Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

390 • Глава 13

сосудов; кроме того, производят иссечение латеральных лимфатичес-

ких коллекторов, включая удаление лимфатических узлов из области

запирательных отверстий.

Школы западных и японских хирургов придерживаются двух про-

тивоположных точек зрения: в Японии расширенную лимфаденэкто-

мию с латеральной лимфодиссекцией активно практикуют вот уже не-

сколько десятилетий, в Западной Европе и США от неё практически

отказались. Активным сторонником расширенной аортоподвздошно-

тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке

нижнеампулярного отдела прямой кишки является Государственный

научный центр колопроктологии в Москве. По их данным, частота

метастазирования по латеральному пути для больных, перенёсших

расширенную аортоподвздошно-тазовую лимфаденэктомию при раке

нижнеампулярного отдела прямой кишки, составила 25%. Выполнение

нервоеохраняющих операций при этой методике позволяет значитель-

но уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Химиотерапия колоректального рака. Колоректальный рак является

относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью.

В течение длительного времени единственными препаратами, актив-

ными при этой форме злокачественных опухолей, оставались фтор-

урацил и его производные. В 90-х годах XX в. в онкологическую

практику вошли принципиально новые препараты, обладающие про-

тивоопухолевой активностью при колоректальном раке: иринотекан,

производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, а

также новые пероральные фторпиримидины, например капецитабин.

Высокий процент резистентности к традиционной химиотерапии

среди больных колоректальным раком требует подбора препаратов

2-й линии. Одним из таких резервных препаратов является ирино-

текан. Данный препарат относится к новой группе цитостатиков, а

именно представляет собой селективный ингибитор топоизомеразы-1.

Достоинством препарата является эффективность в отношении опу-

холей с фенотипом множественной лекарственной устойчивости. При

колоректальном раке препарат применяют в дозе 350 мг/м

1 раз в

3 нед. Эффективность препарата, по данным различных авторов, со-

ставляет 15-32%.

Другим способом преодоления лекарственной устойчивости явля-

ется разработка различных комбинаций химиопрепаратов. Одной из

таких комбинаций является сочетание фторурацила с оксалиплати-

ном. Показано, что применение оксалиплатина в дозе 130 мг/м

сочетании с фторурацилом в дозе 200—300 мг/м

(либо фторурацил

375 мг/м

+ кальция фолинат 100 мг/м

) по соответствующей схеме у

больных с метастатическим колоректальным раком, ранее леченных и

Опухоли органов брюшной полости • 391

резистентных к фторурацилу, позволило добиться частичной ремис-

сии у 33% больных, а ещё у 33% достигнуть стабилизации процесса.

При этом не наблюдалось значительного увеличения токсичности.

Следует отметить, что среди больных, получавших только оксалипла-

тин. не было отмечено ни одного ответа. Имеются данные о при-

менении этой комбинации и у больных первичным колоректальным

раком. Эффективность этой схемы достигает, по данным некоторых

авторов, 45%.

В настоящее время изучают целесообразность использования

таргетных (target — мишень) препаратов в комбинированной и мо-

нотерапии при метастатическом колоректальном раке. Наиболее

перспективными мишенями представляются рецепторы ростовых

факторов — эпидермального и сосудистого эндотелиального фак-

торов роста. В настоящее время для лечения рака толстой кишки

зарегистрированы два таких препарата — цетуксимаб (Эрбитукс*) и

бевацизумаб.

Лечением больных колоректальным раком, безусловно, должны

заниматься высококвалифицированные специалисты. Только при ус-

ловии совместной работы хирургов, радиологов, химиотерапевтов, а

также врачей других специальностей возможны правильная постанов-

ка диагноза и выбор оптимального метода лечения.

13.3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Первичные злокачественные опухоли печени

Рак печени — злокачественная опухоль эпителиального происхож-

дения из структур паренхимы органа.

МКБ-10. С22 Злокачественное новообразование печени и внут-

рипечёночных жёлчных протоков; С22.0 Печёночно-клеточный

рак: гепатоцеллюлярный рак, гепатома; С22.1 Рак внутрипечёноч-

ного жёлчного протока: холангиокарцинома; С22.2 Гепатобластома:

С22.3 Ангиосаркома печени, саркома из купферовских клеток; С22.4

Другие саркомы печени; С22.7 Другие уточнённые раки печени; С22.9

Злокачественное новообразование печени неуточнённое.

Эпидемиология

Первичные злокачественные опухоли печени составляют приблизи-

тельно 0,7% всех онкологических заболеваний (в некоторых регионах

Южной Африки и Азии этот показатель достигает 50%). У мужчин

90%, а у женщин 40% первичных новообразований печени злокачес-

твенны.

392 • Глава 13

КЛАССИФИКАЦИЯ

TN М-классификация

• Первичная опухоль (Т).

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичная опухоль не определяется.

— Tis — неинвазивный рак (carcinoma in situ).

— Tl — солитарная опухоль без поражения сосудов.

— Т2 — солитарная опухоль с поражением сосудов или множест-

венные первичные очаги диаметром не более 5 см.

— ТЗ — множественные первичные очаги диаметром более 5 см или

прорастание опухоли в крупную ветвь воротной вены или печё-

ночной артерии.

— Т4 — опухоль или множественные очаги с прямым распростра-

нением на прилежащие органы (кроме жёлчного пузыря) или с

прорастанием висцеральной брюшины.

• Регионарные лимфатические узлы (N).

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

— N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных

лимфатических узлов.

— N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• Отдалённые метастазы (М).

— MX — отдалённые метастазы нельзя оценить.

— МО — отдалённые метастазы отсутствуют.

— Ml — выявлены отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям приведена в табл. 13-3.

Таблица 13-3. Группировка рака печени по стадиям

Стадия

Стадия 0

Стадия I

Стадия 11

Стадия ША

Стадия 111В

Стадия IIIC

Стадия IV

TNM

TisNOMO

T1N0M0

T2N0M0

T3N0M0

T4N0M0

Т (любое) N1M0

Т (любое) N (любое) М1

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печёночно-клеточный рак) — зло-

качественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю ге-

патоцеллюлярного рака приходится 80—90% первичных опухолей печени.

Опухоли органов брюшной полости • 393

Эпидемиология

В мире, по данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак занимает по

частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех ЗН.

В России заболеваемость в 2003 г. составила 4,72 на 100 000 населения

(в некоторых регионах выше, в частности, в республике Саха — 17,2

на 100 000 населения). Заболеваемость с каждым годом немного сни-

жается. Мужчины страдают в 2 раза чаще; средний возраст больных —

50 лет.

Этиология

Хронические вирусные гепатиты С и В — важнейшие факторы

риска развития гепатоиеллюлярного рака. Вирусы гепатита В или С

выявляют у 80% больных с этой опухолью. В хр. 11 злокачественных

клеток часто обнаруживают последовательность нуклеотидов, харак-

терную для генома вируса гепатита В, которая может передаваться как

доминантный признак (*114550, 11р 14—pi3, ген HVBS1).

Приблизительно в 60—90% случаев опухоль развивается на фоне

цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак пе-

чени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространённые

этиологические факторы — гемохроматоз, шистосомоз и другие пара-

зитарные заболевания печени.

В ряде случаев печёночно-клеточный рак развивается после воз-

действия некоторых канцерогенов [полихлорированные дифенилы,

хлорированные углеводородные растворители (например, четырёххло-

ристый углерод) нитрозамины], хлорсодержащие пестициды и неко-

торые органические соединения (в частности, афлатоксины, содержа-

щиеся в пищевых продуктах, например в арахисе).

Клиническая картина

Печёночно-клеточный рак развивается в виде одного и реже не-

скольких узлов. Характерен местный инвазивный рост, особенно час-

то опухоль прорастает в диафрагму. Наиболее частые клинические

проявления — тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте жи-

вота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях — желтуха.

Отдалённые метастазы чаще всего обнаруживаются в лёгких (до 45%

случаев). Увеличение печени выявляют в 88% случаев, похудание — в

85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной полости —

в 50%, признаки печёночной недостаточности — в 60%. У 10—15% па-

циентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок.

Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга)

как следствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных ве-

ществ.

394 • Глава 13

Диагностика

Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут

отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение

СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия.

При УЗИ, КГ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией

диагноз удаётся установить у 90% больных. Минимальный диагности-

руемый размер опухоли — 1 см. Для ранней диагностики заболевания

у пациентов из группы риска желательно определить а-фетопротеин в

крови (концентрация маркёра повышается в 70—90% случаев), а также

активность щелочной фосфатазы.

На практике наиболее часто приходится проводить дифференци-

альный диагноз между гепатоцеллюлярным раком и метастатическими

опухолями печени. Клиническая картина и данные лучевых методов

диагностики могут быть схожи. Наиболее информативным методом в

данном случае является пункционная биопсия печени под контролем

УЗИ или КТ. При неоднозначной морфологической картине исполь-

зуют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака

печени свидетельствуют экспрессия а-фетопротеина и цитокератина-20.

При дифференциальной диагностике также следует учитывать

доброкачественные опухоли печени, которые могут развиваться из

эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного про-

исхождения (гемангиома, лимфангиома, фиброма) (1У1КБ-10: D13.4

Доброкачественное новообразование печени, внутрипеченочных жёлч-

ных протоков).

• Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома пе-

чени) — наиболее частая доброкачественная опухоль сосудистого

происхождения. При аутопсии её обнаруживают в 5-7% случаев

(чаще у женщин). Опухоль, как правило, протекает бессимптомно.

во многих случаях её обнаруживают как случайную диагностичес-

кую находку (например, в виде узлового образования при УЗИ или

кальцификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости).

Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При

микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эн-

дотелием сосудистые лакуны. Симптомы сдавления соседних ор-

ганов или растяжения капсулы печени могут появиться при быст-

ром росте или больших размерах опухоли. Для дифференциальной

диагностики используют УЗИ, селективную ангиографию печени,

КТ или МРТ (визуализируется в виде плотного образования с чёт-

кими контурами). Обызвествление гемангиомы можно обнаружить

при обычной рентгенографии брюшной полости. Удаление опухо-

ли показано только при наличии клинических проявлений или её

разрыве.

Опухоли органов брюшной полости • 395

• Гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) аденома чаще развивает-

ся у женщин, принимающих анаболические гормоны (андрогены).

При гистологическом исследовании выявляют гепатоциты без при-

знаков атипии. Аденома может протекать бессимптомно, приблизи-

тельно у 25% больных пальпируется опухолевидное образование в

печени. В 30% случаев возникает разрыв аденомы с кровотечением

в брюшную полость. Возможна самопроизвольная регрессия опухо-

ли на фоне отмены гормонов. При гистологически подтверждённой

опухоли небольших размеров, расположенной глубоко в паренхи-

ме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением. При

спонтанном разрыве аденомы и кровотечении в брюшную полость

необходимо ушивание печени с тампонадой сальником места раз-

рыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая

эмболизация печёночной артерии.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от распространённости опухолево-

го процесса и выраженности исходного заболевания печени (цирроз,

гепатит).

При локализованном резектабельном раке печени (Tl, T2) пока-

зано хирургическое лечение. При поражении одной доли выполняют

гемигепатэктомию либо расширенную гемигепатэктомию с отступом

не менее 1 см от края опухоли. Для профилактики печёночной не-

достаточности после выполнения обширных резекций печени, когда

объём остающейся паренхимы составляет менее 30—40%, применя-

ют предоперационную эмболизацию ветвей воротной вены, которая

индуцирует гипертрофию противоположной доли в течение 4 нед.

В некоторых случаях это позволяет выполнить операцию у больных

с исходно нерезектабельным процессом. У больных с циррозом и

выраженной печёночной недостаточностью допускается выполнение

небольших клиновидных резекций. При локализованном гепатоцел-

люлярном раке на фоне декомпенсированного цирроза печени единст-

венный шанс спасти больного — трансплантация печени.

При местно-распространённом нерезектабельном гепатоцеллюляр-

ном раке печени или наличии противопоказаний к операции про-

водят химиоэмболизацию печёночной артерии, а также используют

различные методы локальной деструкции: инъекции этанола, радио-

частотную термоаблацию, криодеструкцию.

• Химиоэмболизация сочетает в себе действие ишемического фактора

и цитостатический эффект и заключается во введении в соответс-

твующую ветвь печёночной артерии эмболизируюшей смеси, что

приводит к частичному или полному некрозу опухоли. Наиболее

часто применяют доксорубицин, липиодол и кусочки коллагено-

396 • Глава 13

вой губки. Эффективность химиоэмболизации основана на пре-

имущественно артериальном кровоснабжении опухоли, в то время

как нормальная ткань печени в большей степени кровоснабжается

портальной системой.

• Инъекции 96% этанола или уксусной кислоты под контролем УЗИ

или КГ применяют для разрушения опухолевых очагов размерами

до 4 см. Полного некроза опухоли удаётся достичь примерно у по-

ловины больных.

• Криодеструкция заключается в разрушении опухолевых очагов по-

средством введения в толщу печени зонда с циркулирующим жид-

ким азотом с температурой минус 196 °С, в результате формиру-

ется сферическая зона замораживания размерами до 8 см. Для

достижения полного некроза опухоли проводят несколько циклов

замораживания/оттаивания. Проведение криодеструкции требует

оперативного доступа, сопряжено с риском развития тяжёлых ос-

ложнений и потому редко применяется в настоящее время, уступив

свое место различным способам термоаблации.

• Чрескожная радиочастотная термоаблация под контролем УЗИ —

один из наиболее эффективных и широко применяемых методов

локальной деструкции опухолевых очагов в печени. Переменный

электрический ток высокой частоты подаётся в толщу опухоли че-

рез охлаждаемый электрод и вызывает коагуляционный некроз.

Современная аппаратура позволяет с эффективностью до 75% раз-

рушать очаги размером до 5—7 см (крупные очаги разрушают в ходе

нескольких сеансов).

Единственный радикальный метод лечения при нерезектабельном

местно-распространённом гепатоцеллюлярном раке — транспланта-

ция печени, однако данный метод лечения применяют у ограничен-

ного числа больных в силу технической сложности и дефицита донор-

ских органов.

При генерализованном гепатоцеллюлярном раке проводят систем-

ную химиотерапию с паллиативной целью. В силу низкой чувствитель-

ности гепатоцеллюлярной карциномы к существующим цитостатикам

стандарты лекарственной терапии не разработаны, а эффективность

консервативного лечения невысока.

Прогноз

Результаты лечения в значительной мере зависят от сопутствую-

щих заболеваний печени (цирроз, гепатит). При резектабельных ЗН

медиана выживаемости после операции составляет 3 года, 5-летняя

выживаемость — приблизительно 20%. При нерезектабельном раке

средняя продолжительность жизни больных после установления диа-

гноза составляет 4 мес.

Опухоли органов брюшной полости • 397

После трансплантации печени 3-летняя выживаемость реципиентов

составляет 25—45% (при I стадии гепатоцеллюлярного рака — 75%,

при IV стадии — 11%).

Профилактика

Следует применять меры против заражения вирусами гепатитов,

воздействия афлатоксина, употребления крепких алкогольных напит-

ков. Очень важно своевременное лечение хронических заболеваний

жёлчных путей.

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА

Холангиокарцинома — опухоль из клеток эпителия жёлчных прото-

ков. На холангиокарциному приходится приблизительно 5—30% всех

первичных ЗН печени. Чаще всего опухоль развивается в возрасте 60—

70 лет. Из предрасполагающих факторов следует отметить паразитар-

ные инфекции (например, Clonorchis sinensis) и первичный склерози-

рующий холангит. Часто метастазирует в регионарные лимфатические

узлы или другие отделы печени. Основные клинические проявления

заболевания — боль в правых верхних отделах живота, желтуха, гепа-

томегалия, пальпируемое объёмное образование. Лечение принципи-

ально не отличается от тактики при гепатоцеллюлярном раке. В целом

выживаемость больных очень низкая.

ГЕПАТОБЛАСТОМА

Гепатобластома — злокачественная опухоль печени детского возрас-

та. В 80% случаев гепатобластома — солитарное образование. Состоит

из гнёзд и тяжей клеток, напоминающих эмбриональные гепатоциты.

Клиническая картина: отставание в физическом развитии, увеличе-

ние размеров живота за счёт гепатомегалии и асцита. В большинстве

случаев в крови повышена концентрация а-фетопротеина. Лечение

хирургическое — удаление опухоли. У неоперабельных больных про-

водят химио- и лучевую терапию, однако это лечение недостаточно

эффективно (см. главу 18 «Злокачественные опухоли у детей»).

Метастатические опухоли печени

МКБ-10. Рекомендуется кодировать по первичному очагу: напри-

мер, при раке желудка — С16, при раке прямой кишки — С20. При

изолированном поражении печени и неизвестном источнике — С78.7

Вторичные злокачественные новообразования печени (см. главу 1

«История онкологии. Терминологические проблемы»).

Метастатические опухоли печени наблюдаются гораздо чаще, чем

первичные (соотношение — 10:1). После регионарных лимфатических

398 • Глава 13

узлов печень занимает второе место по частоте поражения органов

брюшной полости метастазами первичных ЗН. Опухоли толстой киш-

ки метастазируют в печень более чем в 2/3 случаев, опухоли внеаб-

доминальной локализации — в 50% случаев. В целом более 1/3 ЗН

различной локализации поражают печень гематогенным путём. Чаше

всего злокачественные клетки попадают в печень через систему во-

ротной вены. Первичный очаг обычно локализуется в нижних отделах

пищевода, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке.

Объём обследования больного существенно не отличается от алго-

ритма исследований при первичных ЗН. Основные визуализирующие

методы — УЗИ и КТ. Биохимические пробы остаются нормальными

более чем у 65% больных с метастазами в печени (в субклинической

стадии болезни). Повышение активности ACT или щелочной фос-

фатазы выявляют только у 50—65% больных. Исследование крови на

РЭА помогает выявить метастатическое поражение печени при коло-

ректальном раке.

Лечение. Выбор лечебной тактики при метастазах в печени опреде-

ляется не только распространённостью метастатического поражения,

но и источником метастазов.

При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, увеальной

меланоме метастазы в печени, как правило, носят изолированный ха-

рактер и поэтому определяют прогноз заболевания. В этих случаях

оправдана активная хирургическая тактика, в том числе при множес-

твенных метастазах и поражении обеих долей. Основной метод лече-

ния — резекция печени. Для повышения резектабельности применяют

предоперационную эмболизацию печёночной артерии и неоадъювант-

ную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части

печени показаны повторные резекции. При нерезектабельных мета-

стазах, противопоказаниях к оперативному лечению проводят радио-

частотную термоаблацию. При невозможности оперативного лечения

и локальной деструкции применяют артериальную химиоэмболиза-

цию и регионарную внутриартериальную химиотерапию. Наибольшей

эффективностью при внутриартериальном введении обладает флоксу-

ридин.

При раке желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит

изолированный характер, а прогноз, как правило, неблагоприятен.

К хирургическому лечению прибегают при солитарном и единич-

ных метастазах при отсутствии внепечёночных очагов заболевания.

Альтернативой обширному хирургическому вмешательству в этих слу-

чаях служит радиочастотная термоаблация как вариант циторедуктив-

ного лечения.

При метастазах опухолей, чувствительных к консервативной тера-

пии (рак молочной железы, рак яичников), резекция печени показа-

Опухоли органов брюшной полости • 399

на при наличии изолированной остаточной опухоли в печени после

проведённого лекарственного (гормонального) лечения, при этом до-

пускается выполнение экономных резекций или радиочастотной тер-

моаблации.

Прогноз. Средняя продолжительность жизни больных с метастаза-

ми рака в печени не превышает 1 года. После радикальной операции

5-летняя выживаемость составляет в среднем 20—30%.

13.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны — собирательный

термин, объединяющий злокачественные опухоли из эпителия подже-

лудочной железы, двенадцатиперстной кишки и внепечёночных жёлч-

ных путей. Топографическая близость и взаимосвязь анатомических

образований предопределяет сходство клинической картины развива-

ющихся в этой области ЗН.

МКБ-10. С24 ЗН других и неуточнённых частей жёлчевыводящих

путей; С24.1 Злокачественное новообразование ампулы фатерова со-

сочка; С25 ЗН поджелудочной железы: С25.0 головки поджелудочной

железы; С25.1 тела поджелудочной железы; С25.2 хвоста поджелудоч-

ной железы; С25.3 протока поджелудочной железы; С25.8 ЗН с пора-

жением поджелудочной железы, выходящим за пределы одной и более

вышеуказанных локализаций.

Эпидемиология

Во всём мире регистрируют неуклонный рост заболеваемости ра-

ком органов билиопанкреатодуоденальной зоны и смертности от него.

Рак поджелудочной железы входит в десятку наиболее частых ЗН.

Смертность от этого заболевания занимает четвёртое место у мужчин

и пятое место у женщин. В России в 2005 г. стандартизованная за-

болеваемость раком поджелудочной железы составила 8,13 и 4,35 на

100 000 населения соответственно у мужчин и женщин, а заболевае-

мость раком печени и жёлчных протоков — 4,72 и 5,52. Смертность в

2005 г. от рака поджелудочной железы превысила 6 (у мужчин — 8,6)

на 100 000 населения.

В настоящее время на ЗН билиопанкреатодуоденальной зоны при-

ходится приблизительно 6—10% всех форм рака и 10—20% случаев всех

онкологических заболеваний органов пищеварения. Средний возраст

больных — 60 лет. Соотношение мужчин и женщин среди заболев-

ших — 2:1, исключение составляет рак жёлчного пузыря, в 3—5 раз