Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

370 • Глава 13

Химиолучевое лечение показано при местно-распространённом не-

резектабельном раке. Комбинированный метод имеет преимущество

перед лучевой терапией. Наиболее эффективный препарат фторура-

цил комбинируют с другими цитостатиками. Как правило, удаётся

улучшить качество жизни и увеличить её продолжительность. Полное

исчезновение симптомов отмечают в 73% случаев по сравнению с 60%

при использовании только лучевой терапии. Средняя продолжитель-

ность жизни увеличивается на 4,6 мес. Наилучшие результаты получа-

ют при использовании современных цитостатиков. В редких случаях

удаётся вызвать регрессию опухоли (изменение стадии заболевания) и

радикально оперировать больного.

Прогноз, дальнейшее наблюдение

Главным прогностическим фактором служит резектабельность.

Неоперабельные больные живут 3—11 мес после подтверждения диа-

гноза. После радикального хирургического лечения 5-летняя выживае-

мость в зависимости от окончательной стадии заболевания составляет:

IA - 95%, IB - 85%, II - 54%, ША - 37%, IIIB - 11%, IV - ме-

нее 7%. Факторы неблагоприятного прогноза — элементы опухоли

по краю резекции, диффузно-инфильтративная форма роста (linitis

plastica), анеуплоидия, инвазия сосудов, проксимальная локализация

опухоли, молодой возраст, значительная потеря массы тела до начала

лечения. Высокая концентрация онкомаркёров РЭА и СА 19-9 в сыво-

ротке крови также считают признаком неблагоприятного прогноза.

Дальнейшее ведение больного преследует следующие задачи:

• выявление нарушений функций органов, связанных с рецидивом

или последствиями лечения;

• выявление и лечение нарушений питания;

• психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающих,

организация паллиативных методов лечения;

• оценка результатов радикального и паллиативного лечения.

Сроки и объём повторного обследования определяют индивидуаль-

но. Установка жёстких сроков обследования часто снижает внимание

врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с

рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: в течение

первого года — осмотр через каждые 3 мес, затем — через полгода, по

прошествии 5 лет — 1 раз в год. Индивидуальный ритм мониторин-

га и объём исследований разрабатываются консилиумом при выписке

больного. Главное — чтобы методы обследования разных специалистов

в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Вопрос о не-

обходимости повторной госпитализации также решают на консилиуме.

В целом жёстко запланированный мониторинг себя оправдывает.

Опухоли органов брюшной полости • 371

Профилактика

Первичная профилактика

• Исключение влияния факторов внешней среды, корректировка ди-

еты и образа жизни.

• Ограничение солёных, копчёных, вяленых, маринованных пищевых

продуктов. Исключение пиши, приготовленной на жире, неоднократ-

но использованном для жарки. Избыточное употребление поваренной

соли и нитратов признано одним из основных факторов риска разви-

тия рака желудка.

• Отказ от курения сигарет и избыточного приёма крепких алкоголь-

ных напитков.

• Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний:

хронического атрофического гастрита, инфекции, вызванной

Helicobacter pylori, пернициозной анемии, полипов желудка, язвен-

ной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии.

Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической ФЭГДС

либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффек-

тивным в большинстве стран, где изучали подобные программы.

Проведение скрининга не оказало влияния на смертность от рака же-

лудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затра-

ты оказались высокими. Положительные результаты массового скри-

нинга получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка

крайне высока.

В настоящее время признана целесообразность скрининга лиц из

группы повышенного риска (видеоэндоскопия и двухконтрастная

рентгенография). К ним относятся:

• Лица с предраковыми заболеваниями желудка:

— хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ас-

социированный с инфекцией Helicobacter pylori;

— пернициозная анемия;

— аденоматозные полипы желудка;

— язвенная болезнь желудка;

— гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие);

— пищевод Барретта;

— лица, оперированные на желудке по поводу доброкачественных

заболеваний более 10—15 лет назад.

• Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а

также относимые к следующим наследственным синдромам:

— синдром наследственного рака желудка диффузного типа; при-

близительно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, веду-

щую к инактивации Е-кадгерина;

372 • Глава 13

— наследственный неполипозный колоректальный рак; один из ти-

пов этого заболевания (синдром Lynch If) ассоциирован с повы-

шенным риском развития рака желудка;

— семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровожда-

ется формированием гастродуоденальных полипов у 40—100%

больных, в том числе и аденоматозных, что приводит к необхо-

димости регулярно выполнять ФЭГДС;

— синдром Гарднера;

— синдром Пейтца-Егерса;

— семейный ювенильный полипоз;

— синдром наследственного рака, при нём у 70% больных обнару-

живают мутацию р53 гена.

• Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.

Вторичная профилактика

Своевременное выявление и лечение предраковых поражений сли-

зистой оболочки желудка.

13.2. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

В последнее время рак ободочной и рак прямой кишки всё чаще

объединяют в понятие колоректальный рак. Анатомически толстая

кишка включает в себя следующие отделы: слепую кишку с червеоб-

разным отростком, восходящую ободочную кишку, правый изгиб (пе-

чёночный), поперечную ободочную кишку, левый изгиб (селезёноч-

ный), нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую

кишку. Конечный отдел прямой кишки — анальный канат.

Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпи-

телия толстой кишки.

МКБ-10. С18 Злокачественное новообразование ободочной киш-

ки; С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки; С18.1

Злокачественное новообразование червеобразного отростка; С 18.2

Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки;

С18.3 Злокачественное новообразование печёночного изгиба; С 18.4

Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки:

С18.5 Злокачественное новообразование селезёночного изгиба; С18.6

Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки;

С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки; С18.8

Злокачественное новообразование с поражением ободочной кишки,

выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточ-

нённой локализации; С19 Злокачественное новообразование ректо-

сигмоидного соединения; С20 Злокачественное новообразование пря-

мой кишки; С21.2 Злокачественное новообразование клоакогенной

Опухоли органов брюшной полости • 373

зоны; С21.8 Злокачественное новообразование с поражением прямой

кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящим за

пределы одной и более вышеуказанных локализаций. Опухоли аналь-

ного канала (3—5 см длиной) рассматривают отдельно, поскольку их

не относят к колоректальному раку. При статистическом анализе дан-

ных ректосигмоидный отдел относят к прямой кишке.

Эпидемиология

Ежегодно в мире диагностируют около 600 000 новых случаев рака

толстой кишки. Пятилетняя выживаемость при колоректальном раке

составляет примерно 60% в развитых странах и менее 40% в государст-

вах с ограниченными ресурсами.

Колоректальный рак характеризуется большими географическими и

этническими колебаниями встречаемости. Принято считать, что коло-

ректальный рак более характерен для индустриально развитых стран

мира. Подобное представление в целом соответствует действитель-

ности: рак толстой кишки наиболее часто отмечают в США, Канаде,

Японии, в то время как его встречаемость в Индии, Китае, Вьетнаме

примерно в 10—20 раз ниже.

Во многих экономически развитых странах мира, в том числе и в

России, отмечают резкий рост заболеваемости раком толстой кишки.

За последние 20 лет в структуре заболеваемости населения Российской

Федерации рак толстой кишки переместился с шестого на четвёртое

место у женщин и на третье у мужчин, уступая лишь раку лёгкого,

желудка и молочной железы.

В структуре онкологической заболеваемости по России за 2005 г.

рак ободочной кишки находится на 4-м месте — 6,3%, рак прямой

кишки занимает 5-е место — 5,0%.

Соответственно росту заболеваемости увеличивается и смертность.

Так, в структуре общей смертности рак толстой кишки в 2005 г. со-

ставил 7,0% и занял 3-е место, а рак прямой кишки 5,8% — 4-е место.

В России в 2005 г. выявили более 53 000 новых случаев колоректально-

го рака. За десятилетний период уровень заболеваемости раком толстой

кишки у лиц в возрасте 30—59 лет снизился на 8,3%, в то же время

показатели заболеваемости населения старше 60 лет выросли на 6,8%,

достигнув пика 67,1% в возрастной группе больных старше 70—74 лет.

Этиология и патогенез

Росту случаев колоректачьных карцином в развитых странах спо-

собствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно

говядины и свинины, и уменьшение клетчатки и животного жира,

374 • Глава 13

что ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцеро-

гены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот.

Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а вещест-

ва, содержащиеся в турнепсе и цветной капусте, индуцируют экспрес-

сию бензпирен-гидроксилазы, способной инактивировать поглощён-

ные канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания

среди вегетарианцев. Высока частота колоректального рака среди ра-

ботников асбестных производств и лесопилок.

Влияние «западного» образа жизни на риск развития рака тол-

стой кишки можно также объяснить сочетанием таких факторов,

как чрезмерное питание и недостаточная физическая активность.

Многие эпидемиологические исследования подтверждают существо-

вание определённой взаимосвязи между избыточной массой тела и

вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке.

Ряд исследований настаивают на ассоциации между заядлым куре-

нием и умеренным увеличением риска возникновения рака толстой

кишки. В целом эпидемиологические работы не позволяют убеди-

тельно объяснить происхождение большинства случаев колоректаль-

ного рака.

В то же время представления о наследственной компоненте в па-

тогенезе опухолей толстой кишки стали носить вполне оформленный

характер. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный

рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-до-

минантному типу. Можно выделить 2 типа наследственного колорек-

тального рака.

• Колоректальный рак, возникающий на фоне семейного полипоза

толстой кишки (familian adenomatous polyposis, FAP). Заболевание

характеризуется возникновением сотен полипов толстой кишки,

некоторые из которых неминуемо трансформируются в злокачест-

венную опухоль, /vl/'-синдром чаще всего сопряжён с мутацией в

гене АРС.

• Вторая группа наследственного колоректального рака ассоциирова-

на с так называемым синдромом наследственного неполипозного

рака толстой кишки.

Большинство же раков толстой кишки возникает спорадически.

Предполагается, что риск спорадического колоректального рака мо-

жет модифицироваться нормальными вариациями генома — генным

полиморфизмом. Однако многочисленные попытки обнаружить взаи-

мосвязь между риском развития рака толстой кишки и генетическим

полиморфизмом систем метаболизма канцерогенов, репарации ДНК,

контроля клеточного цикла и т.д. не привели к сколько-нибудь зна-

чимым результатам.

Опухоли органов брюшной полости • 375

Предраковые заболевания толстой кишки

К предраковым заболеваниям толстой кишки относят:

• единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона.

Выявление полипов играет исключительно важную роль в предуп-

реждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего

развивается из полипов.

Установлено, что определённые типы полипов толстой кишки уве-

личивают риск развития в ней рака. При этом у 38% пациентов с на-

чальными формами рака он находил остатки аденом. Колоректальные

полипы относительно редки в молодом возрасте, но более распро-

странены у лиц старшего возраста, особенно после 50 лет. Некоторые

исследования подтверждают, что более чем 50% населения старше

60 лет имеют полипы в толстой кишке.

Последовательность полип—рак подтверждена многочисленными

исследованиями, хотя вовсе и не каждый полип, особенно размером

менее 1 см, трансформируется в рак, но такая вероятность существу-

ет у значительного числа этих новообразований. Риск перерождения

полипа толстой кишки в рак составляет 1,1% при полипе размером

менее 1 см, 7,7% при 1—2 см, 42% более 2 см соответственно, что в

среднем равно 8,7%.

Все исследователи единодушны в том, что развитию рака предшест-

вует тяжёлая дисплазия. Скорее всего, именно поэтому у больных с

хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, осо-

бенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального

рака значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска

развития рака влияют длительность и клиническое течение заболе-

вания. У болеющих язвенным колитом более 30 лет существует 60%

вероятность развития колоректального рака. Болезнь Крона толстой

кишки также сопровождается высоким риском возникновения коло-

ректального рака, но он меньше, чем при язвенном колите. В то же

время дифференцировать злокачественную трансформацию при этом

заболевании значительно труднее.

К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли

других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или

гениталий, риск заболеть раком толстой кишки значительно увели-

чивается. Кроме того, у больных, перенесших операцию по поводу

колоректального рака, имеется большая вероятность возникновения

метахронной опухоли как в толстой кишке, так и в других органах.

Кроме указанных групп риска, вероятности заболеть раком толстой

кишки подвержены пациенты в возрасте старше 50 лет, страдающие

376 • Глава 13

хроническими заболеваниями ЖКТ, гениталий, сердечно-сосудистой

системы, ожирением.

Современные принципы скрининга колоректального рака

Скрининг — это обследование лиц без симптомов для выявления у

них возможных аденоматозных полипов и колоректального рака.

Лица, у которых при скрининге выявляют подозрительные признаки,

должны быть подвергнуты диагностическому обследованию. Должны

быть оценены персональные и семейные факторы. Положительный

результат скрининга требует проведения срочной колоноскопии и

последующего наблюдения.

Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, должно быть пред-

ложено проведение скрининга для выявления аденоматозных полипов

и рака с помощью одного из следующих методов:

• ежегодное исследование кала на скрытую кровь;

• проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;

• проведение колоноскопии каждые 10 лет;

• ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия

каждые 5-10 лет.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест) являет-

ся основным методом скрининга. Гемоккульт-тест (гваяковая проба,

модифицированная Грегором) был разработан в 60-х годах XX в., к

настоящему времени апробирован на миллионах людей. К основным

достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и

его относительную дешевизну. Основанием для проведения указан-

ного теста является то, что колоректальные аденомы и карциномы в

той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга сре-

ди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют

положительный гемоккульт-тест. При дальнейшем обследовании па-

циентов, имеющих положительный гемоккульт-тест, колоректальный

рак выявляют в 5-10%, а железистые аденомы — в 20-40% случаев.

В 50—70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых

рандомизированных исследований, которые продемонстрировали

влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смерт-

ности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной киш-

ки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемок-

культ-теста может быть снижена на 30%.

Лицам, имеющим одного или двух родственников первой ступе-

ни родства с колоректальным раком или аденоматозными полипами

в возрасте до 60 лет, должен быть предложен скрининг, начиная с

40 лет, с помощью одного из указанных выше методов.

Опухоли органов брюшной полости • 377

У лиц из группы повышенного риска полипоза и колоректально-

го рака показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных

участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологичес-

ким исследованием в соответствии с критериями ВОЗ. Повторные ко-

лоноскопические исследования необходимо проводить не реже чем

через 3 года.

Несмотря на положительные результаты в некоторых зарубежных

исследованиях, поголовный скрининг всего населения с использовани-

ем определения скрытой крови в кале может быть рекомендован пока

только в качестве научных программ на национальном уровне. Однако

скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным.

Классификация

По типу роста опухоли выделяют следующие формы рака: экзофит-

ный (опухоль растёт в просвет кишки) и эндофитный (опухоль растёт

в толщу кишки), а также смешанную форму роста.

В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого

процесса и определения клинического прогноза широко используют

классификацию Dukes (1958 г.), разработанную для рака прямой киш-

ки. Согласно последней, учитывают два основных патоморфологичес-

ких признака, а именно — глубину прорастания опухоли в кишечную

стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Так, стадия А соответствует случаям, когда рост опухоли ограничен

стенкой прямой кишки; стадия В — опухоль распространяется на ок-

ружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют;

стадия С — опухоль с любой степенью местного распространения при

наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время среди зарубежных хирургов широко используют

классификацию Dukes в модификации Aster и Coller, которая предпо-

лагает выделение 6 стадий рака прямой кишки:

• А — опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;

• В1 — опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет

регионарных метастазов;

• В2 — прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных

метастазов;

• ВЗ — прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных

метастазов;

• С1 — поражение регионарных лимфатических узлов без прораста-

ния стенки кишки;

• С2 — прорастание серозной оболочки и наличие регионарных ме-

тастазов;

• D — наличие отдалённых метастазов.

378 • Глава 13

TN М-классификация

Но наиболее широкое распространение и признание получила

Международная классификация рака прямой кишки, предложенная

Международным противораковым союзом с использованием симво-

лов TNM.

Символ Т содержит следующие градации:

• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Tis — преинвазивная карцинома;

• Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый

слой прямой кишки;

• Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой без ограничения под-

вижности стенки кишки;

• ТЗ — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфиль-

трацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не

распространяющаяся на соседние органы и ткани; для опухолей,

расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах

прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяют-

ся до субсерозной оболочки (не прорастают серозную);

• Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных ме-

тастазов:

• NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатичес-

ких узлов;

• N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет;

• N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах;

• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдалённых мета-

стазов:

• МО — без отдалённых метастазов;

• Ml — с наличием отдалённых метастазов.

Группировка по стадиям приведена в табл. 13-2 и на рис. 13-5.

Таблица 13-2. Группировка колоректального рака по стадиям

Стадия

Стадия 0

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IV

TNM

Tis

Т!

Т2

ТЗ

Любая Т

N1-2

Любая N

МО

Dukes

Опухоли органов брюшной полости • 379

Рис. 13-5. TNM-классификация колоректального рака.

Гистологическая

Микроскопическое строение рака толстой кишки отличается зна-

чительным многообразием. Наличие смешанных и переходных форм

побудило ряд авторов предложить классификации гистологического

строения рака этой локализации. При разделении рака по микроско-

пическому строению на отдельные формы учитывают преобладание

гистологической структуры паренхимы, характер клеточных элемен-

тов и их способность к секреции. В ряде же классификаций принима-

ют в расчёт и характер стромы опухоли.

При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректаль-

ного рака самой распространённой нозологической формой является

аденокарцинома. В Международной гистологической классифика-

ции ВОЗ рекомендуют указывать степень её гистологической диф-

ференцировки: высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Аденокарциному разной степени дифференцировки встречают в 75—

80% наблюдений. На втором месте по частоте встречаемости стоит

слизистая аденокарцинома (до 10—12%). Следующими гистологичес-

кими формами являются перстневидно-клеточный рак (до 3—4%) и

плоскоклеточный рак (до 2%).