Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

430 • Глава 14

Таблица 14-2. Классификация рака почки по стадиям

Стадия

Стадия 1

Стадия II

Стадия 111

Стадия IV

Т1

Т2

Т1

Т2

ТЗ

Т4

Любая Т

N0.N1

N0, N1

Любая N

МО

Клиническая картина

Триада симптомов, описываемая в большинстве руководств (гема-

турия, пальпируемое объёмное образование и боль) проявляется при

значительном распространении процесса и свидетельствует либо о

прорастании опухоли в почечную лоханку, либо о вовлечении кап-

сулы органа. Лихорадка неясного генеза, которая часто сопровождает

развитие опухоли, тоже обычно не проявляется в ранних стадиях про-

цесса.

Иногда единственным симптомом при опухолевой патологии почек

бывает артериальная гипертензия, основными причинами которой в

этом случае могут быть гиперренинемия, артериовенозная фистула,

полицитемия, гиперкальциемия, обструкция уретры и метастазы в го-

ловном мозге.

Обычно опухоль почки выявляют случайно при проведении УЗИ по

поводу другой патологии либо при диспансерном обследовании.

Паранеопластические синдромы делятся на специфические и не-

специфические.

• Неспецифические синдромы.

— Анемия.

— Увеличение СОЭ.

— Коагулопатия.

— Нарушение функций печени.

— Лихорадка.

— Амилоидоз.

— Нейропатии.

• Специфические синдромы.

— Гиперкальциемия.

— Эритроцитоз.

— Артериальная гипертензия.

— Повышение уровня хорионического гонадотропина.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 431

— Синдром Кушинга.

— Гиперпролактинемия.

— Нарушения углеводного обмена.

Диагностика

Инструментальное обследование целесообразно начинать с УЗИ.

Характерными признаками злокачественных новообразований поч-

ки служат неровность контуров узла, пониженная эхогенность, не-

однородность структуры, обусловленная кистозно-изменёнными

участками, обызвествлениями. При УЗИ можно выявить инвазию,

увеличенные регионарные лимфатические узлы.

КТ и МРТ дополняют данные УЗИ и позволяют выявить поражение

лимфатических узлов в ранних стадиях прогрессирования опухоли.

При выявлении объёмного образования почки менее 4 см в диа-

метре применимы различные подходы, в том числе динамическое

наблюдение с контрольными УЗИ или КТ через каждые 3 мес с

оценкой динамики роста узла.

Некоторым больным показана чрескожная пункционная биопсия

объёмного образования почки под контролем УЗИ или КТ, что в

большом проценте случаев позволяет поставить точный диагноз.

При отработанной методике и соответствующем опыте персонала

данная процедура практически безопасна. Цитологическая пункция

тонкой иглой нецелесообразна из-за большого процента расхож-

дения морфологических диагнозов до и после операции. С другой

стороны, инвазивные диагностические методы не всегда оправда-

ны, поскольку повышается риск кровотечения и им плантационного

метастазирования.

Поскольку частота мультицентричности рака почки относительно вы-

сока (10-15% случаев), нельзя исключить дополнительные первич-

ные очаги, не определяемые традиционными инструментальными

методами на дооперационном этапе. В связи с этим оправданно про-

ведение интраоперационного УЗИ, с помощью которого возможно

более точно определить локализацию опухолевых узлов, отношение

последних к крупным сосудам и выделительной системе почки, вы-

явить непальпируемые во время операции очаги опухоли.

Сцинтиграфия почек с непрямой ангиографией позволяет оценить

не только функции, но и особенности кровообращения почек.

Показания к ангиографии приведены ниже.

— Планируемая резекция почки.

— Опухоль почки больших размеров.

— Опухолевый тромбоз нижней полой вены.

— Планирование эмболизации почечной артерии.

432 • Глава 14

• В диагностический алгоритм необходимо включать инструмент&пь-

ное исследование органов-мишеней: рентгенографию или КТ ор-

ганов грудной полости, радионуклидное исследование скелета, КТ

головного мозга при наличии неврологической симптоматики.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить опухолеподобные процес-

сы (почечная дисгенезия, пороки развития сосудов, киста, почечная

тубулярная гиперплазия, ксантогранулематозный пиелонефрит, мала-

коплакия). При гидронефрозе можно пропальпировать объёмное об-

разование эластической консистенции с гладкой поверхностью. Для

забрюшинной опухоли характерно медиальное отклонение мочеточ-

ника. Опухоли почечной лоханки возникают гораздо реже, чем рак

почки, и в основном у мужчин.

Необходима дифференциальная диагностика также с доброкачест-

венными опухолями, в первую очередь с аденомой и ангиомиолипо-

мой. Реже возникают лейомиома. липома, гемангиома, лимфангиома.

Лечение

Хирургическое лечение. Основной метод лечения рака почки — опе-

рация. Радикальная нефрэктомия — метод выбора при лечении лока-

лизованных и местно-распространённых форм рака почки. Даже при

наличии отдалённых метастазов циторедуктивные операции оправ-

даны при технической возможности, удовлетворительном состоянии

больного и возможности провести адъювантную терапию. Удаление

почки, как источника формирования новых метастазов, а также «ло-

вушки» для мигрирующих лимфоцитов, приводит к уменьшению тем-

пов роста метастатических очагов, а в некоторых случаях — к их пол-

ной регрессии.

В последние годы в крупных онкологических центрах при опухолях,

не превышающих 4 см в диаметре, всё чаще выполняют резекцию ор-

гана. Сохранение функции поражённой опухолью почки очень важно.

Выполнение экономных резекций по адекватным показаниям позво-

ляет достичь 5-летней выживаемости у 80—96% больных. При раке

почки I стадии отдалённые результаты радикальной нефрэктомии и

органосохраняющих операций существенно не различаются. Резекции

почки возможны даже при ограниченном прорастании небольшой по

размеру опухолью околопочечной клетчатки.

Показания к резекции почки при раке перечислены ниже.

• Абсолютные.

- Единственная почка.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 433

- Двустороннее поражение.

- Наличие у больного декомпенсированной почечной недостаточ-

ности (концентрация креатинина в крови 2,5 мг/дл и более).

• Относительные.

— Хроническая почечная недостаточность (ХПН) (концентрация

креатинина в крови 133—220 мкмоль/л).

— Нормальная функция противоположной почки при наличии дру-

гого урологического заболевания.

За последние годы накоплен опыт малоинвазивной хирургии лока-

лизованного рака. Отдалённые результаты видеоэндоскопической ре-

зекции почки соответствуют таковым при открытых вмешательствах,

а непосредственные даже несколько лучше благодаря меньшему числу

послеоперационных осложнений, более быстрой послеоперационной

реабилитации больных.

Лимфодиссекция при резекции почки обязательна, как и при ради-

кальной нефрэктомии.

Эмболизацию почечных артерий рекомендуют проводить в пре-

доперационном периоде при раке большого размера без признаков

отдалённого метастазирования с целью паллиативного лечения (для

замедления темпа роста опухоли, остановки кровотечения, умень-

шения интоксикации). В результате возникающего некроза опухоли

образуются Аг. которые циркулируют в кровяном русле больного и

способствуют развитию противоопухолевого эффекта. В некоторых

учреждениях при генерализованных формах рака достигнута ремиссия

у 36% больных, в том числе у 14% — полная. В большинстве случаев

этот лечебный приём осложняется так называемым посттромбоэмбо-

лическим синдромом в виде болей, лихорадки, тошноты, рвоты, хотя

эти симптомы имеют преходящий характер и редко длятся более 72 ч.

Гормонотерапия

Длительное время в клинической практике применялись гормо-

нальные препараты (прогестины, антиэстрогены), поскольку в опухо-

левой ткани почки были обнаружены прогестероновые и эстрогеновые

рецепторы, а также появились данные по торможению роста клеток

в культуре и у экспериментальных животных. Однако эффективность

этого лечения больных генерализованным раком почки не превышает

4% даже по самым оптимистичным прогнозам и не зависит от коли-

чества гормональных рецепторов в первичной опухоли.

Химиотерапия

Почечно-клеточный рак малочувствителен к химиотерапии.

Цитотоксические и гормональные лекарственные средства как в ре-

жиме монотерапии, так и в различных комбинациях малоэффектив-

434 • Глава 14

ны. Резистентность опухолей почки к химиотерапии обусловлена мак-

симальной концентрацией Р-гликопротеина по сравнению с другими

видами рака. Р-гликопротеин распознаёт цитостатические агенты и

мешает их проникновению в злокачественную клетку, что ведёт к мно-

жественной лекарственной устойчивости. Кроме того, клетки почечно-

клеточного рака имеют низкий индекс пролиферативной активности и

относительно высокую длительность удвоения. Следовательно, для воз-

действия на опухолевую клетку необходимо постоянно поддерживать

концентрацию цитостатических лекарственных средств в крови.

Рак почки резистентен практически ко всем имеющимся цитоста-

тическим лекарственным средствам. Положительный ответ от исполь-

зования различных схем не превышает 5%. Максимальный эффект

наблюдают при назначении фторурацила.

Иммунотерапия

Рак почки рассматривают как иммунозависимую опухоль. Выделяют

следующие виды иммунотерапии.

• Неспецифическая иммунотерапия с использованием модификато-

ров биологических реакций.

• Специфическая иммунотерапия (вакцины).

• Адоптивная клеточная с использованием аутолимфоцитов, лимфокин-

активированных киллеров, туморинфильтрирующих лимфоцитов.

• Генная терапия.

Накоплен достаточно большой опыт по применению интерферона

ос

, как в режиме монотерапии, так и в комбинации с цитостатически-

ми и другими иммунотерапевтическими лекарственными средствами:

частота полных и частичных ремиссий при диссеминированных фор-

мах достигает 15—30%.

Важной особенностью цитокинов считают модуляцию действия

ряда лекарственных средств, в том числе фторурацила и винбластина.

Следует помнить о том, что в отличие от общепринятой цитотокси-

ческой терапии, эффект от которой проявляется сразу после её на-

значения, эффект лечения цитокинами обусловлен активизацией сис-

темы неспецифической противоопухолевой резистентности и может

проявляться после достаточно длительного воздействия.

Применение цитокиновых лекарственных средств в высоких дозах

не привело к существенному повышению эффективности лечения,

зато значительно увеличило токсичность. Основными осложнениями

цитокиновой терапии служат гриппоподобный синдром, артериальная

гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции,

отёки, возрастание риска бактериальной инфекции. Тяжесть побоч-

ной реакции связана с дозой препарата и практически не зависит от

длительности его применения.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 435

Некоторая разница в механизме действия интерферона а и ИЛ-2

определила в настоящее время популярность схем с их совместным

применением, а также с включением в эти схемы фторурацила или

винбластина. Эффективность таких схем по опыту разных учреждений

достигает 30% при генерализованном раке почки со средней продол-

жительностью ремиссии 11,5-15 мес.

В стадии изучения находится и иммунотерапия с использованием

опухолевых вакцин и генной терапии.

Следует подчеркнуть, что эффективность любого варианта терапии

больных раком почки повышается после выполнения паллиативных

(циторедуктивных) операций.

Существенно влияют на прогноз заболевания следующие факторы.

• Распространение опухоли за пределы фасции Герота.

• Метастазы в лимфатических узлах.

• Опухолевый тромб в почечной и(или) нижней полой вене.

• Резектабельные отдалённые метастазы.

Благоприятные прогностические факторы у первичных больных -

хороший исходный соматический статус, ограниченное число мета-

стазов (преимущественно в лёгких), длительный безрецидивный пери-

од после радикальной нефрэктомии (более 24 мес) и короткий интер-

вал между подтверждением опухоли и началом системного лечения.

Кроме того, существуют лабораторные факторы прогноза: AT к щито-

видной железе (и/или развитие аутоиммунного тиреоидита), лёгочный

резистентный протеин, отношение CD4/CD8, концентрация ИЛ-6 в

крови, плоидность опухоли.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

После радикальной операции 5-летняя выживаемость больных при

1 стадии составляет 95%, при II — 88%, при III — 60%, при IV ста-

дии — 20%. При инвазии нижней полой вены этот показатель не

превышает 60%, при поражении регионарных лимфатических уз-

лов — 40%, при вовлечении отдалённых органов — 13%. Несколько

лучшие результаты получены при одновременном удалении почки и

единичного метастаза, тем не менее 5-летняя выживаемость колеблет-

ся в диапазоне 7-50%.

При прорастании опухолью других органов и тканей даже выполне-

ние расширенных и комбинированных вмешательств позволяет про-

длить жизнь до 5 лет только у отдельных больных, а 3-летняя выжива-

емость не превышает 20%.

Диспансерное наблюдение. После радикального лечения у 25% боль-

ных локализованным раком почки возникает рецидив, а у 60% — ме-

тастазы в лёгких в течение 2—3 лет. Чем длительнее период полной ре-

436 • Глава 14

миссии, тем выше медиана выживаемости. Повторные обследования

необходимо проводить с периодичностью в 3 мес, через 3 года — еже-

годно.

Профилактика

Первичная профилактика. При отказе от курения вероятность раз-

вития заболевания снижается. По данным ряда когортных междуна-

родных исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск

появления рака почки снижается на 15%. Большое значение имеет

борьба с ожирением. Употребление овошей и фруктов, по данным

большинства авторов, способствует уменьшению риска развития рака

почки.

Вторичная профилактика. Аденома почки характеризуется достаточ-

но высокой склонностью к злокачественному перерождению, из-за

чего в этих случаях необходима активная лечебная тактика, особенно

если размеры опухоли достигают 5 см и более. При других доброка-

чественных новообразованиях (лейомиома. ангиомиолипома) допус-

тима выжидательная тактика с динамическим контролем.

14.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Рак мочевого пузыря — злокачественная опухоль из элементов эпи-

телия слизистой оболочки мочевого пузыря.

МКБ-10. С67 Злокачественное новообразование мочевого пузыря;

С67.0 Злокачественное новообразование мочепузырного треугольни-

ка мочевого пузыря; С67.1 Злокачественное новообразование купола

(дна) мочевого пузыря; С67.2 Злокачественное новообразование бо-

ковой стенки мочевого пузыря; С67.3 Злокачественное новообразова-

ние передней стенки мочевого пузыря; С67.4 Злокачественное ново-

образование задней стенки мочевого пузыря; С67.5 Злокачественное

новообразование шейки мочевого пузыря; С67.6 Злокачественное

новообразование мочеточникового отверстия мочевого пузыря; С67.7

Злокачественное новообразование первичного мочевого протока (ура-

хуса); С67.8 Злокачественное новообразование распространяется на

несколько отделов пузыря; С67.9 Злокачественное новообразование

мочевого пузыря без уточнения.

Эпидемиология

Опухоли мочевого пузыря составляют 70% новообразований ор-

ганов мочевого тракта и около 4% всей онкологической патологии.

Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особен-

Опухоли органов мочевыделительной системы • 437

но в индустриально развитых странах. Вместе с тем результаты лече-

ния больных имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению.

Это связано со склонностью опухоли к рецидивированию (частота ре-

цидивов после органосохраняющих операций достигает 50—90%) и к

первичной множественности поражения (2 очага и более).

В России на долю рака мочевого пузыря приходится 4,5% всех зло-

качественных новообразований. Мужчины страдают в 4 раза чаще

из-за более частого нарушения акта мочеиспускания, влияния гипер-

плазии предстательной железы, хронического простатита и других за-

болеваний, ведущих к застою мочи, из-за преимущественной занятос-

ти во вредных видах производства.

Этиология

Среди теорий происхождения эпителиальных опухолей мочевого

пузыря наиболее популярна химическая. Ещё в XIX веке была от-

мечена повышенная заболеваемость раком мочевого пузыря среди

рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В экспе-

рименте показано, что рак индуцирует не анилин, а промежуточные

продукты его метаболизма: карбиламин, бензидин, аминофенол и др.

Наибольший риск заболевания выявлен улиц, длительно работающих

в химической, резиновой, газовой, текстильной и скобяной промыш-

ленности.

Увеличение числа случаев папиллярного рака мочевого пузыря от-

мечено у мышей после постоянной аппликации табачной смолы к

слизистой оболочке рта. Почти 92% больных раком мочевого пузыря

курят сигареты.

В эндемичных районах шистосоматоза чаше обнаруживают плос-

коклеточный рак мочевого пузыря (40% случаев). В стенке поражён-

ного органа при этом нередко находят яйца паразита. Значительную

роль играют различные воспалительные процессы в стенке пузыря.

Под влиянием воспаления возникает предрасположенность уротелия

к метаплазии.

В развитии папиллярных опухолей мочевого пузыря, возможно, иг-

рает этиологическую роль вирус папилломы человека.

Классификация

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ

В большинстве случаев рака предстательной железы обнаруживают

уротелиальный или переходно-клеточный рак (87—96%), в 3—10% —

плоскоклеточный рак, в 1—3% — аденокарциному.

438 • Глава 14

Папиллома и рак представляют собой различные стадии одного и

того же злокачественного процесса. В связи с этим подходы к лече-

нию папилломы мочевого пузыря должны быть такими же, как и при

поверхностном раке.

Основной путь метастазирования рака предстательной железы —

лимфогенный. Наиболее часто выявляют метастазы в регионарных

(внутритазовых) и забрюшинных парааортальных лимфатических уз-

лах. Отдалённые гематогенные метастазы возникают обычно в пече-

ни, лёгких, костях, головном мозге и других органах.

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль нельзя определить.

— Та — неинвазивный папиллярный рак.

— Tis — рак in situ («плоская опухоль»),

— Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соедини-

тельную ткань.

— Т2 — опухоль прорастает мышечный слой.

- Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя

(внутренняя половина).

- Т2Ь — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наруж-

ная половина).

— ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани.

- ТЗа — микроскопически.

- ТЗЬ — макроскопически (экстравезикальная масса).

— Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих ана-

томических структур: предстательная железа, матка, влагалище,

стенка таза, передняя брюшная стенка.

- Т4а — опухоль распространяется на предстательную железу,

матку или влагалище.

- Т4Ь — опухоль распространяется на стенку таза или переднюю

брюшную стенку.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— NO — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

— N1 — метастаз в одном лимфатическом узле 2 см или менее в

наибольшем измерении.

— N2 — метастаз в одном лимфатическом узле более чем 2 см, но

не более 5 см в наибольшем измерении или нескольких лимфа-

тических узлах не более чем 5 см в диаметре.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 439

- N3 — метастаз в лимфатический узел более 5 см в наибольшем

измерении.

• М — отдалённые метастазы.

- MX — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов.

- МО — нет признаков отдалённого метастазирования.

-Ml— имеются отдалённые метастазы.

Классификация рака мочевого пузыря по стадиям приведена в

табл. 14-3.

Таблица 14-3. Распределение рака мочевого пузыря по стадиям

Стадия

Оа

Ois

III

Та

Tis

Т1

Т2а,Ь

ТЗа.Ь, Т4а

Т4Ь

Любая Т

N1, N2,

Любая N

МО

При метастатическом поражении даже одного регионарного лимфа-

тического узла определяют IV стадию болезни. Это связано с резким

ухудшением прогноза при такой распространённости опухоли.

Локализованный рак мочевого пузыря подразделяют на 2 стадии:

поверхностную (I стадия) и инвазивную (II стадия). Тактика лечения

при I и II стадиях в определённой степени противоположна. Если при

поверхностном раке лечение в большей степени направлено на сохра-

нения органа, то при инвазивном процессе показана более агрессив-

ная тактика, в том числе проведение радикальной цистэктомии.

Клиническая картина

Для поверхностного рака мочевого пузыря характерна очень яркая

симптоматика. В 85% случаев отмечают гематурию, в 20% — симп-

томы цистита. В Европе и США рак мочевого пузыря этой стадии

диагностируют в 70—75% случаев, а в России локализованные фор-

мы — менее чем в 50% случаев, что свидетельствует о недостаточной

осведомлённости населения об этой опухоли, отсутствии онкологи-

ческой настороженности врачей общей практики.

• Гематурия при раке мочевого пузыря чаще не сопровождается болью

(в отличие от мочекаменной болезни) и возникает на фоне полного

благополучия. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной.