Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

32 • Глава 1

вается количество поражённых лимфатических узлов. Дополнительно

введена гистологическая градация (G, степень дифференцировки кле-

ток). Наличие или отсутствие остаточной опухоли (опухолевой ткани)

после лечения обозначается символом R. Это отражает эффективность

лечения, влияет на планирование дальнейшего лечения и является

важным фактором прогноза.

К необязательным категориям относят: L — инвазия лимфатичес-

ких сосудов, V — инвазия вен, С — клиническая достоверность (от-

ражает достоверность классификации с учётом использованных диа-

гностических методов).

Все остальные медицинские классификации (эпидемиологические,

клинические, лабораторные, морфологические) имеют свои конкрет-

ные цели (профилактические, диагностические, организационные,

лечебные, научные) и носят подчинённый (статистический) характер.

Общие принципы построения

онкологического диагноза

Диагноз онкологического заболевания необходим не только в качес-

тве ведущего ориентира при проведении лечения и оценки прогноза.

От стандартизации и единообразного оформления диагноза зависит

решение многих медицинских, социальных и экономических проблем.

Любой диагноз должен быть классифицирован по МКБ-10 и содер-

жать 3 номенклатурных обозначения болезней: основное заболевание,

его осложнение и сопутствующее заболевание. Заключительный диа-

гноз должен быть подтверждён всеми доступными методами исследо-

вания, а все его части обоснованы в эпикризе.

Основным заболеванием считают опухоль, по поводу которой

проводили обследование или лечение. Окончательный клинический

диагноз формулируют при выписке или смерти больного. При фор-

мулировке диагноза у онкологического больного используют только

номенклатуру, приведённую в МКБ-10. Обязательно указание нозо-

логической единицы и органа поражения. Следует избегать таких диа-

гнозов, как «опухоль гепатодуоденальной зоны» и др. В соответствии с

современными классификациями диагноз ЗН должен обязательно со-

провождаться указанием распространённости опухоли (стадии, TNM).

По мере углублённого обследования стадия может меняться в зависи-

мости от полученных результатов, однако после проведения радикаль-

ного или паллиативного лечения стадию менять нельзя. В некоторых

случаях приветствуется указание гистологического типа или подтипа

опухоли, если это существенно влияет на прогноз или выбор метода

лечения (перстневидно-клеточный рак желудка, мелкоклеточный рак

лёгкого, медуллярный рак щитовидной железы).

История онкологии. Терминологические проблемы • 33

Ещё одной особенностью онкологического диагноза считают отра-

жение этапов лечения ЗН. Все методы воздействия на опухоль должны

указываться в окончательной формулировке диагноза. Для этого ис-

пользуют шаблон «состояние после ...». Ниже приведены примеры ти-

пичного построения диагноза у выписанного больного.

1. Основное заболевание. Перстневидноклеточный рак нижней тре-

ти желудка I стадии (T2N0M0); состояние после резекции по

Бильрот 1 в мае 2003 г. Рецидив опухоли с диссеминапией по брю-

шине: состояние после двух курсов химиотерапии в 2004 г.; час-

тичная ремиссия. Осложнения. Рецидивирующее желудочное кро-

вотечение. Двусторонняя пневмония. Сопутствующие заболевания.

Атеросклеротический коронарокардиосклероз, пневмосклероз, эм-

физема лёгких.

2. Основное заболевание. Первично-множественный метахронный рак:

1. Рак сигмовидной кишки III стадии, T2N1M0; состояние пос-

ле левосторонней гемиколэктомии в 2004 г. и двух курсов хими-

отерапии в 2005 г. 2. Периферический рак верхней доли правого

лёгкого II стадии, T3N0M0; состояние после верхней лобэктомии

в 2001 г. Осложнение. Тромбоцитопения. Сопутствующие заболева-

ния. Атеросклеротический коронарокардиосклероз. Хронический

обструктивный бронхит.

Диагноз злокачественной опухоли без указания стадии или рас-

пространённости по TNM считают неполноценным. Хирургическое

вмешательство необходимо рассматривать как прямое последствие

онкологического заболевания и считать послеоперационными все ос-

ложнения, возникшие в течение 4 нед после операции.

Глава 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Факторы риска злокачественных

новообразований

В зависимости от нозологической формы значимость отдельных

факторов риска значительно варьируют.

Ещё в XVIII столетии было отмечено, что непосредственный кон-

такт с некоторыми химическими веществами вызывает развитие зло-

качественных опухолей. Идентификация химических канцерогенов

началась 75 лет спустя после развития экспериментальных моделей. С

тех пор канцерогенное действие выявлено у значительного количества

химических веществ. Выделяют 3 категории химических соединений,

групп соединений и производственных процессов в зависимости от

степени их канцерогенное™.

• Группа 1. Вызывают ЗН у человека (получены достоверные эпиде-

миологические доказательства причинной связи между воздействи-

ем и ЗН). К этой группе относят бензол, хром, некоторые нефтеп-

родукты, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины.

• Группа 2. Возможно, канцерогенны для человека (кобальт, свинец,

цинк, никель, продукты переработки нефти, формальдегид).

• Группа 3. Канцерогенность для человека не доказана.

Основные источники загрязнения атмосферного воздуха, почвы,

водных бассейнов — предприятия мет&члургической, коксохимичес-

кой, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной

промышленности, а также транспорт. Поступление канцерогенных

веществ в организм происходит ингаляционным путём, а также с пи-

щей и водой. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха го-

родов и близость места проживания к некоторым типам промышлен-

ных предприятий связаны с увеличением риска рака лёгкого и других

форм злокачественных опухолей. К основным канцерогенным вещес-

твам, загрязняющим воздух, относят полициклические ароматические

углеводороды, асбест и некоторые металлы. В качестве индикатора

Эпидемиология онкологических заболеваний • 35

загрязнения воздуха принят 3,4-бензапирен, обладающий высокой

канцерогенной активностью.

Ионизирующее излучение, независимо от вида и способа воздейс-

твия, обладает канцерогенным эффектом вследствие повреждения

генетического аппарата клетки. Индуцируемые облучением ЗН неот-

личимы от опухолей, образующихся под действием других факторов.

Лишь в очень редких случаях можно со всей определённостью гово-

рить, что та или иная форма ЗН обусловлена облучением или разви-

лась независимо от него. В настоящее время принята беспороговая

концепция радиационного канцерогенеза. Под влиянием облучения

ЗН могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития

гемобластозов, поражений кожи, костей, лёгкого, молочной и щито-

видной желёз, яичников. Первостепенное значение среди факторов,

оказывающих влияние на канцерогенез, имеет возраст в момент об-

лучения. Чувствительность тканей к воздействию ионизирующего из-

лучения зависит от пролиферативной активности клеток. В периоды

активного роста и развития ткани наиболее чувствительны к облуче-

нию. При облучении детей опухоли, развивающиеся обычно в детском

возрасте, например остеосаркомы, возникают в те же сроки, что и у

необлученных детей. Латентный период для гемобластозов составляет

2-5 лет. Для солидных опухолей этот период равен 10 годам и более.

В отсутствие аварийных ситуаций наиболее значительные дозы ра-

диации человек получает в результате воздействия природных источ-

ников излучения (прежде всего радона в жилых помещениях), а также

при диагностических и лечебных мероприятиях. Ограничение приме-

нения радиологических методов диагностики только медицинскими

показаниями, с использованием минимально возможных доз, жёсткий

санитарный контроль почв и строительных материалов имеют при-

нципиальное значение для снижения риска ЗН.

Интенсивность неионизирующих электромагнитных излучений

вблизи линий электропередачи, радио- и телевизионных станций,

средств радиолокации, аппаратуры научного, медицинского, быто-

вого назначения превышает фоновые значения в 100—100 000 раз.

Последствия этого воздействия окончательно не выяснены, однако

ВОЗ отнесла рост интенсивности электромагнитного излучения к

важным экологическим проблемам. Основанием для этого послужи-

ли, в частности, данные о росте частоты гемобластозов и опухолей

мозга у детей, подвергшихся длительному воздействию интенсивных

электромагнитных полей.

В развитых странах с профессиональным воздействием связыва-

ют не более 5% случаев новообразований у мужчин и 1% у женщин.

Профессиональные факторы вызывают чаше опухоли тех локализаций,

для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами.

36 • Глава 2

Существуют неоспоримые доказательства роли солнечной инсо-

ляции в этиологии меланомы и других ЗН кожи. Количественные

оценки свидетельствуют о росте риска с увеличением экспозиции к

излучению ультрафиолетовой части спектра (длина волны 280-320

нм). Активность инсоляции в большей степени связана с риском

плоскоклеточного рака (по сравнению с базальноклеточным раком).

Вероятность развития всех гистологических типов ЗН кожи резко воз-

растает при наличии в анамнезе солнечных ожогов.

Четыре семейства вирусов определены как этиологические агенты

ЗН человека. С вирусами, содержащими дезоксирибонуклеиновую

кислоту (ДНК), ассоциированы гепатоцеллюлярный рак, некоторые

виды лимфом, рак шейки матки, вульвы, полового члена. С ретрови-

русами, содержащими рибонуклеиновую кислоту (РНК), связывают

развитие Т-клеточного лейкоза. К настоящему времени накоплены

достаточно веские доказательства возможного вирусного происхож-

дения менингиомы, глиобластомы, меланомы, лимфогранулематоза,

саркомы Капоши. Доказана связь лимфомы Беркитта и рака носог-

лотки с вирусом Эпстайна—Барр.

Вирусы гепатита типов В и С признаны вторым по значимости

(после курения) канцерогенным фактором в мировой популяции. По

оценкам ВОЗ 80% всех первичных злокачественных опухолей печени

индуцированы этими агентами. В среднем 75% больных гепатоцеллю-

лярным раком имеют AT к вирусу типа С. Около 200 млн человек на

планете являются носителями вирусов гепатита. В ряде стран Азии и

Африки хроническое инфицирование вирусами В или С носит почти

тотальный характер. Практика показала, что широкое проведение спе-

цифической вакцинации существенно снижает риск развития гепато-

целлюлярного рака в популяции с высоким уровнем инфицирования.

Некоторые типы вируса папилломы человека, передающиеся по-

ловым путём, ответственны за развитие рака шейки матки, вульвы,

полового члена. Этот факт позволяет объяснить механизм реализации

многих факторов риска (социально-экономический статус, связь с

половой распущенностью, зависимость относительного риска от чис-

ла сексуальных партнеров и насыщенности сексуального анамнеза) и

разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этих забо-

леваний. Вирусы группы герпеса являются синергистами с вирусом

папилломы человека в этиологии ЗН гениталий.

Шистосомоз сопровождается повышением риска развития ЗН мо-

чевого пузыря, описторхоз — желчевыводящих путей. Механизмы

канцерогенеза скорее всего связаны с усилением канцерогенного эф-

фекта нитрозаминов в результате жизнедеятельности паразита.

Наиболее значимым, широко распространённым и потенциально

устранимым канцерогенным фактором считают курение. По оценкам

Эпидемиология онкологических заболеваний • 37

ВОЗ, с курением табака ассоциируются приблизительно 80—85% слу-

чаев рака легкого. 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% мочевого

пузыря, 85% рака гортани. Весьма ярким современным достижением

следует считать снижение заболеваемости основными формами ЗН и

смертности от них в США в 1990-х годах (в среднем на 0,5% в год).

Это результат широкой кампании по борьбе с курением. По распро-

странённости курения Россия занимает одно из первых мест в мире.

Приблизительно 50-60% мужчин являются активными курильщика-

ми, возраст начала курения в последние годы снизился до 10 лет,

катастрофически растёт частота курения среди женщин.

Накоплены весомые доказательства синергизма канцерогенного

действия курения и злоупотребления алкоголем. Этанол — наиболее

мощный канцерогенный агент, сознательно потребляемый челове-

ком. Связь употребления алкоголя с повышенным риском развития

ЗН полости рта, глотки, пищевода, гортани, печени, молочной же-

лезы, лёгкого, толстой кишки подтверждена материалами многочис-

ленных эпидемиологических исследований. Канцерогенами являются

как крепкие, так и слабоалкогольные напитки. Распространённость

бытового пьянства в России достигает 20%. Ежегодное официальное

подушевое потребление алкоголя (в пересчёте на этиловый спирт) со-

ставляет 15 л, между тем потребление 8 л эксперты ВОЗ оценивают

как высокое.

Необходимо отметить, что степень реализации канцерогенного по-

тенциата как инфекционных, так и других канцерогенных агентов в

существенной мере зависит от состояния иммунной системы. При

иммунодефицитных состояниях, обусловленных приёмом иммуно-

депрессантов после трансплантации почки, риск развития у реципи-

ента неходжкинских лимфом возрастает в 32 раза, рака печени — в

30.4 раза, лёгкого — в 2,4 раза, мочевого пузыря — в 5,5 раза, шейки

матки — в 4.7 раза, меланомы и рака щитовидной железы — в 4,2

раза. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) сопряжена

с высоким риском неходжкинских лимфом и саркомы Капоши.

Для опухолей легкого, шейки матки, желудка установлена связь

с низким социально-экономическим уровнем. Получены весьма ве-

сомые доказательства возможной ассоциации с низким социально-

экономическим статусом злокачественных опухолей полости рта,

пищевода, гортани, печени, мочевого пузыря. В группах с высоким

социально-экономическим уровнем высок популяционный риск раз-

вития рака молочной железы, меланомы, рака тела матки.

Принадлежность к определённой конфессии, в значительной мере

определяющая правила поведения и стиль жизни, существенно отра-

жается на показателях и особенностях заболеваемости. У исповедую-

щих иудаизм отмечен низкий уровень заболеваемости раком шейки

38 • Глава 2

матки, почти полное отсутствие рака полового члена. Низкие уровни

заболеваемости опухолями, связанными с потреблением табака и ал-

коголя, отмечены у мормонов, адвентистов 7-го дня, отказавшихся от

них по религиозным соображениям.

Значительную часть географических вариаций распространённости

злокачественных новообразований определяют особенности питания.

По разным оценкам, 30—70% случаев рака толстой кишки связаны с

избыточным потреблением жиров, соли, нитритов и нитратов, копчё-

ностей и консервантов, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточ-

ной энергетической ценностью пищи. Доказана роль жиров, особенно

насыщенных, в этиологии и патогенезе рака молочной железы, пред-

стательной железы, толстой и прямой кишки, лёгкого.

Важное значение имеют и гормональные факторы. Общепризнанна

роль эстрогенов в генезе рака молочной железы. Заместительная тера-

пия эстрогенами ведёт к повышению риска рака эндометрия. Данные

о влиянии пероральных контрацептивов весьма противоречивы: пока-

зано, что они снижают риск рака эндометрия и яичников, но могут

повышать риск рака молочной железы. Существуют данные, что при-

ём пероральных контрацептивов в молодом возрасте ведёт к повыше-

нию риска как доброкачественных, так и ЗН печени.

Основные статистические показатели

Заболеваемость — число зарегистрированных первичных больных

ЗН в течение года на 100 000 населения (в России в 2005 г. — 330,5).

Смертность — число умерших в течение определённого периода

времени на 100 000 населения (в России в 2005 г. — 200,6).

Распространённость — доля населения, страдающего ЗН в опре-

делённый период времени на 100 000 населения (в России в 2005 г. —

1672).

Кумулятивный показатель — риск развития ЗН в течение жизни

(до 75 лет) при условии отсутствия всех причин смерти (в России в

2005 г. — 22,7%, у мужчин — 27.5%, у женщин — 19,8%). В возрасте

до 60 лет этот показатель для обоих полов составляет 8,2%.

Заболеваемость ЗН в значительной мере зависит от демографичес-

кой структуры населения: чем выше доля старших возрастных групп,

тем выше показатель заболеваемости. Для нивелирования различий

в возрастных структурах популяций проводят расчёт стандартизован-

ных по полу и возрасту показателей (используют различные методы

стандартизации и стандарты возрастно-полового распределения на-

селения — мировой, европейский, местный). Стандартизованные

показатели (как и грубые, нестандартизованные) в эпидемиологии

злокачественных новообразований обычно рассчитывают на 100 000

Эпидемиология онкологических заболеваний • 39

населения. Стандартизованная заболеваемость в России в 2005 г. со-

ставила 192,7 у женщин и 265.6 у мужчин.

Показатели смертности вычисляют и интерпретируют таким же об-

разом, как и показатели заболеваемости. Для нозологических форм с

высокой смертностью (ЗН пищевода, поджелудочной железы, лёгко-

го, печени) оценка этого показателя является хорошим индикатором

уровня риска в популяции. Основные причины онкологической смер-

тность взрослого населения России и. для сравнения. США представ-

лены в табл. 2-1 и 2-2.

Таблица 2-1. Основные причины смертности взрослого населения России

от ЗН в 2005 году

МУЖЧИНЫ —

154 408

смертей

28,7%

14,3%

10.5%

6.8%

5.3%

4.7%

4,6%

4.4%

Поражённый орган

Лёгкое

Желудок

Толстая кишка

Мочсвыделительная сис-

тема

Предстательная железа

Гемобластозы

Поджелудочная железа

Губа, полость рта, язык

Поражённый орган

Молочная железа

Толстая кишка

Желудок

Легкое

Яичники

Гемобластозы

Тело матки

Шейка матки

Женщины —

130 422

смертей

17.2%

15,4%

12,5%

6,4%

5,7%

5,4%

4,6%

Таблица 2-2. Основные предполагаемые причины смертности населения

США от ЗН в 2006 году

Мужчины —

291 270

смертей

31%

10%

23%

Поражённый орган

Лёгкое

Толстая кишка

Предстательная железа

Поджелудочная железа

Лейкозы

Печень и жёлчные пути

Пищевод

Неходжкинская лимфома

Мочевой пузырь

Почка

Все другие

Поражённый орган

Лёгкое

Молочная железа

Толстая кишка

Поджелудочная железа

Яичники

Лейкозы

Лимфома

Тело матки

Миеломная болезнь

Головной мозг

Все другие

Женщины —

273 560

смертей

26%

15%

10%

23%

40 • Глава 2

В мире ежегодно регистрируют приблизительно 10 млн случаев ЗН,

из них на развитые страны приходится около 48%. Абсолютное ко-

личество случаев онкологических заболеваний в мире, несомненно,

увеличивается, что связано с ростом численности населения планеты

и увеличением продолжительности жизни. Прослеживается тенденция

к росту общей заболеваемости у мужчин и слабому её снижению у

женщин. Последнее обусловлено заметным снижением заболеваемос-

ти раком шейки матки в развивающихся странах.

Прослеживается существенная вариабельность показателей онко-

логической смертности по 40 странам мира. У мужчин они различа-

ются в 6~24 раза, у женшин — в 6—17 раз. В Европе смертность от

ЗН различается по странам в 2-10 раз. По 26 локализациям ЗН в 36

странах Европы в целом смертность за последние 5 лет снизилась на

7% у мужчин и женщин. Считают, что в значительной мере снижение

заболеваемости и смертности мужчин связано с отказом от курения

во многих странах Европы. Кроме того, отмечено значительное сни-

жение смертности от рака желудка в России. Благоприятная, но ме-

нее выраженная тенденция показателей смертности отмечена также

при раке молочной железы, раке шейки матки, лимфогранулематозе,

лейкозах. Успехи противораковой борьбы связывают с улучшением

ранней диагностики и совершенствованием методов лечения.

Разработка данных о выживаемости онкологических больных на попу-

ляционном уровне в России была невозможна до создания раковых регист-

ров по Международному стандарту. Необходимо дополнительно проводить

большую работу по прослеживанию судеб выявленных больных. Первый

популяционный онкологический реестр организован в Санкт-Петербурге

в 1993 г. В содружестве с Международным агентством по изучению рака

и зарубежными онкологическими реестрами разработана оригинальная

методология наблюдения и расчёта показателей с учётом специфики

онкологической службы России. Последние данные позволяют оценить

8-летнюю выживаемость больных для первого года наблюдения (1994 г.).

Установлен статистически значимый рост выживаемости онкологических

больных за 1994—2001 гг. на 4,4%. 5-летняя выживаемость на протяжении

4 лет составила в целом 48%, причём у мужчин — 36—41%. Эти данные

близки к европейским показателям в начале 1990-х гг.

За 2005 г. в России выявили 469 195 новых случаев ЗН, что на

12,1% больше, чем в 1995 г. 53,3% больных составляют женщины.

К концу 2005 г. в онкологических учреждениях страны на учёте со-

стояло 2 386 766 больных (1,7% населения страны), причём 49,4% из

них живут более 5 лет. Морфологическое подтверждение ЗН получе-

но в 80,7% случаев. Низкая частота морфологической верификации

отмечена при раке лёгкого, пищевода, ободочной кишки, желудка.

I—II стадии заболевания выявлены у 41,5% первичных больных, IV ста-

Эпидемиология онкологических заболеваний • 41

дня — у 23,3%- Структура заболеваемости взрослого населения России

злокачественными новообразованиями представлена на рис. 2-1.

В России с начата 1990-х годов ежегодно регистрируют более 450 000

случаев ЗН. Наблюдают постоянный рост абсолютного количества за-

болевших на фоне снижения численности населения. ЗН занимают

3-е (после сердечно-сосудистых заболеваний и травм и отравлений)

место в структуре причин смерти населения России. Наиболее частые

локализации ЗН среди населения России — опухоли трахеи, брон-

хов, лёгкого (13.3%), кожи (11,1%, с меланомой — 12,5%), желудка

(10,2%), молочной железы (10,1%), ободочной кишки (6%), прямой

кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (5%), лимфатической и

кроветворной ткани (4.6%), тела матки (3,5%), почек (3,2%). подже-

лудочной железы (2,9%), шейки матки (2,7%), яичников (2,7%), моче-

вого пузыря (2.7%).

Рост заболеваемости отмечают во всех возрастных группах, однако

у мужчин преимущественно в возрасте старше 60 лет, у женшин — в

возрасте старше 50 лет. При этом прирост заболеваемости женщин

почти в 2 раза выше, чем мужчин. За последние годы зарегистриро-

ван прирост заболеваемости ЗН почек, предстательной, щитовидной,

молочной желёз, мочевого пузыря, тела и шейки матки, ободочной,

прямой кишок, полости рта, соединительной ткани, головного мозга,

кожи, поджелудочной железы, лимфатической и кроветворной ткани,

меланомой. В то же время отмечено снижение заболеваемости раком

губы, желудка, пищевода, лёгкого, гортани, печени.

Все возрасты

Мужчины

лёгкое 21,9

желудок

кожа

простата

ободочная кишка

прямая кишка

гемобластозы

мочевой пузырь

почка

гортань

поджелудочная железа

Женщины

молочная железа

кожа

желудок

ободочная кишка

тело матки

шейка матки

яичник

прямая кишка

гемобластозы

лёгкое

поджелудочная железа

Рис. 2-1. Структура заболеваемости взрослого населения России злокачест-

венными новообразованиями в 2005 году.