Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

420 • Глава 14

К дистанционной лучевой терапии существуют противопоказания.

• Абсолютные.

— Ранее проведённое облучение малого таза.

— Острый воспалительный процесс в прямой кишке.

— Постоянный уретральный катетер.

— Ожирение IV степени.

• Относительные.

— Сниженная ёмкость мочевого пузыря.

— Хроническая диарея.

— Инфравезикальная обструкция, при которой необходима надлоб-

ковая цистостомия.

— Язвенный колит в стадии ремиссии.

К преимуществам дистанционной лучевой терапии можно отнести

возможность полного излечения, отсутствие необходимости в хирур-

гическом лечении и возможность амбулаторного лечения.

К недостаткам дистанционной лучевой терапии относят:

• длительность (1,5—2 мес);

• трудности в оценке эффекта лечения;

• невозможность точно определить стадию опухолевого процесса;

• отсутствие терапии сопутствующей доброкачественной гиперпла-

зии;

• осложнения.

Облучение проводят, как правило, с 4 полей. Суммарно-очаговая

доза на предстательную железу должна составлять 65—70 Гр, на та-

зовые лимфатические узлы — 45—50 Гр; ежедневная доза облучения

составляет 1,8—2 Гр. При малом риске метастатического поражения

лимфатических узлов облучение регионарных зон не проводят.

Факторы, влияющие на эффективность лучевой терапии локализо-

ванного рака предстательной железы:

• концентрация ПСА;

• степень дифференцировки опухоли;

• клиническая стадия;

• суммарная очаговая доза.

Повышение суммарной очаговой дозы, подводимой к предстатель-

ной железе, более 66 Гр сопровождается снижением смертности от

рака предстательной железы на 30%. Однако это неизбежно ведёт к

увеличению побочных реакций и осложнений, связанных с увеличе-

нием лучевой нагрузки на окружающие органы и ткани. Для повыше-

ния эффективности лучевого лечения с одновременным уменьшением

осложнений разработана методика Зй-конформной лучевой терапии,

при который клинический объём облучения соответствует индивиду-

альной кривизне границ и форме предстательной железы.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 421

Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных при распространён-

ности Tl—T2 после конформного облучения по радикальной програм-

ме составляет 60—80%.

Осложнения дистанционной лучевой терапии:

• недержание мочи (1%);

• импотенция (60%);

• диарея (до 7,7%);

• стриктуры уретры (до 11%);

• гематурия (2,6—10,8%);

• ректальное кровотечение (10%).

Рецидив заболевания диагностируют на основании 3 последова-

тельных повышений концентрации ПСА после минимального значе-

ния маркёра, достигнутого по окончании лучевой терапии.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия рака предстательной железы — введение (импланта-

ция) радиоактивных источников в ткань предстательной железы. Для

терапии рака предстательной железы применяют постоянную (низко-

дозную) и временную (высокодозную) брахитерапию.

Для временного введения используют радионуклид

|92

1г; после под-

ведения необходимой дозы к предстательной железе радиоактивные

иглы удаляют. Высокодозную брахитерапию используют при местно-

распространённой форме рака (T3N0M0) в сочетании с дистанцион-

ным облучением. При локализованном раке чаше вводят радиоактив-

ные зёрна (гранулы)

|:5

1 (период полураспада равен 60 сут) или

lll3

(период полураспада равен 17 сут).

Благодаря более равномерному распределению ионизирующего из-

лучения брахитерапия позволяет подвести более высокую суммарно-

очаговую дозу к предстательной железе с меньшим лучевым воздейс-

твием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной

лучевой терапии. Внедрение радиоактивных источников осуществля-

ют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза

облучения при имплантации

|25

1 составляет 140—160 Гр, при имплан-

тации

ll|5

Pd - 115-120 Гр.

Показания к брахитерапии перечислены ниже.

• Опухоли Tic—Т2а.

• Концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

• Дифференцировка опухоли менее 7 батлов по шкале Глиссона.

• Объём предстательной железы менее 50 см

Брахитерапия противопоказана при раке предстательной железы с

неблагоприятным прогнозом, при объёме предстательной железы бо-

лее 60 см

, предшествующей трансуретральной резекции предстатель-

ной железы (относительное противопоказание), выраженных дизури-

422 • Глава 14

ческих явлениях (относительное противопоказание). Ниже приведены

преимущества брахитерапии.

• Однократная амбулаторная процедура.

• Результаты не уступают хирургическому лечению у больных с хоро-

шим или промежуточным прогнозом.

• Низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшес-

твующей трансуретральной резекцией).

• Потенция сохраняется у большинства больных.

При распространённости опухоли Т1— Т2 после курса брахитерапии

4-летняя выживаемость составляет 70-80%.

При местно-распространённом раке брахитерапию проводят только

в сочетании с дистанционным облучением. При этом радиоактивные

источники имплантируют через 2 нед после наружной лучевой тера-

пии в дозе 45 Гр. Доза брахитерапии составляет 110 Гр для

|25

1 и 90 Гр

для

IO3

Pd.

Медикаментозное лечение. Гормональные препараты могут быть ис-

пользованы в сочетании с радикальным хирургическим или лучевым

лечением для комбинированной противоопухолевой терапии.

Двусторонняя орхидэктомия

Двусторонняя орхидэктомия — один из методов гормональной те-

рапии рака предстательной железы. Двусторонняя орхидэктомия эф-

фективна у 80~85% нелеченых больных гормонально-чувствительным

раком предстательной железы. К преимуществам этого метода отно-

сят:

• быстрое снижение содержания тестостерона в крови (на 95% в те-

чение 3—12 ч);

• несложная техника операции;

• относительно низкая стоимость лечения.

Основное побочное действие и осложнения:

• импотенция;

• приливы;

• остеопороз;

• мышечная атрофия;

• нарушения липидного обмена;

• гинекомастия;

• нервно-психические расстройства.

Из-за осложнений операции существенно ухудшается качество жиз-

ни больных. Кроме того, после этого вмешательства больному нельзя

проводить интермиттирующую андрогенную блокаду.

Выделены следующие показания к двусторонней орхидэктомии.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— 2N0M0) при не-

возможности проведения радикального лечения.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 423

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ—4N0M0)

в качестве самостоятельно лечения или адъювантной терапии после

хирургического или лучевого лечения.

• Рак предстательной железы с отдалёнными метастазами (Т1— T4N1М0

N1-T4N0M1).

Агонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона

В основе механизма действия синтетических аналогов нативного

гипоталамического рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона

лежит десенсибилизация рецепторов к рилизинг-гормону, ведущая к

снижению продукции лютеинизирующего гормона гипофиза и в даль-

нейшем к снижению выработки тестостерона в яичках. После введе-

ния этих лекарственных средств отмечают кратковременный подъём

содержания тестостерона через 3—5 дней («синдром вспышки») с пос-

ледующим снижением его концентрации (через 21—28 сут). Для про-

филактики «синдрома вспышки» у больных метастатическим раком

предстательной железы перед введением агонистов рилизинг-гормона

лютеинизирующего гормона и в течение 1 нед терапии следует назна-

чать антиандрогены.

Показания к применению агонистов лютеинизирующего рилизинг-

гормона.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— T2N0M0) при

невозможности проведения радикального лечения или в качестве

неоадъювантной терапии перед радикальным хирургическим или

лучевым лечением.

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ—

T4N0M0) в качестве самостоятельного лечения или неоадъювант-

ной и адъювантной терапии в сочетании с хирургическим или лу-

чевым лечением.

• Метастатический рак предстательной железы (Т1—T4N1M0,

T4N0M1).

В настоящее время применяют следующие агонисты лютеинизиру-

ющего рилизинг-гормона.

• Гозерелин по 3,6 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в

28 сут или 10,8 мг под кожу передней брюшной стенки 1 раз в

84 сут.

• Лейпрорелин в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

• Трипторелин по 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

• Бусерелин по 3,75 мг в/м 1 раз в 28 сут.

Лечение агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормо-

на проводят длительно до развития рефрактерности к гормональной

терапии.

424 • Глава 14

Эстрогены

В основе механизма действия эстрогенов лежит блокирование по

механизму обратной связи синтеза лютеинизирующего и фолликуло-

стимулирующего гормонов, что сопровождается снижением концент-

рации тестостерона в крови. Кроме того, эстрогены обладают прямым

ингибирующим действием на яички. Выраженное побочное действие

(особенно сердечно-сосудистая токсичность) существенно ограничи-

вает применение эстрогенов в клинической практике.

Показания к применению эстрогенов:

• отдалённые метастазы;

• 2-я линия гормонотерапии после прогрессирования опухоли на фоне

орхидэктомии, лечения агонистами лютеинизирующего рилизинг-

гормона или антиандрогенами.

Наиболее эффективным препаратом из группы эстрогенов считают

диэтилстильбэстрол в дозе I мг или 3 мг ежедневно в/м. Пероральное

применение лекарственных средств и назначение дозы 5 мг/сут при-

водит к более высокой кардиоваскулярной токсичности.

Антиандрогены

К группе антиандрогенных лекарственных средств относят стероид-

ные и нестероидные антиандрогены.

В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит

не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предста-

тельной железы, но и центральное прогестиноподобное действие.

Оно приводит к снижению концентрации тестостерона, дигидротесто-

стерона и рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона в крови.

К стероидным антиадрогенам относят ципротерон, мегестрол и хлор-

мадинон.

Ципротерон назначают либо в комбинации с орхидэктомией или

с агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона в дозе

100—150 мг, либо в режиме монотерапии по 250—300 мг внутрь еже-

дневно.

К нестероидным антиандрогенным лекарственным средствам отно-

сят флутамид, нилутамид, бикалутамид.

Показания к назначению антиандрогенов.

• Локализованный рак предстательной железы (Т1— T2N0M0) при не-

возможности проведения радикального лечения.

• Местно-распространённый рак предстательной железы (ТЗ—

T4N0M0) в качестве самостоятельно лечения или адъювантной те-

рапии после хирургического или лучевого лечения.

• Рак предстательной железы с отдалёнными метастазами (Т1 —

T4N1M0, T4N0M1).

Опухоли органов мочевыделительной системы • 425

Гормональные препараты других классов

Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез

андрогенов надпочечников. Кетоконазол применяют в качестве 2-й

линии гормональной терапии рака предстательной железы с отдалён-

ными метастазами на фоне прогрессирования процесса после про-

ведения максимальной андрогеновой блокады. Препараты назначают

внутрь в дозе 400 мг 3 раза в сутки. Лечение необходимо проводить

под контролем функций печени и в сочетании с гидрокортизоном для

профилактики надпочечниковой недостаточности.

Для лечения, рефрактерного к гормонам рака предстательной же-

лезы, применяют также монохимиотерапию и полихимиотерапию в

различных режимах. Наиболее перспективен эстрамустин — химичес-

кое соединение эстрадиола и азотистого иприта. В организме больно-

го эстрамустин подвергается дефосфорилированию и биотрансфор-

мируется в активные метаболиты, оказывающие цитостатический и

эстрогенный эффекты. Терапию эстрамустином начинают обычно с

внутривенных инфузий в дозе 300—450 мг/сут, затем назначают перо-

ральный приём в дозе 560—840 мг/сут. Лечение проводят до признаков

прогрессирования опухоли.

Для проведения химиотерапии, рефрактерной к гормонам рака

предстательной железы, применяют также другие цитостатические

препараты: винбластин. этопозид, паклитаксел. доцетаксел, циспла-

тин. доксорубицин. митоксантрон.

Тщательное динамическое наблюдение можно проводить в следую-

щих случаях.

• Локализованный рак предстательной железы (Tla—T2bN0M0).

• Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет (при

TIaGl-G2 менее 15 лет).

• Высокодифференцированная опухоль.

• Тяжёлые сопутствующие заболевания.

10-летняя выживаемость у больных с высокодифференцированны-

ми и умеренно дифференцированными формами рака предстательной

железы составляет 87%, а у больных с низкодифференцированны-

ми — 34%. Риск смерти от рака предстательной железы при проведе-

нии тщательного динамического наблюдения в различных возрастных

группах составляет при оценке в 2-4 балла по шкале Глиссона -

4-7%, 5 баллов - 6-11%, 6 баллов - 18-30%, 7 баллов - 42-70%,

8-10 баллов - 67-80%.

При появлении признаков прогрессирования опухолевого процесса

назначают гормональное лечение. Пациента следует информировать

о том, что немедленное начало гормонотерапии рака предстательной

железы приводит к лучшим отдалённым результатам, чем при отсро-

ченном начале лечения.

426 • Глава 14

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Прогноз при раке предстательной железы зависит от стадии болез-

ни, степени дифференцировки опухоли и уровня ПСА. При раке I—

II стадии после радикальной простатэктомии и лучевой терапии 5 лет

живут без рецидива 70—90% больных, а общая выживаемость составля-

ет 85-97%. При выявлении отдалённых метастазов средний период до

прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24—36 мес.

Диспансерное наблюдение. Через 2 мес после радикальной простат-

эктомии концентрация ПСА в крови должна нормализоваться. После

облучения по радикальной программе уровень ПСА достигает 1 нг/мл

по прошествии 16 мес.

Наблюдение за больными после проведённого лечения включает

следующие мероприятия.

• Определение концентрации ПСА, пальцевое ректальное исследование

и стандартное клиническое обследование каждые 3 мес в течение пер-

вого года, каждые 6 мес на протяжении до 3 лет и далее ежегодно.

• Повышение содержания ПСА после радикальной простатэктомии

более 0,2 нг/мл может свидетельствовать о рецидиве заболевания.

• Пальпируемый плотный узел и рост концентрации ПСА свидетель-

ствуют о развитии местного рецидива.

• Биопсия под контролем трансректального УЗИ рецидивной опухоли

показана, если планируется 2-я линия радикального лечения.

• При болях в костях показана остсосцинтиграфия (независимо от со-

держания ПСА в крови).

Профилактика

Первичная профилактика. Специфическая профилактика рака

предстательной железы недостаточно разработана. В некоторых ис-

следованиях выявлена положительная роль финастерида (ингибитор

5а-редуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина А в

профилактике данного заболевания. Рекомендовано проводить следу-

ющие мероприятия.

• Снижение калорийности пищи, преимущественно благодаря умень-

шению количества животных жиров.

• Увеличение в рационе растительных продуктов (свежей зелени,

фруктов, овощей).

• Уменьшение потребления раздражающей пищи (большого количес-

тва специй, кофе, алкоголя и др.).

• Ограничение жидкости перед сном (профилактика переполнения

мочевого пузыря).

• Повышенная физическая активность.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 427

Скрининг рака предстательной железы проводят, основываясь на

определении концентрации ПСА в крови и пальцевом ректальном

исследовании. Обследование может приводить к ложно-положитель-

ным результатам и избыточному лечению по поводу бессимптомного

рака предстательной железы (латентная форма, не угрожающая жизни

больного). Проведение исследований, направленных на раннюю диа-

гностику этого заболевания, следует обсуждать с больным.

Вторичная профилактика. Вторичная профилактика заключается в

своевременном лечении заболеваний предстательной железы, коррек-

ции гормонального дисбаланса.

14.2. РАК ПОЧКИ

Рак почки — злокачественная опухоль эпителиального происхожде-

ния из паренхимы почки.

МКБ-10. С64 Злокачественное новообразование почки.

В XIX веке рак паренхимы почки называли опухолью Гравитца.

В начале XX века опухоль стали называть гипернефромой, или гипер-

нефроидным раком, затем аденокарциномой почки. В настоящее вре-

мя используют термин «почечно-клеточный рак», или «рак почки».

Эпидемиология

Опухоли почки у взрослых составляют 2,7% в структуре всех злока-

чественных новообразований. Мужчины страдают этим заболеванием

в 2 раза чаще женщин. Наиболее часто рак почки выявляют в возрасте

55-75 лет. Существенных различий в географическом распределении

опухолей почки не отмечено. В России рак почки занимает первое

место в структуре онкологической патологии мочевыводящих путей.

Заболеваемость в 2005 г. составила 11 случаев на 100 000 населения.

По темпам среднегодового прироста в России эта опухоль занимает

3-е место (4,12% в год).

Этиология и патогенез

• Риск появления рака почки у курильщиков (независимо от пола)

возрастает на 30—60% по сравнению с некурящим населением.

• В экспериментах опухоль почки возникает под воздействием эстро-

генов или антрахинолина. Изменение гормонального фона может

способствовать появлению рака почки.

• В злокачественных клетках при раке почки возникают делеции и

транслокации хромосом преимущественно в коротком плече хр. 3.

428 • Глава 14

• В 1% случаев наблюдают семейные опухоли почек, развивающиеся в

молодом возрасте, часто проявляющиеся двусторонним поражени-

ем и мультицентричным ростом.

• Почечно-клеточный рак — симптом болезни фон Клиппеля—Линдау

(сочетание с висцеральными гемангиомами и кистами), шишковид-

ного склероза и др.

• Ожирение сопровождается повышением риска рака почки на 20%.

Лица, получавшие мочегонные средства, фенацетинсодержащие

анальгетики и амфетамин по различным показаниям, несколько чаще

страдают раком почки.

Классификация

Гистологическая

• Светлоклеточный рак (гипернефрома). Эту форму рака почки обна-

руживают в 70—80% случаев. У 3% больных выявляют двустороннее

поражение почек. При размере опухолевого узла до 4 см в диаметре

только в 30% случаев псевдокапсула остаётся интактной — в осталь-

ных случаях развивается микроинвазия окружающей паренхимы.

Большие опухолевые узлы содержат очаги некроза, кровоизлияний

и обызвествления. Для опухоли этого типа более характерно пора-

жение почечной и нижней полой вены. Из-за большого содержания

липидов и гликогена опухоль имеет золотисто-жёлтую окраску.

• Гранулярно-клеточный рак.

• Хромофобно-клеточный рак развивается из эпителия дистальных из-

витых канальцев. Опухоль имеет наиболее благоприятный прогноз.

• Веретеноклеточный рак характеризуется агрессивным течением и

неблагоприятным прогнозом

• Почечно-клеточный рак. связанный с кистой.

• Папиллярный рак выявляют в 10% случаев. Для этого типа опухо-

ли наиболее характерны множественность зачатков и двустороннее

поражение почек.

В 40% случаев злокачественные новообразования почек имеют сме-

шанное строение. Рак почки может поражать любые её сегменты и расти

как в сторону фиброзной капсулы, растягивая её и деформируя почку,

так и в сторону чашечно-лоханочной системы с частичным или полным

её заполнением. Опухоль метастазирует гематогенным и лимфогенным

путём, наиболее часто поражается лёгкие, кости, реже печень.

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

- ТХ — первичная опухоль не может быть оценена.

Опухоли органов мочевыделителы-юй системы • 429

— ТО — нет данных о первичной опухоли.

— Т1а — опухоль не более 4 см в наибольшем измерении, ограни-

ченная почечной тканью.

— Tib — опухоль более 4, но не превышает 7 см в наибольшем из-

мерении, ограниченная почечной тканью.

— Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная

почечной тканью.

— ТЗ — опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией над-

почечника или окружающих тканей, но не выходящая за пределы

периренальной фасции Герота.

- ТЗа — опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной

клетчатки в пределах фасции Герота.

- ТЗЬ — опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю

полую вену ниже диафрагмы.

- ТЗс — опухоль с поражением нижней полой вены выше диа-

фрагмы.

— Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N — регионарные лимфатические узлы: поясничные лимфатические

узлы (латероаортальные, преаортальные, ретроаортальные, латеро-

кавальные, прекавальные, ретрокавальные, интераортокавальные,

лимфатические узлы ворот почки).

— NX — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

— N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.

— N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом

узле.

М — отдалённые метастазы.

— MX — отдалённые метастазы не могут быть оценены.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

G — гистологическая степень злокачественности.

— GX — степень дифференцированности опухоли не может быть

оценена.

— G1 — высокодифференцированная опухоль.

— G2 — умеренно дифференцированная опухоль.

— G3 — низкодифференцированная опухоль.

— G4 — недифференцированная опухоль.

Классификация рака почки по стадиям приведена в табл. 14-2.