измеряемая стромальная инвазия более 3 мм, но менее

5 мм, горизонтальное распространение 7 мм или менее

Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой

матки, или микроскопическое поражение, превышающее

Т1а/1А2

Клинически определяемое поражение 4 см или менее в мак-

симальном измерении

Клинически определяемое поражение более 4 см в макси-

мальном измерении

Рак распространяется за пределы шейки матки, но без

вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища

Опухоль без инфильтрации параметрия

Опухоль с инфильтрацией параметрия

Опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза и/или

вовлечена нижняя треть влагалища, и/или вызывает гидро-

нефроз, либо определяют нефункционирующую почку

Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распро-

страняется на стенки таза

Опухоли женских половых органов • 451

Окончание табл. 15-1

ТЗЬ

Т4

IIIB

IVA

Опухоль распространяется на стенки таза и/или вызывает

гидронефроз, либо нефункционирующая почка

Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или

прямой кишки и/или распространяется за пределы таза

Регионарные лимфатические узлы (N)

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах

Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах

Отдалённые метастазы (М)

МО

IVB

Отдалённые метастазы не могут быть оценены

Нет признаков отдалённых метастазов

Имеются отдалённые метастазы

* Все макроскопически определяемые поражения — даже с поверхност-

ной инвазией — относят к стадии Tlb/IB.

Клиническая картина

Самый частый симптом рака шейки матки - кровянистые выделе-

ния из половых путей. Нередко они возникают после полового кон-

такта («контактные выделения»). Возможны проявления в виде ацик-

лических кровянистых выделений или выделений на фоне менопаузы.

На поздних стадиях выделения могут приобретать неприятный запах,

связанный с некрозом (распадом) опухоли, возникают боли, гемату-

рия, ректальные кровотечения, отёк нижней конечности с одной сто-

роны.

Диагностика

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диа-

гностики, что способствует обнаружению рака шейки матки на ранних

стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследо-

вания населения позволяет выявлять заболевание на стадии предра-

ка или в начальной стадии. Следующим этапом диагностики служит

кольпоскопическое исследование. Данный метод позволяет проводить

изучение состояния эпителия шейки матки при 7,5—40-кратном уве-

личении. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повы-

шения информативности исследования используют ряд специфичес-

ких проб. Одна из них — это аппликация 3—5% раствора уксусной

452 • Глава 15

кислоты, позволяющая оценить состояние терминальной сосудистой

сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть

представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами.

Атипия проявляется в виде хаотически расположенных не анастомо-

зирующих сосудов причудливой формы (возникает в результате бур-

ного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети).

При обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов

не происходит. Сосудистая атипия — гораздо более подозрительный

признак малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия.

Широко используемая проба Шиллера (обработка шейки матки

2~3% раствором Люголя) основана на способности зрелых клеток

многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашивать-

ся в тёмно-коричневый цвет. Нередко только с помощью этой про-

бы возможно выявление патологически изменённого эпителия в виде

йоднегативных участков.

Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет вы-

явить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозри-

тельного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать

ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии, и она должна

сопровождаться выскабливанием шеечного канала, которому пред-

шествует цервикоскопия, позволяющая произвести визуальную оцен-

ку эндоцервикса. Данные манипуляции при наличии рака опреде-

ляют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса.

Биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании

конхотома происходит деформация взятого материала и, как привило,

не удаётся получить необходимого объёма подлежащих тканей. При

выполнении биопсии необходимо, по возможности, удалить весь по-

дозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпители-

альный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм.

В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого

процесса, входят: УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирри-

госкопия. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с неспецифическими

процессами (цервицит, полип шейки матки, миома шейки матки, ше-

ечная беременность), а также со злокачественными новообразовани-

ями (саркома, меланома) и метастатическим поражением или перехо-

дом опухоли на шейку матки.

Опухоли женских половых органов • 453

Лечение

Цели лечения

Полное выздоровление пациентки в результате использования хи-

рургического или комбинированного воздействия.

Госпитализации

При подтверждении рака шейки матки или подозрении на опухоль

после полного амбулаторного обследования и проведения консили-

ума.

При начальных стадиях рака шейки матки у лиц молодого ре-

продуктивного возраста возможно выполнение органосберегающего

лечения. Основная цель органосберегающих операций — излечение

опухолевой патологии с соблюдением принципов онкологической ра-

дикальности и сохранением репродуктивной функции.

При распространённом процессе или возникновении метастазов

может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение) и/

или улучшение её качества (симптоматическое лечение).

Показания к госпитализации. Госпитализация показана для проведе-

ния хирургического лечения, химиотерапевтического лечения, лучевой

терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения

сложных диагностических исследований. Лучевую и химиотерапию

можно проводить амбулаторно.

Хирургическое лечение. При раке шейки матки 1а стадии (без не-

благоприятных факторов прогноза) у больных молодого репродуктив-

ного возраста, соматически отягощенных больных может быть вы-

полнена высокая конусовидная ампутация шейки матки (рис. 15-1).

При условии осуществления операции

в пределах здоровых тканей показа-

но строгое динамическое наблюдение.

Цитологическое исследование мазков с

шейки матки производят ежеквартально

в течение первых двух лет наблюдения,

затем ежегодно, если предыдущие мазки

были отрицательны.

Экстирпацию матки или экстирпацию

матки с придатками рекомендуют для

клинической стадии рака шейки матки

IA у пациенток с закончившейся репро-

дуктивной функцией или находящихся

в периоде пери- и постменопаузы.

При поражении шейки матки, соот-

ветствующем Т1Б1, частота поражения

Рис. 15-1. Схема ампутации

шейки матки.

454 • Глава 15

регионарных лимфатических узлов возрастает до 16%, поэтому тазо-

вая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения.

Стандартное хирургическое лечение стадии IB1 — расширенная

экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохра-

нены и транспозированы за пределы таза при вероятном проведении

послеоперационной лучевой терапии. Транспозиция яичников может

быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной сте-

пени дифференцировки и отсутствии сосудистой эмболии.

При необходимости сохранения репродуктивной функции воз-

можно органосохраняюшее лечение. Например, радикальная абдо-

минальная трахелэктомия, включающая удаление шейки матки из

абдоминального доступа с верхней третью влагалища, околошеечной

клетчаткой, лимфатическими узлами таза. Динамическое наблюдение

осуществляют с использованием цитологических мазков с периодич-

ностью один раз в три месяца в течение первых двух лет наблюдения,

далее ежегодно.

Комбинированное и лучевое лечение. При стадиях рака шейки матки

1В1, ПА (менее 4 см) прогноз вполне благоприятный. Опухоль может

быть излечена как с использованием только хирургического метода, так

и в сочетании облучением или сочетанной лучевой терапией. Выбор

метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, желания

больной. Консультация должна носить междисциплинарный харак-

тер, когда пациентка должна быть информирована о терапевтичес-

ких альтернативах, знать побочные эффекты и ожидаемые результаты.

Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1/IIA (менее 4 см в диамет-

ре) — дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией.

Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную

радиацию, составляют 55—65 Гр. Доза от дистанционного компонента

на область таза должна составлять 40—45 Гр. Соответственно дозы при

брахитерапии необходимо определять согласно биологической экви-

валентности.

Варианты первичного лечения для стадий рака шейки матки IB2—

НА включают:

• Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (хи-

миолучевая) терапия. Выполняемая на первом этапе расширенная

экстирпация матки обладает преимуществом хирургической оцен-

ки стадии. Одновременно удаляют опухолевый массив. Становится

возможной оценка прогностических факторов, а именно сосудистой

эмболии, выраженности инвазивного роста, вовлечения регионар-

ных лимфатических узлов. Послеоперационно проводят сочетанное

лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива увеличен у па-

циенток с большим объёмом опухоли, периваскулярной и васку-

Опухоли женских половых органов • 455

лярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, пре-

вышающим одну треть цервикальной стромы. Послеоперационная

лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости

по сравнению с только хирургическим методом.

• Неоадъювантная химиотерапия, сопровождаемая расширенной

экстирпацией матки. Вариантом лечения рака шейки матки 1В

ПА стадий служит использование химиотерапевтического воз-

действия в неоадъювантном режиме (три курса химиотерапии на

основе препаратов платины), сопровождаемого расширенной экс-

тирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой

терапией.

• Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание

дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой тера-

пии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препа-

ратов платины (фторурацил + цисплатин или только цисплатин).

Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80—85 Гр, в

точке В 50-65 Гр.

Частота осложнений при проведении комбинированного лечения

выше, чем при использовании только хирургического компонента.

Снижению числа осложнений без ухудшения онкологических резуль-

татов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включа-

юших влагалишную трубку, ткани параметриев с верхней границей,

располагающейся на уровне S,_

, а не Ц—S,.

Местно-распространённый рак шейки матки включает стадии ИВ,

III (параметральный, влагалищный вариант) и IVA. Первичное лече-

ние предполагает проведение дистанционной лучевой терапии, брахи-

терапии и химиотерапии (химиолучевое лечение). В случае высокой

эффективности проводимого воздействия возможно осуществление

операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии

с учётом ранее подведённых доз. Больным репродуктивного возраста

до начала специачьного лечения может быть выполнена транспозиция

яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при IVA стадии при

отсутствии перехода опухоли на стенку таза, при обнаружении пузыр-

но-влагалищного или прямокишечно-влагалищного свища. На вто-

ром этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение рака шейки матки IVB стадии и рецидивов заболевания

наиболее сложное и мшюрезультативное. Рецидивы подразделяют на

тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство рецидивов развива-

ется в течение первых 2 лет после установления диагноза. У основной

массы пациенток прогноз заболевания неблагоприятен из-за бесконт-

рольного прогрессирования опухолевого процесса.

456 • Глава 15

Ведение больных с рецидивом болезни после первичного лечения

должно быть основано на соматическом статусе пациентки, локализа-

ции рецидива и/или метастазов и предшествующем лечении.

Вариантами для воздействия на локальный рецидив после хирур-

гического лечения служат различные хирургические подходы — от

удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвис-

церации. Радикальное облучение (с или без химиотерапии) служит

эффективным способом терапии изолированного тазового рецидива

после первичного хирургического лечения.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой

терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с

придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от объёма реци-

дивной опухоли). Проводят тщательный отбор пациентов, а именно с

«центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря

и/или прямой кишки, без признаков интраперитонеального или до-

полнительного тазового распространения, без вовлечения в процесс

стенок таза.

При лечении метастатического рака важную роль играет системная

полихимиотерапия, включающая препараты платины.

Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют

в целях достижения симптоматического эффекта, снижения прояв-

лений болевого синдрома, являющегося результатом костных мета-

стазов; устранения нарушений, связанных с поражением головного

мозга.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Выживаемость больных раком шейки матки непосредственно свя-

зана со стадией заболевания. Пять лет живут при I стадии — 88,8%,

при II — 71,0%, при III — 51,1%; все стадии - 81,9%. Пятилетняя

выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр,

что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблю-

дением принципов дифференцированного подхода к выбору метода

лечения.

Современные возможности органосохраняющего лечения началь-

ных форм рака шейки матки позволяют не только полностью излечить

пациентку, но и способствуют полноценной медицинской и социаль-

ной реабилитации женщины, обеспечивая сохранение репродуктив-

ной функции и рождение здорового потомства.

Ряд больных нуждается в проведении длительного лечения, что

требует освидетельствования в МСЭК с учётом функциональных на-

рушений и клинико-трудового прогноза. При распространённом раке

Опухоли женских половых органов • 457

шейки матки оформление группы инвалидности возможно и до исте-

чения 4 мес нетрудоспособности. При возникновении рецидива боль-

ных направляют к онкологу для выработки плана лечения.

Профилактика

Первичная. Использование барьерных средств контрацепции, пре-

пятствующих распространению инфекций, передающихся половым

путём, к которым относят и вирусы папилломатоза человека, служа-

щим этиологическим фактором развития рака шейки матки.

Основным способом вторичной профилактики рака шейки матки

служит своевременное выявление фоновых, особенно предраковых

процессов, и их лечение.

15.2. РАК ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки — злокачественная опухоль из цилиндрического

эпителия эндометрия.

Рак эндометрия, или рак тела матки, — одно из наиболее распро-

странённых заболеваний женской половой сферы. В течение послед-

них трёх десятилетий во всех развитых странах отмечен неуклонный

рост заболеваемости.

МКБ-10. С54 Злокачественное новообразование тела матки.

Эпидемиология

В России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость раком эндо-

метрия составила 13,9 на 100 тыс. населения. В США рак тела матки

занимает первое место среди онкологических заболеваний женской

половой сферы. В 2004 г. там было зарегистрировано 40 320 новых

случаев болезни и 7090 смертельных исходов от неё. Из них каждая

шестая больная умерла в год обнаружения опухоли.

В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди зло-

качественных новообразований женщин (6,8%), уступая лишь раку

молочной железы. Продолжается неуклонное увеличение удельно-

го веса больных молодого возраста. Значительные темпы прирос-

та заболеваемости раком эндометрия отмечают в группах от 40 до

49 лет (29,3% случаев) и от 50 до 59 лет (34,9%). В последние годы наи-

больший прирост заболеваемости отмечают среди лиц до 29 лет — за

10 лет на

50%.

Рак тела матки относят к гормональнозависимым опухолям, так как

эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрез-

вычайно чувствителен к действию эстрогенов. Последние, вызывая в

458 • Глава 15

норме пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии фи-

зиологического влияния прогестерона приводят к развитию в нём ги-

перпластических процессов. Однако причина возникновения предрака

и рака на этом фоне остаётся до настоящего времени не совсем ясной.

Относительный риск развития рака эндометрия зависит от наличия

факторов риска (табл. 15-2).

Таблица 15-2. Относительный риск развития рака эндометрия

Факторы риска

Риск повышен

Относительный риск более 4

Возраст

Проживание

Синдром поликистоз-

ных яичников

60-65 лет

Европа, Северная

Америка

Да

Относительный риск составляет 2,1—4

Вес

Роды

Возраст наступления

менопаузы

Комбинированные

оральные контрацеп-

тивы

Медроксипрогестерон

Тамоксифен

Ожирение

Отсутствовали

55 лет и более

Нет

Да

Риск снижен

Моложе 40 лет

Азия, Африка

Нет

Худые

4 и более

Менее 40 лет

4 года и менее

Да

Нет

Рост частоты гиперпластических процессов связывают с нарастанием

частоты хронической гиперэстрогении на фоне недостаточности про-

гестина, ановуляции, эндокринного бесплодия. Играет роль генетичес-

кая предрасположенность, лечение тамоксифеном, предсуществуюшая

атипическая гиперплазия эндометрия, а также удлинение репродуктив-

ного периода за счёт раннего менархе и поздней менопаузы, ожире-

ние, сахарный диабет. Перечисленные факторы риска определяют эндо-

кринную зависимость и гормоночувствительность рака эндометрия.

Этиология и патогенез

Эндометрий служит «тканью-мишенью» для половых гормонов и

чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Основу патогенеза

составляет ановуляция, при которой развивается длительная монотон-

ная секреция эстрогенных гормонов в больших или меньших кон-

цетрациях (абсолютная или относительная гиперэстрогения) на фоне

абсолютного дефицита прогестерона.

Опухоли женских половых органов • 459

К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гипер-

пластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гипер-

плазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулёзных

клеток. Хроническая ановуляция сопутствует поликистозным яични-

кам, гормонально-активным (гранулёзоклеточная, текаклеточная) и

некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников.

Классификация

Гистологическая

Выделены следующие морфологические типы рака эндометрия:

• аденокарцинома;

• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

• плоскоклеточный рак;

• железисто-плоскоклеточный рак;

• недифференцированный рак.

TN М-классификация

Формы роста рака эндометрия: экзофитная (в 95% случаев наблю-

дениях), эндофитная и смешанная (5%). Частота лимфогенного мета-

стазирования при экзофитном раке эндометрия вдвое ниже, чем при

смешанном и эндофитном. Важный прогностический фактор в опре-

делении прогноза заболевания — степень дифференцировки новооб-

разования (дескриптор G) (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Влияние гистологической степени злокачественности на

биологические свойства рака эндометрия

Степень диф-

ференцировки

Выявляемость

66%

20%

Способность

к инвазивному

росту

Низкая

Умеренная

Высокая

Способность

к лимфоген-

ному метаста-

зированию

Низкая

Умеренная

Высокая

5-летняя вы-

живаемость

85-90%

65-70%

45-50%

Онкогинекологи предпочитают использовать классификацию на

основе хирургических данных Международной федерации акушеров-

гинекологов (FIGO, 1988 г.) (табл. 15-4).

Широко применяют две классификации: FIGO и по системе TNM,

в которой распространённость поражения регистрируется на основа-

нии клинического исследования, включающего все виды диагностики

(рис. 15-2).