Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

72 • Глава 4

Ультразвуковые исследования

В настоящее время УЗИ наиболее широко используют в онкологи-

ческой практике, особенно на ранних этапах обследования, что связа-

но с высокой информативностью метода, неинвазивностью. возмож-

ностью повторного проведения.

УЗИ проводят для обнаружения первичной опухоли, определения

степени её местной распространённости, а также признаков генерали-

зации. В диагностике онкологических заболеваний наиболее распро-

страненно УЗИ в В-режиме. Исследование проводят как через кожу,

так и с применением специальных полостных датчиков (эндоваги-

нального, трансректального, транспищеводного, интраоперационного).

Кроме исследования в В-режиме применяют различные модификации

допплерографии (D-режим). Допплеровские системы определяют ско-

рость и направление кровотока в артериальных и венозных сосудах и

сосудистой системе новообразований. Качественная и количественная

оценка кровотока имеет немаловажное значение в дифференциальной

диагностике злокачественных и доброкачественных поражений различ-

ной локализации, вовлечения в опухолевый процесс сосудов.

Несомненные преимущества для исследования пищевода, желудка и

двенадцатиперстной кишки имеет внутриполостное исследование — эн-

доскопическое УЗИ. Оно позволяет уточнить локальные и регионарные

границы поражения. Этот метод особенно эффективен в диагностике

ЗН, ограниченных слизистым или слизисто-подслизистым слоем.

Интраоперационное УЗИ обладает высокой разрешающей способ-

ностью. Это обусловлено отсутствием физических помех (сканирую-

щая поверхность датчика располагается непосредственно на исследуе-

мой области, органе) и возможностью использования высокочастотных

датчиков с высоким разрешением. Применение интраоперационного

УЗИ позволяет хирургам выявить непальпируемые образования, а так-

же достоверно оценить степень распространённости ЗН и тем самым

избрать адекватный объём хирургического вмешательства.

УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного

пространства обычно проводят утром натощак. За 1—2 сут до иссле-

дования следует исключить из рациона продукты, вызывающие ме-

теоризм; накануне вечером и утром за 1—2 ч до исследования делают

очистительные клизмы.

При УЗИ органов малого таза необходима специатьная подготов-

ка больного. Исследование выполняют при адекватном наполнении

мочевого пузыря. Рекомендуют очистительную клизму за 2—3 ч до

исследования. Чем больше жидкости в мочевом пузыре, тем более до-

стоверными будут результаты исследования. Это обусловлено тем, что

складки слизистой оболочки, сгустки солей и слизи при малом напол-

Диагностика онкологических заболеваний • 73

нении мочевого пузыря иногда могут симулировать объёмный про-

цесс. Оптимальным следует считать такое наполнение мочевого пузы-

ря, когда в его полости содержится 300—400 мл жидкости. При таком

наполнении складки слизистой оболочки расправляются, и внутрен-

няя поверхность мочевого пузыря становится гладкой. На эхограммах

непосредственно за мочевым пузырём можно визуализировать матку с

придатками или предстательную железу. При УЗИ малого таза у жен-

щин следует помнить, что размеры и эхоструктура матки и придатков

вариабельны и зависят от возраста больной, менструального цикла,

а также количества беременностей и родов. Важно учитывать, что в

различные дни менструального цикла размеры матки и структура сре-

динного маточного эха у одной и той же женщины различаются.

Для исследования больных с патологическими изменениями в мяг-

ких тканях, грудной стенке и органах поверхностной локализации ка-

кой-либо специальной подготовки не требуется.

УЗИ молочных желёз предпочтительно проводить женщинам в

возрасте до 35 лет. После 35 лет более информативна маммография.

Специалисту, выполняющему УЗИ молочных желёз в старшей возрас-

тной группе, необходимо ознакомиться с результатами маммографии,

чтобы участки жировой инволюции в железе ошибочно не были при-

няты за опухоль. При первичной диагностике у женщин детородного

возраста в связи с циклическими изменениями структуры молочных

желёз наиболее информативно исследование с 7-го по 10-й день менс-

труального цикла, когда железистая ткань минимально гипертрофи-

рована. Однако при углублённой диагностике при наличии уже выяв-

ленных узловых образований осмотр возможен в любую фазу цикла.

Эндоскопические исследования

Из всех существующих методов ранней диагностики злокачест-

венных новообразований, поражающих слизистую оболочку полых

органов, ведущим остаётся эндоскопическое исследование. Высокая

информативность, простота и относительная безопасность эндоско-

пических методов позволяют использовать их как в стационарных, так

и амбулаторных условиях для решения многих вопросов первичной и

уточняющей диагностики, а также для диспансеризации лиц, относя-

щихся к группам повышенного онкологического риска.

Эндоскопическое исследование в онкологии позволяет решать сле-

дующие задачи.

• Поиск и выявление предраковых изменений слизистой оболочки

полых органов (дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы)

с формированием групп риска для последующего динамического

наблюдения или эндоскопического лечения.

74 • Глава 4

• Диагностика скрытых и «малых» начальных форм рака.

• Диагностика первично-множественных синхронных опухолей.

• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачест-

венных изменений, уточнение фонового патологического процесса

в поражённом опухолью органе.

• Определение формы роста злокачественного новообразования и

уточнение местной распространённости опухолевого процесса.

• Оценка эффективности хирургического, лекарственного или луче-

вого лечения.

Один из путей улучшения ранней диагностики рака с помошью

амбулаторных эндоскопических исследований заключается в динами-

ческом наблюдении за пациентами, находящимися на диспансерном

учёте с различными хроническими и предраковыми заболеваниями.

При дисплазии III степени слизистой оболочки гортани, бронхов, пи-

щевода, желудка и толстой кишки динамический эндоскопический

контроль проводят через каждые 3 мес, с обязательной биопсией из-

менённых и окружающих участков, при отсутствии дисплазии — не

реже 1 раза в год. Такая система диспансерного эндоскопического

наблюдения позволяет повысить долю I и II стадий рака до 50%, а

операбельность в целом — до 58%.

При диагностических затруднениях после осмотра слизистой обо-

лочки полого органа в стандартном белом свете с оценкой цвета, ре-

льефа, равномерности сосудистого рисунка прибегают к хромоэндо-

скопии. Для этого используют различные красители. Раствор Люголя

(1,5~2% раствор йода) используют для окрашивания многослойного

плоского эпителия пищевода, шейки матки.

Участки неоплазии остаются неокрашенными в противополож-

ность тёмно-коричневому окрашиванию нормального эпителия.

Применение раствора уксусной кислоты целесообразно для изуче-

ния архитектуры метаплазированной слизистой оболочки пищевода

Барретта. Для хромоэндоскопии желудка и толстой кишки наиболее

часто используют раствор индигокармина (0,5-1%). Он помогает раз-

граничить гиперпластические и неопластические участки слизистой

оболочки. Хромоэндоскопию с метиленовым синим (0,1—0,5%) ис-

пользуют для выявления кишечной метаплазии в стенках пищевода,

желудка и толстой кишки.

За последние годы всё чаще используют диагностические возмож-

ности флуоресцентной эндоскопии. Метод флуоресцентной диа-

гностики злокачественных новообразований основан на различиях в

интенсивности и спектральном составе собственной флуоресценции

здоровой и опухолевой ткани. При возбуждении лазерным излучени-

ем в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра либо при изби-

рательном накоплении фотосенсибилизаторов в ткани ЗН появляет-

Диагностика онкологических заболеваний • 75

ся возможность обнаружения патологического очага по характерной

флуоресценции из освещаемой лазерным излучением области.

Спектр аутофлуоресценции в видимом диапазоне формируется эн-

догенными флуорохромами (триптофан, коллаген, эластин, флавин),

а его интенсивность определяется толщиной анаплазированного по-

кровного эпителия слизистой оболочки.

Большие перспективы в области флуоресцентной диагностики свя-

зывают с применением 5-аминолевулиновой кислоты (промежуточ-

ный продукт синтеза гема). Введение 5-аминолевулиновой кислоты

в организм приводит к индукции синтеза протопорфирина IX — эн-

догенного фотосенсибилизатора, интенсивно флуоресцирующего в

красной области спектра. В результате преимущественного накопле-

ния этого маркёра в злокачественных клетках возникает флуоресцент-

ный контраст между опухолью и здоровой тканью. Флуоресцентная

диагностика позволяет обнаруживать опухоли сверхмалых размеров

(до 1 мм), локализующихся в поверхностных слоях.

В настоящее время в клиническую практику внедряют аутофлуорес-

центную эндоскопическую аппаратуру, а также аппаратуру, использу-

ющую экзогенные и эндогенные опухолетропные фотосенсибилиза-

торы («Фотогем», «Фотосенс», «Радахлорин», «Фотолон», «Аласенс»

и другие), позволяющие визуально наблюдать флуоресценцию в зоне

дисплазии и опухоли и уточнять границы поражения.

Анализ фотокадров и видеокадров после осмотра участков пора-

жения значительно упростился в связи с использованием цифрового

эндоскопического оборудования. Обязательная видеозапись всех эн-

доскопических процедур стала правилом в Японии и недавно вклю-

чена в рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной

эндоскопии. Создание видеоархива значительно повышает надёж-

ность обнаружения патологических очагов и качество динамического

наблюдения за пациентами.

В процессе диагностического исследования для врача-эндоскописта

и морфолога всегда должен сохраняться принцип целенаправленного

активного поиска раннего рака. Эндоскописту необходимо не только

решить поставленные диагностические задачи, но и выявить предопухо-

левую патологию. При таком подходе большинство выполняемых эндо-

скопических исследований в ЛПУ общей лечебной сети можно рассмат-

ривать как профилактический осмотр для выявления раннего рака.

Морфологические исследования

В связи с расширением возможностей консервативного лечения

онкологических больных всё более остро встаёт проблема морфоло-

гического подтверждения диагноза. Эта задача нередко возлагается

76 • Глава 4

на хирурга. Биопсия — метод получения ткани живого организма для

гистологического исследования с диагностической целью. Существует

несколько методов этого вмешательства: открытая (хирургическая)

иниизионная или тотальная эксцизионная биопсия. При открытой

инцизионной биопсии фрагмент ткани получают непосредственно из

патологического очага или с помощью хирургического доступа к по-

ражённому органу. Тотальная эксцизионная биопсия — хирургичес-

кая операция, направленная на удаление всего патологического очага

(секторальная резекция молочной железы, клиновидная резекция лёг-

кого, удаление подозрительного лимфатического узла). Если опухоль

до операции подвергалась лекарственной или лучевой терапии, мож-

но определить степень вызванных лечением изменений (патоморфоз

опухоли). На основании повторных биопсий можно судить об эф-

фективности консервативного лечения. Хотя травматизация опухоли

во время исследования связана с распространением злокачественных

клеток и повышенным риском метастазирования, опасность биопсии

в значительной мере преувеличена. Правильно и быстро выполненное

исследование не влияет на прогноз.

Морфологическое подтверждение диагноза можно получить и ме-

нее травматичным способом. При тонкоигольной аспирационной

биопсии материал для цитологического исследования получают через

тонкую иглу. При глубоком расположении очага положение иглы кон-

тролируют с помощью УЗИ или рентгенологически. Гистологическое

подтверждение диагноза можно получить при использовании трепа-

нобиопсии (специальная игла или трепан позволяют получить стол-

бик изменённой ткани). Для этого существуют удобные инструменты,

позволяющие с минимальной травматизацией органа получать пол-

ноценный фрагмент опухоли. Это исследование обычно выполняют

хирурги, так как такое вмешательство требует соответствующего обез-

боливания и иногда связано с риском осложнений.

Основа современной морфологической диагностики — определение

тканевой принадлежности опухоли (гистогенез). При этом учитывают

не только особенности атипических клеток (размеры, контуры, стро-

ение, патология цитоплазмы и ядер), но и характер структур, которые

они формируют (гистоархитектоника). Кроме того, учитывают нали-

чие кровоизлияний, полей некроза, форму питающих сосудов и их

количество. В большинстве случаев можно установить диагноз с по-

мощью традиционных методов обработки препаратов. Многие клас-

сификации строятся на обычной световой микроскопии биоптата или

удалённой опухоли.

Большое значение имеют методики обработки операционного ма-

териала или полученного при аутопсии. Квалифицированные пато-

логоанатомы выбирают характерные участки пораженного органа для

Диагностика онкологических заболеваний • 77

обработки и изготовления адекватных микропрепаратов. В разных

участках опухоли неодинаково выражена клеточность, встречаются

большие различия в дифференцировке злокачественных клеток и в

особенностях сформированных ими структур. Материал для гистоло-

гического исследования стараются получить из наиболее жизнеспо-

собных участков ЗН и на границе с нормальной тканью.

Некоторые опухоли целиком построены из недифференцирован-

ных клеток. Диагностика таких ЗН особенно трудна и требует учёта

содержания ряда биохимических маркёров, которые можно выявить

только электронно-микроскопическими или иммуногистохимичес-

кими методами. В 1960-х гг. на изучение ультраструктуры клеток в

оценке гистогенеза с помощью электронного микроскопа возлагали

большие надежды. Ультратонкие срезы 30-50 нм в сочетании с гисто-

химическими методами позволяли выявить строение злокачественных

клеток на субклеточном и макромолекулярном уровне с оценкой ло-

кализации и метаболизма ферментов и тканевых гормонов. Несмотря

на расширение возможностей морфологических методов, сложности

обработки материала и громоздкость оборудования препятствовали их

внедрению в онкологические клиники.

Иммуногистохимические методы

В конце 1970-х гг. в клиническую практику стали внедрять методы,

сочетавшие в себе гистохимические и иммунологические основы.

Ещё в 1950—1955 гг. группа исследователей под руководством

Альберта Кунса впервые получила меченые флуоресцеином AT и при-

менили их в диагностических целях. Но только в 1975 г. Кохлер и

Милштейн разработан и «гибридомную технологию» получения мо-

ноклональных AT и открыли широкие перспективы для использова-

ния ионоклональных AT в онкологии. За открытие принципов син-

теза моноклональных AT авторы получили Нобелевскую премию в

1984 г. В настоящее время моноклональные AT используют не только

для диагностики, но и для направленной цитостатической терапии.

Моноклональные AT позволяют визуализировать невидимые микро-

структуры тканей. Их соединяют с различными метками, по которым

можно определить степень насыщенности антигенных детерминант.

Существует множество различных методов иммунофсрментной ок-

раски, которые позволяют определить локализацию Аг: прямой метод,

непрямые методы, методы с использованием ферментных иммунных

комплексов, авидин-биотиновые методы, EPOS. ENVISION.

Наиболее чувствительным считают стрептовидин-биотиновый ме-

тод. Наиболее популярна современная усовершенствованная непрямая

пероксидазно-антипероксидазная технология с использованием набо-

ров «Novocastra» и «Dako». Этот экономный метод позволяет в 20 раз

78 • Глава 4

сократить количество расходуемых AT по сравнению с традиционными

методиками. Укороченная инкубация даёт возможность обрабатывать

большее количество образцов в небольшой промежуток времени.

С помощью иммуногистохимических методов можно изучать ре-

цепторный аппарат злокачественной клетки, цитоскелет, гормоны,

ферменты, иммуноглобулины. Это даёт возможность получить инфор-

мацию о функциональных возможностях клетки, состоянии системы

апоптоза и уточнить межклеточные взаимоотношения. Специальные

окраски микропрепаратов в сложных диагностических случаях позво-

ляют дифференцировать эпителиальные и мезенхимальные опухоли,

мелкоклеточный рак и лимфомы, фенотипировать первичный очаг и

метастазы. Особенно широко иммуногистохимические методы при-

меняют в онкогематологии. Иммуногистохимические реакции регис-

трируют в гистологических срезах на предметном стекле. Продукты

реакции с AT, окрашенные маркёром (хромогеном) на фоне струк-

тур, выявленных гематоксилином, позволили с большой точностью

определить в каких клеточных элементах содержится специфический

белок или фермент (см. раздел «Онкомаркеры»).

Считается, что диагностика 10—15% ЗН требует применения имму-

ногистохимических методов. В развитых странах иммунный фенотип

опухоли устанавливают в 40-50% случаев. Иммунное фенотипирова-

ние поражений лимфоидной и гематопоэтической системы, ЗН мяг-

ких тканей проводят в большинстве крупных онкологических центров.

Метод достаточно дорог, поэтому соблюдают строгий отбор больных,

у которых исследование может изменить тактику или схему лечения.

Показания для использования иммуногистохимических методов.

• Диагностика опухолей неясного генеза.

• Определение клональности у больных лейкозом.

• Обнаружение небольшого количества злокачественных клеток (на-

пример, в лимфатическом узле).

• Окрашивание компонентов стромы опухоли.

• Иммунное фенотипирование ЗН, особенно гемобластозов.

Молекулярно-генетические исследования

Среди большого разнообразия хромосомных аномалий выделяют

специфические или первичные изменения кариотипа, которые харак-

терны для определённых вариантов лейкозов и солидных ЗН. К пер-

вичным изменениям хромосом относят структурные поломки (транс-

локации, делеции, инверсии и амплификации), в которые вовлекаются

онкогены, гены ростовых факторов, клеточных рецепторов и другие

биологически активные гены. Перенос, активация или потеря генов,

контролирующих работу онкогенов в составе нормального генома, а

также образование вследствие транслокаций новых генетических по-

Диагностика онкологических заболеваний • 79

следовательностей ДНК играют ключевую роль в процессах злокачес-

твенной трансформации, причём генетические перестройки могут зна-

чительно опережать морфологическую перестройку клеточных структур

и служить индикатором предопухолевых изменений (рис. 4-3).

С 1990-х гг. в онкологическую практику стали внедрять новые ме-

тодики прямого выявления нуклеиновых кислот в клетках и средах

организма. Это гибридизация in situ и полимеразная цепная реакция.

Особенно велика их роль в изучении этапов канцерогенеза. Появилась

возможность количественной оценки хромосомных аномалий в яд-

рах клеток и уточнения потенциальной возможности злокачествен-

ной трансформации. Молекулярно-генетические исследования с ис-

пользованием полимеразной цепной реакции позволяют обнаружить

нереализованные микрометастазы в лимфатических узлах, вирус па-

пилломы человека и Эпстайна-Барр. Открыты генетические маркёры

транслокации, характерные для саркомы Юинга — t(l I,22)(q24;ql2),

ачьвеолярной рабдомиосаркомы — t(2,13)(q35-37;ql4) и других форм

ЗН. Молекулярные основы диагностики получили широкое распро-

странение. Разработаны таблицы характерной патологии кариотипа

при многих солидных ЗН и гемобластозах, уточнена роль в патогенезе

ЗН известных факторов роста (см. главу 3 «Канцерогенез»).

Большие ожидания связаны с молекулярной диагностикой мутаций

генетического аппарата злокачественной клетки. Определились следу-

Ступенчатые

мутации генов

Мутации или

потеря

АРС, МСС?

Нарушение

метилирования

ДНК

Мутация K-ras.

Мутация или

потеря DCC

Мутации и

потеря р53

Неизменённый

эпителий

Гиперплазированный

эпителий

Ранняя аденома

Поздняя аденома

Карцинома

Метастазирующая

карцинома

Хромосомы

12q

18q

17q

Делеция17q

Рис. 4-3. Генетические перестройки при предраке.

80 • Глава 4

ющие направления исследований: диагностика наследственных форм

рака и поиск генетических маркёров; поиск молекулярных маркёров,

имеющих прогностическое значение; поиск маркёров предикции

(предсказания) эффективности химиотерапии и подбор индивидуаль-

ных доз цитостатиков.

За последние 10 лет разработаны технологии по определению хро-

мосомных перестроек с помощью гелевых микрочипов, представ-

ляющих микроматрицу из мобилизованных на стекле или пластике

полусфер полиакриламидного геля, содержащих олигонуклеотиды, хи-

мически «пришитые» к гелю. При проведении анализа на микрочипе

используют полимеразную цепную реакцию. Гибридизационную кар-

тину считывают с помощью специальной компьютерной программы и

проводят анализ изображения. Проблемы выбора терапии на основе

«молекулярного портрета» опухоли в нашей стране первыми начали

разрабатывать в Институте молекулярной биологии и в Институте он-

кологии им. Н.Н. Петрова. Обобщён первый опыт оценки молекуляр-

но-генетических факторов как критериев прогноза при раке молоч-

ной железы. Идентифицированы несколько генных полиморфизмов,

связанных с повышенной чувствительностью злокачественных клеток

к цитостатикам. С другой стороны, высокая экспрессия ферментов

репарации ДНК позволяет опухоли нейтрализовать воздействие сов-

ременных химиопрепаратов.

Тем не менее технологии микрочипов пока не заняли свое место

в стандартной онкологической диагностике в связи с высокой стои-

мостью, низкой чувствительностью и полуколичественным характером

измерений. Наиболее передовые работы обычно лишь подтверждают

существующие классификации и пока не могут внести существенно-

го вклада в клиническую практику. Информация с микрочипов ско-

рее «мимикрировала» под уже существующие классификации и не

дала ощутимых результатов в индивидуализации схем лечения. Одна

из проблем заключается в том, что практически невозможно получать

гомогенную массу злокачественных клеток. В реальной практике ла-

боратория получает не чистую культуру клеток, а гетерогенную смесь

из злокачественных элементов, фибробластов, эндотелиальных клеток,

лимфоцитов, что вызывает столь существенные погрешности в резуль-

татах микрочипового анализа, что применить их для выработки тактики

лечения у конкретного больного пока не предстаапяется возможным.

Цитологические исследования

Цитологический метод исследования технически прост, быстр,

сравнительно дёшев, малотравматичен. Однако «лёгкость» метода

обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчи-

Диагностика онкологических заболеваний • 81

ваться формулировкой ответственного заключения, на основе кото-

рого разрабатывается тактика лечения. Материал для цитологического

исследования получают с помошью:

• тонкоигольной аспирационной биопсии патологических очагов и

регионарных лимфатических узлов;

• эксфолиативной биопсии, мазков с поверхности ран и язв;

• сбора мокроты, мочи, асцитической жидкости, плеврального экссу-

дата (транссудата), содержимого кист, секрета;

• отпечатков новообразований и лимфатических узлов во время опе-

рации.

Основные принципы цитологической диагностики

• Различие клеточного состава в норме и патологии.

• Оценка не одной отдельно взятой клетки, а их совокупности; боль-

шое значение придают фону препарата.

• Цитологу необходимо пройти традиционную патологоанатомичес-

кую подготовку.

• Каждое исследование завершают формулировкой чёткого заключения.

Критерии цитологической диагностики злокачественных

новообразований

• Изменения клетки.

- Увеличение размеров (могут быть гигантскими). Редко злока-

чественные клетки имеют нормальные размеры (например, при

тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака

молочной железы, фолликулярном раке щитовидной железы,

светлоклеточном раке почки), что затрудняет цитологическую

диагностику.

- Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов.

- Нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличе-

ния ядра.

- Противоречие в степенях зрелости ядра и цитоплазмы: напри-

мер, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодиффе-

ренцированном плоскоклеточном раке.

• Изменения ядер клеток: увеличение, полиморфизм, бугристость,

неравномерный рисунок хроматина, неровность контуров (наибо-

лее постоянный признак), гиперхромия; наличие фигуры клеточно-

го деления (в цитологических препаратах сравнительно редки).

• Изменения ядрышек: увеличение количества (больше, чем в нор-

мальной клетке) и размеров, неправильная форма.

Несмотря на выявление критериев злокачественности в подавляю-

щем большинстве элементов, в некоторых клетках опухоли эти кри-

терии могут отсутствовать или выражены не в полном объёме. В этом