Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

62 • Глава 4

явлении микроинвазивного роста и при переходе опухоли в стадию

инфильтрирующей карциномы. Несмотря на продолжающуюся ожив-

лённую дискуссию вокруг понятия «неинвазивный (прединвазивный)

рак», этот термин получает всё большее признание. Представления о

плоскоэпителиальном раке in situ практически не вызывают возраже-

ний, споры касаются главным образом признаков неинвазивного рака

для железистого эпителия. Уточнение этих критериев позволяет для

каждой локализации злокачественной опухоли предполагать особен-

ности клинического течения рака in situ молочной железы, желудка,

ободочной и прямой кишки, эндометрия, простаты и др.

В целом цепь последовательных изменений тканей в процессе блас-

томогенеза можно представить следующим образом: неравномерная

диффузная гиперплазия — очаговые пролифераты, включая регене-

рацию и метаплазию, — доброкачественные опухоли — дисплазия

I степени — дисплазия II степени — дисплазия III степени — неинва-

зивный рак — инвазивный рак. Прохождение всех этапов формиро-

вания злокачественной опухоли необязательно — любое звено может

выпадать.

Развитие опухоли занимает длительный период. Злокачественное

новообразование может латентно существовать в течение нескольких

лет, адиспластические изменения —десятилетиями. Прогрессировать

диспластических изменений не обязательно приводит к трансформа-

ции в опухоль. Дисплазия может остановиться в своём развитии или

исчезнуть совсем. Тем не менее в клинических условиях ждать норма-

лизации (регрессии) очага неинвазивного рака нет оснований.

Диспластические изменения, возникая в равной мере в неизменён-

ной слизистой оболочке, зонах гиперплазии и метаплазии или очаге

аденомы (папилломы), в случаях дальнейшего развития (дисплазия

111 степени) с высокой частотой эволюционируют в направлении

рака in situ и злокачественных опухолей. В этой связи дисплазию I и

II степени, равно как и доброкачественные опухоли без признаков

выраженной дисплазии, следует относить к факультативному предра-

ку, а дисплазию III степени — к облигатному.

Что же касается доброкачественных опухолей, то оценка опасности

их малигнизации отличается широкой вариабельностью в зависимости

от тканевой и органной принадлежности. Вероятность малигнизации,

например, тубулярных аденом желудка или толстой кишки достаточ-

но высока, в то время как риск озлокачествления гидроаденом кожи

практически равен нулю. Вместе с тем обнаружение диспластических

изменений в доброкачественных новообразованиях следует рассма-

тривать по аналогии с любым другим очагом дисплазии как показа-

тель риска возможной малигнизации.

Диагностика онкологических заболеваний • 63

Общие принципы диагностики

Онкологическая настороженность и ранняя диагностика — крае-

угольные камни эффективной борьбы с онкологическими заболева-

ниями. Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное

выполнение алгоритмов обследования — основное правило современ-

ного врача любой специальности.

В структуре заболеваемости женщин преобладают опухоли, доступ-

ные непосредственному осмотру, что при правильной организации

скрининга позволяет выявлять их на ранней стадии, существенно

улучшая прогноз и снижая инвалидизацию. Рак шейки матки и мо-

лочной железы в развитых странах наиболее часто выявляют в ранних

стадиях. Этим объясняются и относительно благоприятный прогноз

этих заболеваний. У мужчин наибольший удельный вес имеют опухо-

ли малодоступных для прямого осмотра органов. Скрытый рак лёгко-

го и желудка можно выявить только при специальных методах иссле-

дования. Это одна из причин высокой запущенности ЗН у мужчин и

тендерных различий в выживаемости.

ЗН наблюдают во всех возрастных группах населения, но чаще они

развивается у лиц старше 50 лет. Трудности диагностики опухоли у по-

жилых связаны с большим количеством сопутствующих хронических

заболеваний, на фоне которых развивается ЗН. Хроническая патоло-

гия и психологическое отношение к пациентам старческого возраста

(недооценка ранних симптомов) — важнейшая причина высокой час-

тоты запущенных ЗН.

Успехи противораковой борьбы зависят в основном от работы по-

ликлиники. Диагностические ошибки в стационаре существенного

влияния на общие результаты лечения не оказывают.

Онкологическая настороженность подразумевает следующие основ-

ные позиции.

• Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их на-

блюдения и лечения.

• Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития

ЗН.

• Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.

• Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный

осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования

(лимфатические узлы, печень).

• Использование современных диагностических методов для исклю-

чения скрытого рака.

• Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.

• Активная пропаганда онкологических знаний среди населения.

64 • Глава 4

Анамнез

Умение тщательно собирать анамнез — важнейшее профессиональ-

ное качество врача первичного звена. Нередко больные склонны к

детальным, но бесполезным рассказам о своём заболевании. В онко-

логии обычно используют активный расспрос больного. Инициатива

должна быть на стороне врача. «Я Вам буду сначала задавать вопро-

сы. Вы будете отвечать», — так обычно начинает расспрос опытный

врач. Собирая сведения о начале болезни, нужно руководить диало-

гом, выпытывать малозаметные, но характерные для развития опухоли

симптомы. Сам больной часто не придаёт им значения. При актив-

ном расспросе реальная длительность анамнеза может существенно

измениться в сторону увеличения. Следует обращать внимание на все

перенесённые заболевания и хирургические операции в прошлом.

Нередко детали анамнеза могут иметь решающее значение в раннем

выявлении опухоли, особенно при поражении недоступных прямо-

му осмотру внутренних органов. В конце диагностического интервью

следует осведомиться у больного: «Можете ли что-нибудь добавить?»

При правильно собранном анамнезе ответ должен быть «нет». Перед

началом осмотра необходимо обязательно спросить больного, не по-

явились ли (увеличились) какие-нибудь образования на коже или в

подкожной клетчатке. Не менее важной является информация о пато-

логических выделениях: кровь в моче, примесь крови к калу, характер

рвоты, патологическое отделяемое из ЛОР-органов. Необходимо об-

ращать внимание на звучность голоса, носовое дыхание, дискомфорт

при глотании. У женщин особое внимание обращают на особенности

гинекологического анамнеза. У мужчин обязательно выясняют про-

блемы с мочеиспусканием. При диагностике злокачественных новооб-

разований уточнение этих деталей может иметь решающее значение.

Кроме учёта пола и возраста у каждого больного необходимо вы-

яснить его принадлежность к группе повышенного онкологического

риска. В обязательном порядке необходимо выяснить и фиксировать

в истории болезни наследственную предрасположенность, гормональ-

ные или иммунологические нарушения, вредные привычки, обстоя-

тельства серьёзных травм. Нельзя забывать о вредных воздействиях

окружающей среды в ранние годы жизни, производственные вред-

ности.

Физикальное обследование

Объективное обследование начинают с оценки общего вида и со-

стояния больного. Онкологические больные нередко угнетены, вяло и

осторожно двигаются. Кожа бывает бледной, сухой, с желтушным от-

тенком. Однако при ранних стадиях ЗН больные могут иметь вполне

Диагностика онкологических заболеваний • 65

здоровый вид, они сохраняют высокую двигательную активность.

Переоценка внешнего вида может приводить к серьёзным диагнос-

тическим ошибкам. При ранних стадиях рака долевого бронха обту-

рационный пневмонит может создать ложное впечатление о тяжести

и безнадёжности состояния больного. Необоснованный отказ от уг-

лублённого обследования и радикального лечения при осмотре пер-

вичного больного может привести к ошибочной тактике и лишить его

возможности излечения. Тяжёлая дисфагия и истощение иногда воз-

можны при относительно ранних стадиях рака пищевода. Массивные

кровотечения могут вызывать доброкачественные опухоли ЖКТ.

При общем осмотре нередко удаётся обнаружить асимметрию, рас-

ширенные или застойные подкожные вены брюшной или грудной

стенок. Обращают внимание на деформацию и контуры шеи, лицево-

го черепа, расположение молочных желез, выделения из сосков. При

осмотре конечностей необходимо обратить внимание на изменение

походки, нарушение функции конечностей. С помощью мерной лен-

ты сравнивают окружности конечности на одном уровне с двух сто-

рон. Ощупывая опухоль или зону её расположения, получают ценные

сведения о размерах и консистенции объёмного образования, его под-

вижности, взаимоотношениях с окружающими органами и тканями.

Определяют флюктуацию и болезненность. Иногда удаётся опреде-

лить, откуда исходит патологическое образование.

Особое внимание необходимо обратить на регионарные лимфа-

тические узлы. В обязательном порядке следует осмотреть и прощу-

пать шейные, подмышечные, надключичные, паховые и подколенные

зоны с обеих сторон. Лимфатические узлы могут быть увеличены при

системных заболеваниях или поражены метастазами. Неизменённые

лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, небольшие разме-

ры, ов&чьную форму, несколько уплощены, сохраняют подвижность.

При поражении метастазами лимфатический узел увеличен в размере,

круглый, плотный, иногда бугристый, спаян с окружающими тканями

и структурами, ограниченно подвижен. Основные группы лимфати-

ческих узлов представлены на рис. 4-1.

Ряд ЗН имеет типичное расположение метастазов. Для запущенного

рака ЖКТ довольно характерно поражение лимфатических узлов левой

надключичной области (метастаз Вирхова), для рака желудка у жен-

щин — поражение пупка и яичников (метастазы Крукенберга), а также

области пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шницлера).

Пальпация брюшной полости обязательна у любого первичного боль-

ного. Печень, поражённая метастазами, увеличена в размерах, край её

бугристый, плотный, безболезненный. Пальцевое исследование прямой

кишки также следует проводить у всех первичных больных, а также при

повторных обследованиях в отдалённые сроки после лечения. Это про-

66 • Глава 4

Подподбородочные

Поднижнечелюстные

Передние шейные

Ворот лёгкого

Медиастинальные

Надблоковые

Брыжеечные -

Подвздошные

Паховые и бедренные

Предушные

Задние ушные

Подзатылочные

Задние шейные

Надключичнь1е

Подключичные

Подмышечные,

грудные

и подлопаточные

Парааортальные

Рис. 4-1. Основные группы лимфатических узлов.

стое исследование может дать неоценимую информацию о заболевании

и предотвратить досадные диагностические ошибки.

Таким образом, при обследовании первичного больного внимание

врача должно быть направлено на выяснение «сигналов рака» или

«симптомов тревоги».

• Симптом «неуспешного лечения» (язвенной болезни, гастрита, ла-

рингита, пневмонии, цистита, геморроя).

• Симптом «плюс ткань», т.е. рост объёмного образования.

• Синдром «малых признаков» (повышенная утомляемость, сниже-

ние работоспособности, потеря интереса к окружающему, диском-

форт).

• Патологические выделения (кровянистые, слизистые и др.).

• Стойкое нарушение функции органа.

• Паранеопластические синдромы.

Диагностика онкологических заболеваний • 67

Л \ Л Л ММ Т Л

А Б В Г Д

Рис. 4-2. Основные пути отдаленного метастазирования ЗН. А — метаста-

зирование по большому кругу кровообращения (артерии); первичная опу-

холь находится в лёгком; через лёгочные вены и сердце попадает в аорту;

метастазы нужно искать в любом органе (кости, головной мозг, печень).

Б — метастазирование по большому кругу (полые вены); метастазы искать

в лёгких (почка, печень, саркомы костей и мягких тканей). В — метаста-

зирование по портальной системе: метастазы искать в печени; возможно

каскадное (вторичное) метастазирование в легкие. Г — органоспецифи-

ческое метастазирование: почка, предстательная железа, молочная железа.

Д — отдалённое метастазирование по лимфатическим путям.

Первичная диагностика немыслима без работы врачей общей лечеб-

ной сети и онкологов с населением. Каждый врач обязан заниматься

пропагандой современных методов профилактики, диагностики и ле-

чения ЗН. Особое внимание последние годы уделяется специальной

подготовке медицинских сестер как промежуточного звена между спе-

циалистами и населением. Снижения онкологической смертности за

рубежом удалось добиться с помощью широкой пропаганды не толь-

ко здорового образа жизни, но и распространением знаний о био-

логических особенностях ЗН и принципах ранней диагностики. Для

этого широко используют средства массовой информации и беседы с

больными в амбулаторных условиях. Ниже приведены 7 «сигналов»

злокачественной опухоли (информационный лист Американского он-

кологического общества), способствующие повышению онкологичес-

кой настороженности не только среди широких слоев населения, но и

врачей разного профиля.

• Изменение функции кишечника или мочевого пузыря.

• Язва без тенденции к заживлению.

68 • Глава 4

• Необычные кровотечение или выделения.

• Утолщение или узел в молочной железе или в любом органе.

• Нарушения глотания или стойкие расстройства пищеварения.

• Явные изменения родинки или бородавки.

• Упорный кашель или стойкая охриплость.

Если у пациента появился один из этих симптомов, то ему следует

срочно обратиться к врачу.

Не стоит недооценивать значимость подобных методов санитарно-

просветительской работы с населением. Доказательством их эффек-

тивности служит факт снижения смертности по некоторым локали-

зациям рака среди образованных слоев общества. Например, в США

пассивность малоимущих слоев населения и национальных мень-

шинств не позволяет внедрять общественные мероприятия, направ-

ленные на улучшение результатов противораковой борьбы.

С ростом дефицита времени в современных клиниках всё шире

распространяется привычка врачей мало внимания уделять беседе с

больными и внешнему осмотру. Обычно сразу назначают сложный

и дорогостоящий метод исследования, затем другой и третий. Этим

поддерживают свой престиж и престиж учреждения. К сожалению, в

текущей практике такой подход приводит к досадным, а иногда фа-

тальным ошибкам в диагностике. Тактика врача должна быть построе-

на на принципе от простого к сложному. Первичная работа с больным

занимает время, но без неё можно пропустить важные детали и не-

броские симптомы заболевания. Врач должен найти время на выясне-

ние всех существенных деталей анамнеза и зафиксировать в истории

болезни все диагностические этапы и лечебные процедуры. Умение

клинически мыслить и логически формулировать диагноз часто вы-

ручает врача не только в сложных клинических, но и юридических

ситуациях. Записи грамотного врача включают не только точную фик-

сацию различных отклонений в системах организма, но и логическую

оценку любого нового симптома с коррекцией собственной диагнос-

тической и лечебной тактики.

Хотя диагностические алгоритмы разработаны и давно расписаны

в соответствующих руководствах, формальные схемы должны «ожив-

ляться» клиническим мышлением лечащего врача. Только тогда мож-

но избежать ошибок в повседневной медицинской практике.

Для правильного выбора схемы обследования больного с подозре-

нием на онкологическое заболевание следует иметь представление о

современных диагностических методах, преимуществах, недостатках,

а также возможных осложнениях при их применении.

Специальные исследования (эндоскопия, визуализирующие мето-

ды, цитологические и гистологические исследования, определение

онкомаркёров) рассмотрены ниже. Все они не равнозначны, и каждый

Диагностика онкологических заболеваний • 69

в определённой ситуации приобретает ключевое значение. Искусство

врача заключается в выборе самого эффективного и экономически

оправданного пути постановки обоснованного диагноза.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика включает в себя классические рентгенологи-

ческие исследования, рентгеновскую КТ, ультразвуковое исследование

(УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и радиоизотопные

(радионуклидные) исследования. Долгие годы в лучевой диагностике

доминировал принцип последовательного проведения исследований

(от более простых к более сложным, высокоинформативным). В на-

стоящее время всё большее распространение получает принцип ис-

пользования наиболее результативных, в том числе дорогостоящих

методов или их сочетания для получения в максимально короткие

сроки высокоспецифичных результатов исследования.

В онкологической практике лучевую диагностику используют для

решения следующих задач.

• Выявление новообразований и определение их топической прина-

длежности (первичная диагностика).

• Уточнение природы патологических изменений (дифференциаль-

ная диагностика).

• Оценка местной распространённости процесса, выявление регио-

нарных и отдалённых метастазов.

• Пункция и биопсия патологических очагов под контролем лучевых

методов для морфологической верификации процесса (интервенци-

онная диагностика).

• Разметка для планирования объёма различных видов лечения (то-

пометрия).

• Оценка результатов лечения — уточнение степени регрессии опухолей,

радикальности хирургического лечения, выявление рецидивов заболе-

вания, оценка жизнеспособности трансплантированных лоскутов.

• Проведение лечебных манипуляций под контролем лучевых мето-

дов исследования.

Рентгенологические исследования

Рентгенологические исследования включают бесконтрастные и

контрастные методы.

• К бесконтрастным методам относят полипозиционную рентгено-

скопию, рентгенографию, линейную томографию, маммографию,

флюорографию. Эти методы в основном используют для оценки со-

стояния органов грудной клетки, молочных желёз, костных струк-

тур, реже — брюшной полости.

70 • Глава 4

• К контрастным методам относят рентгенологическое исследование

органов ЖКТ, жёлчных и мочевых путей, сосудов, молочных желёз,

лимфатических коллекторов. С этой целью используют жидкие

контрастные вещества, например водную взвесь сульфата бария и

высококонцентрированные водные растворы органических соеди-

нений йода.

Рентгенологическое исследование используют при скрининге на

рак молочной железы и рак лёгкого.

• Скрининг на рак молочной железы с помощью маммографии при

массовых обследованиях позволяет повысить с 30 до 70% часто-

ту выявления ранних форм рака молочной железы, причём у 12%

больных выявленные опухоли не пальпируются (скрытый рак).

• За много лет практического использования стандартной флюоро-

графии повысить частоту выявления ранних форм рака лёгкого

не удалось. Использование для скрининга рака лёгкого низкодоз-

ной спиральной КТ, по разрешающей способности превосходящей

рентгенографию и флюорографию в 5 раз, позволяет выявить 80%

патологических очагов, не определяемых при обычном рентгено-

логическом исследовании (рак лёгкого 1А стадии составляет 70%

случаев).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ позволяют получить компьютеризированный образ объ-

екта исследования и окружающих анатомических структур в реальном

времени. При КТ истинное изображение объектов можно получить в

аксиальной проекции с последующей математической реконструкцией

(мультипланарной, трехмерной). МРТ изначально свойственна поли-

проекционность исследования. Получение изображения в различных

плоскостях позволяет наиболее точно определять объём поражения,

характер взаимоотношения опухоли с анатомическими структурами.

Такая информация помогает правильно спланировать хирургическое

вмешательство и лучевую терапию.

Для увеличения разрешающей способности КТ и МРТ использу-

ют контрастное усиление. В ряде случаев это позволяет практически

полностью отказаться от ангиографии в решении вопросов диффе-

ренциальной диагностики, степени вовлечения в опухолевый процесс

магистральных сосудов, сопутствующей патологии сосудов и других

органов.

Радионуклидные исследования

Радионуклиды или меченые ими биологические субстраты, спо-

собные накапливаться в тканях. Диагностика основана на следующих

принципах.

Диагностика онкологических заболеваний • 71

Для визуализации первичного очага у больных раком яичников, ко-

лоректальным раком, раком молочной железы, злокачественными

лимфомами используют иммуносцинтиграфию с моноклональны-

ми AT, меченными "Тс или '"In.

Для визуализации опухолей нейроэндокринной системы адресным

препаратом является аналог соматостатина, меченный '"In (сома-

тостатин — пептид, обладающий антисекреторным и антипролифе-

ративным действием, присутствует во многих опухолях человека:

новообразованиях ЦНС. аденоме гипофиза, медуллярном раке щи-

товидной железы, мелкоклеточном раке лёгкого).

В диагностике поражений костей радионуклидный метод считают

наиболее информативным. Он позволяет получить только косвен-

ную информацию о состоянии реактивности костной ткани в ответ

на рост метастаза. Малая специфичность компенсируется высокой

чувствительностью, существенно превышающей информативность

рентгенографии. Радионуклидная визуализация скелета основана

на принципе «биохимической ловушки». Фосфатные и фосфонат-

ные комплексы, меченные "Тс, включаются в обмен костной ткани

за счёт хемосорбции в кристаллах гидроксиапатита. Интенсивность

обмена определяет количество включённого препарата, более ак-

тивно связывающегося с незрелыми кристаллами, присутствующи-

ми в перестраивающейся кости в большем количестве. В результате

удаётся получить «карту» метаболизма всего скелета при незначи-

тельном уровне облучения больного в целом.

Среди радионуклидных методов, направленных на оценку функцио-

нального состояния органа, первое место по важности получаемой

информации занимает комплекс исследований почек (непрямая ра-

диоизотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия).

Их проводят для оценки функциональных ресурсов непоражённого

органа. Не менее важно это исследование в оценке операбельности

больного с заболеванием почек.

Позитронная эмиссионная томография — более сложный вариант

радионуклидных исследований. Различные вещества метят корот-

коживущими препаратами, излучающими позитроны. После введе-

ния такого радиофармпрепарата анализируют его пространственное

и временное распределение с помощью специального устройства.

Метод позволяет локально получать количественную, функцио-

нальную и биохимическую информацию. Около 90% исследований

с использованием позитронной эмиссионной томографии связаны

с онкологией. Основное значение этот метод имеет в дифференци-

альной диагностике доброкачественных и злокачественных новооб-

разований, в выявлении скрытой первичной опухоли, метастазов в

лимфатических узлах и отдалённых органах.