Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

550 • Глава 19

Диспансерное наблюдение рекомендуют проводить не реже 2—3 раз в

год — таким образом, эти больные автоматически попадают в группу

вторичного онкологического риска. Значительный временной интервал

возникновения метахронных ЗН обусловливает необходимость обяза-

тельного диспансерного наблюдения на протяжении всей жизни боль-

ного. Наибольшее внимание следует уделять органам, в которых риск

метахронного поражения наиболее высок (табл. 19-3).

Таблица 19-3. Зоны наиболее частой локализации метахронных опухолей

Локализация первой

опухоли

Молочная железа

Желудок

Матка

Яичники

Кожа

Толстая кишка

Локализация второй опухоли

Вторая молочная железа, матка, желудок, кожа, яичники

Молочные железы, матка, толстая кишка, кожа

Молочные железы, желудок, кожа, яичники

Молочные железы, матка, желудок, толстая кишка

Желудок, матка, кожа

Лечение

При выборе метода лечения второго и последующих метахронных

очагов ЗН нередко возникают затруднения. В типичных случаях по-

ступают согласно общим установкам с учётом распространённости

поражения и функциональных нарушений после предшествующего

воздействия. При синхронных первичных очагах лечение начинают с

наиболее распространённой опухоли, с высокой степенью злокачест-

венности или с наиболее трудно осуществимого технически метода

лечения. Учитывают и степень риска. Возможности использования

радикальных методов и результаты зависят от конкретной локализа-

ции множественной опухоли.

Метастазы без выявленного первичного очага

Метастазы из невыявленного первичного очага — разнородная

группа ЗН, первым проявлением которых являются очаги вторичного

роста опухоли в различных органах и системах. Первичный очаг при

углублённом обследовании выявить не удаётся. В 15—20% случаев его

не находят даже на аутопсии. Диагноз метастазов из невыявленного

первичного очага следует ставить после тщательного однократного об-

следования больного с использованием современных инструменталь-

ных и лабораторных методов.

МКБ-10. С77 Вторичное и неуточнённое ЗН лимфатических уз-

лов: С77 головы, лица и шеи; С77.1 внутригрудных; С77.2 внутри-

Первично-множественные опухоли. Метастазы... • 551

брюшных; С77.3 подмышечной впадины и верхней конечности; С77.4

паховой области и нижней конечности; С77.5 внутритазовых лимфа-

тических узлов; С77.8 множественных локализаций; неуточнённой ло-

кализации; С78 Вторичное ЗН органов дыхания и пищеварения: С78.0

лёгкого; С78.1 средостения; С78.2 плевры; С78.3 других и неуточнён-

ных органов дыхания; С78.4 тонкой кишки; С78.5 толстой и прямой

кишок; С78.6 забрюшинного пространства и брюшины; С78.7 печени;

С78.8 других и неуточнённых органов пищеварения; С79 Вторичное

ЗН других локализаций: С79.0 почки и почечных лоханок; С79.1 мо-

чевого пузыря, других и неуточнённых органов мочевыделения; С79.2

кожи; С79.3 головного мозга и мозговых оболочек; С79.4 других и не-

уточнённых отделов нервной системы; С79.5 костей и костного мозга;

С79.6 яичника; С79.7 надпочечников; С79.8 других и неуточнённых

локализаций; С80 ЗН без уточнения локализации.

Эпидемиология

Метастазы из невыявленного первичного очага составляют 4—15%

всех онкологических заболеваний. Среди больных с солидными ЗН

они занимают по частоте 8-е место. У мужчин метастазы из невыяв-

ленного первичного очага наблюдают несколько чаще, особенно при

изолированном поражении шейных лимфатических узлов, костей и

средостения. При гистологическом исследовании приблизительно в

60% случаев выявляют аденокарциному, в 5—15% — плоскоклеточ-

ный рак. Другие клеточные типы (герминомы, меланомы, саркомы)

наблюдают реже. Наиболее часто скрытый рак локализуется в лёг-

ком, ЛОР-органах, предстательной и поджелудочной железах. У 50%

больных отмечают изолированное поражение метастазами одной зоны

лимфатических узлов или одного органа.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика зависит от локализации и роста метастатического

очага. Диагноз устанавливают на основании пункционной или ноже-

вой биопсии. Морфологические данные могут предположительно ука-

зать на характер первичной опухоли или её локализацию. Следующий

этап — углублённое исследование зон возможного расположения пер-

вичного очага. Выполняют полное физикальное обследование (вклю-

чая органы головы и шеи, таза, прямую кишку, молочные железы),

общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, тест на скры-

тую кровь в кале, рентгенографию органов грудной клетки. КТ орга-

нов брюшной полости и малого таза.

Морфологическая структура опухоли и её гистогенез играют клю-

чевую роль в поисках первичного очага. Во многих случаях уточнить

происхождение метастазов удаётся с помошью иммуногистохими-

552 • Глава 19

ческих методов, электронной микроскопии, проточной цитометрии.

Дополнительные исследования способствуют уточнению характера

опухоли, помогают более определённо предположить локализацию

первичного очага, исключить системное заболевание (лимфомы, лей-

козы). В некоторых случаях редкую нозологическую форму метаста-

зов из невыявленного первичного очага удаётся выяснить с помощью

хромосомного анализа (см. главу 4 «Диагностика онкологических за-

болеваний»).

Следует отметить, что поиск первичного очага не должен стано-

виться самоцелью. При безуспешном поиске первичного очага с ис-

пользованием современных методов после оценки общего состояния

больного следует в кратчайшие сроки принять решение о лечебной

тактике. Учитывают гистогенез и предполагаемую локализацию пер-

вичной опухоли. В соответствии с гистологическим строением вы-

деляют следующие группы метастазов из невыявленного первичного

очага.

• Высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома.

• Низкодифференцированный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Недифференцированный (анаплазированный) рак.

• Рак с нейроэндокринной дифференцировкой.

Аденокарциному обнаруживают у 60% больных с метастазами из не-

выявленного первичного очага. Поскольку наиболее частый первич-

ный очаг недифференцированной аденокарциномы — рак поджелу-

дочной железы, лёгкого и толстой кишки, диагностику начинают с

рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полос-

ти, исследования кала на скрытую кровь, колоноскопии. Типичный

контингент больных — лица пожилого возраста со множественными

метастазами в лёгких, печени или костях. В течение последующей

жизни больного первичную опухоль удаётся обнаружить в 15—20%

случаев. На аутопсии этот показатель достигает 80%. Первичный очаг

обычно обнаруживают в лёгком и поджелудочной железе (40%). Реже

опухоль локализуется в желудке, толстой кишке или яичнике. При

множественном метастазировании аденокарциномы прогноз особен-

но неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни больных не

превышает 4 мес.

У больных с метастазами аденокарциномы в подмышечных лимфа-

тических узлах исследования необходимо дополнить маммографией

и УЗИ тазовых органов. При резектабельных поражениях после под-

мышечной лимфодиссекции рекомендуют определение уровня экс-

прессии рецепторов эстрогена и прогестерона. При подтверждённой

гормональной чувствительности ЗН всегда возникает подозрение на

скрытый рак молочной железы, которое подтверждается после мает-

Первично-множественные опухоли. Метастазы... • 553

эктомии у каждой второй больной. Как правило, первичная опухоль

не превышает 2 см в диаметре. После исследования хирургического

препарата устанавливают стадию заболевания и проводят соответст-

вующую дополнительную терапию. В случае отсутствия первичного

очага при изолированном поражении подмышечных лимфатических

узлов проводят лечение по схемам, применяемым при местно-распро-

странённом раке молочной железы с регионарными метастазами (см.

главу 9 «Опухоли визуальной локализации»),

Низкодифференцированный рак (аденокарцинома или плоскокле-

точный тип) проявляется отдалёнными метастазами достаточно часто.

Обязательно иммуногистохимическое исследование для исключения

высокочувствительных к химиотерапии и потенциально излечимых

ЗН (лимфомы и герминогенные опухоли). У мужчин необходимо оп-

ределить ПСА в крови. У больных с подозрением на герминому нуж-

но исследовать содержание в крови хорионического гонадотропина и

а-фетопротеина.

Плоскоклеточный рак из невыявленного первичного очага без от-

далённых метастазов часто поражает лимфатические узлы шеи.

Скрытый очаг поражения обычно локализуется в труднодоступных

для визуализации зонах ЛОР-органов. У операбельных больных по-

казана шейная лимфодиссекция с адъювантной лучевой терапией

(см. главу 5 «Лечение онкологических заболеваний»). У больных с

метастазами плоскоклеточного рака в надключичных лимфатических

узлах первичный очаг обычно располагается в лёгком. Дальнейшие

исследования, включая эндоскопические, должны ориентироваться

на присутствующие симптомы и ранее полученные результаты. После

надключичной лимфодиссекции проводят повторные курсы химиоте-

рапии с включением цисплатина. Лечение цитостатиками позволяет

существенно продлить жизнь этой категории больных, независимо от

того, проявится скрытый очаг ЗН или нет.

При поражении плоскоклеточным раком паховых лимфатических

узлов основные усилия направляют на поиск первичного очага в зоне

гениталий, прямокишечной и анальной областях. Выяснение проис-

хождения метастазов имеет принципиальное значение при этой ло-

кализации. В случае безуспешности поисков с применением совре-

менной диагностической аппаратуры проводят пахово-подвздошную

лимфодиссекцию с адъювантным облучением или химиотерапией.

Известны случаи длительного выживания после комбинированного

лечения.

Лечение

Тактику лечения определяют в индивидуальном порядке с учётом

клинико-морфологических данных. Для её разработки каждый боль-

554 • Глава 19

ной нуждается в детальном разборе на консилиуме специалистов с

привлечением диагностов. При безуспешности поисков первичного

очага проводят пробный курс химиотерапии. Операция — обязатель-

ный компонент комбинированного лечения. Она носит радикальный

или циторедуктивный характер.

Наибольший лечебный эффект наблюдают при применении цис-

платина, этопозида, митомицина и доксорубицина. Не следует от-

носить к IV клинической группе потенциально чувствительные к

химиотерапии ЗН (в частности, при преимущественном поражении

лимфатических узлов низкодифференциро ванным раком или при кар-

циноматозе брюшины). Анапластические (недифференцированные)

опухоли средостения или забрюшинной клетчатки у молодых мужчин

(в особенности при повышенной концентрации а-фетопротеина или

хорионического гонадотропина в крови) эффективно лечат теми же

химиопрепаратами, что и герминогенные опухоли яичка. У неопера-

бельных больных при низкодифференцированном раке обычно ис-

пользуют схемы полихимиотерапии на основе препаратов платины.

При карциноматозе брюшины руководствуются схемами, рекомен-

дованными при III стадии FIGO рака яичников (см. главу 15 «Опухоли

женских половых органов»). Оценку эффективности рекомендуют

проводить после 2-3 курсов химиотерапии.

Дальнейшее ведение

Больных наблюдают по стандартной схеме (см. главу 6 «Организация

онкологической службы в России»). Исследования проводят по кли-

ническим показаниям. В алгоритм обследования включают повторное

определение уровня онкомаркёров в сыворотке крови, особенно если

он был повышен до первичного лечения. У 35% больных в ближайшие

месяцы может проявиться первичный очаг. Повторное лечение прово-

дят с учётом распространённости и состояния больного.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни после подтверждения диагно-

за составляет 5—6 мес, но она может варьировать в очень широких

пределах. Наибольшую выживаемость отмечают при единичных ме-

тастазах плоскоклеточного рака и герминогенных ЗН без признаков

генерализации: 3—5% больных могут жить 5 лет и более. Наименее

благоприятен прогноз у больных со множественными метастазами

аденокарциномы и светлоклеточного рака.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Антионкогены 54

Асцит 134

Базалиома 200

Биопсия

— открытая инцизионная 76

— тонкоигольная аспирационная 76

— тотальная эксцизионная 76

Биотерапия 56

Болезнь

— Боуэна 195

— миеломная 504

— Педжета 196, 245

— трофобластическая 481

— фон Клиппеля—Линдау 428

Боль 135

— диагностика 137

— классификация 136

— лечение 137

Брахитерапия 117

Выступ Блюмера 362

- BRCA 470

- BRCA-1, BRCA-2 243, 244

- CDH1 371

- D10S170 294

- FOS 274

- HVBS1 393

- МЕТ 274

- р53 372

Гепатобластома 397, 541

Гидроторакс 130

Глиомы 520

Гормонотерапия 106

Группы онкологического риска 151

Гумпрехта тени 502

Диагностика

- лучевая 69

- общие принципы 63

Деонтология 160

Диарея 132

Диспансер онкологический 145

Диспепсия 131

Дисплазия 59

— железистого эпителия 61

— многослойного плоского эпите-

лия 60

Гамартома 29

Гемобластозы 489

— лейкемические 489

— нелейкемические 508

— парапротеинемические 504

Ген

-АРС 374

Заболеваемость 38

Занос

- инвазивный 482

— пузырный 481

Запор 132

556 • Предметный указатель

Излучение ионизирующее 35, 113

Икота 135

Индекс накопления

контингентов 156

Исследование

— бронхологическое 324

— гистологическое 76

— дерматоскопия 211

— иммуногистохимическое 77

— иммуноштохимическое 82

— молекулярно-генетическое 78

— пальцевое прямой кишки 381

— радионуклидное 70

— рентгенологическое 69

— ультразвуковое 72

— цитологическое 80

— эндоскопическое 73

— флюоресцентная эндоскопия 74

— хромоэндоскопия 74

Кабинет онкологический 148

Канцерогенез 62

— генетические нарушения 49

— иммунная защита 55

— инвазия 54

— молекулярные механизмы 48

— неоваскуляризация 55

— теории 47

Карциноматоз 316

Кашель 127

Кератоакантома 194

Кератоз старческий 194

Кератома 193

Кистомы 29

Классификация

— Dukes 377

— FAB 492

— FIGO 459

-TNM 31

— биологическая 28

— Боррманна 357

— Лаурена 358

— МКБ-10 30

— МКБ-0 30

— онкологических заболеваний 28

Клетки

— Березовского—Штернберга 512

— Ходжкина 512

Кондиломы 29

Криохирургия 102

Кровохарканье 128

Ксеродерма пигментная 194

Лазерная хирургия 102

Лейкоз

— волосатоклеточный 504

— острый 492

— хронический 498, 501

Лентиго

— злокачественное 206

— старческое 197

Лечение

— комбинированное 124

— лекарственное 104

— адъювантное 109

— неоадъювантное 109

—резистентность 112

— лучевое 113

— дозировка 116

— интраоперационнос 122

— конформное 121

— паллиативное 98

— радикальное 98

— симптоматическое 125

— хирургическое 98

— дополнительные физические

методы 102

— органосохраняющее 103

— паллиативное 101

— профилактическое 104

— радикальное 99

Лимфогранулематоз 512, 533

Лимфолейкоз хронический 502

Лимфомы неходжкинские 533

Лимфосаркома 508

Лимфоцитома 508

Предметный указатель • 557

Макроглобулинемия Вальден-

стрёма 506

Меланоз Дюбрея 197

Меланома 203

Менингиомы 521

Метаплазия 59

Метастаз

— Вирхова 65, 362

— Крукенберга 65, 362

— Шнитцлера 65

Миелолейкоз хронический 498

Миелоз сублейкемический 500

Модификаторы биологических

реакций 107

Невус 198

- гигантский волосяной пигмент-

ный 199

- диспластические 199

- меланомонеопасные 199

- меланомоопасные 199

- Ота 199

- пограничный пигментный 199

- синий 199

Нейробластома 536

Одышка 126

Онкогены 52

Онкомаркёры 83

- Bone TRAP 96

- ВТА 93

-CYFRA21-1 89

- Nuclear Matrix Protein 22 94

- SCC 89

- TPA 94

-TPS 94

- Tu M2-PK 94

- UBC 93

- белок S-100 96

- ингибин 90

- кальцитонин 95

— классификация 83

— нейронспецифическая енолаза 95

— ПСА 91

— РЭА 85

— СА 125 88

— СА 15-3 91

— СА 19-9 86

— СА 242 87

— СА 72-4 87

— сурвивин 93

— тиреоглобулин 95

— трофобластический глобулин 90

— фетопротеин 85

— ХГЧ 90

— эстрадиол 91

Операция

— Добром ыслова—Торека 350

— Крайла 240, 302

— Льюиса 350

— Маддена 257

— Пейти 257

— Холстеда 257

Опухолевидные заболевания 29

Опухоль(и)

— Вильмса 535

— гигантоклеточная 276

— Гравитца 427

— костей

— вторичные злокачественные 269

— метастатические 280

— первичные злокачественные 269

— Юинга 278

Парапротеинемии доброкачествен-

ные 507

Пищевод Барретта 337

Показатель

— запущенности 156

— кумулятивный 38

— распространённости 156

Полинеоплазия 543

Полипы 29

Полихимиотерапия 111

Пневмонит лучевой 129

Предлучевая подготовка 121

558 • Предметный указатель

Предопухолевые заболевания 58

Предрак

— облигатный 58

— факультативный 58

Проба

— гваяковая 376

— Шиллера 452

Протоонкогены 51

Радиобиология 114

Радиомодификаторы 108

Рак 24

— гепатоцеллюлярный 392

— гортани 230

— губы 215

— желудка 355

— кожи

— базально-клеточный 200

— плоскоклеточный 201

— колоректальный 372

— лёгкого 307

— молочной железы 242

— мочевого пузыря 436

— мультифокальный 544

— органов билиопанкреатодуоде-

нальной зоны 399

— органов полости рта 226

— Педжета 249

— печени

— пищевода 334

— почки

— предстательной железы 410

— тела матки 457

— толстой кишки

— шейки матки 448

— щитовидной железы 293

— эндометрия 457

— языка 220

— яичников

Рвота 131

Рог кожный 194

Саркома

— мягких тканей 282

— остеогенная 539

— Юинга 540

Синдром

— FAP 374

— Lynch II 372

— атипичного родимого пятна 205

— Бернара—Хорнера 316

-Линча 471

— миелодиспластический 490

— множественной эндокринной

неоплазии 294, 548

— наследственного неполипозного

рака толстой кишки 374

— наследственного рака 372

— наследственного рака желудка

диффузного типа 371

— паранеопластический 430

— Пламмера—Винсона 336

— Сиппла 295, 548

Скрининг 151

Служба онкологическая 144

Смертность 38

Согласие информированное 170

Суицид 162

Тайна врачебная 164

Тилоз 336

Тошнота 131

Тромбоцитопения первичная 501

Тромбоэмболия лёгочной артерии

129

Узлы

— Герота 387

— сестры Мери Джозеф 362

Химиотерапия 105

— адъювантная 259

— алкилирующие препараты 105

— антиметаболиты 105

Предметный указатель • 559

— ингибиторы топоизомеразы 106 Ш

— неоадъювантная 259

— противоопухолевые антибиоти- Шкала Глиссона 411

ки 106

Холан гиокарци нома 397 Э

Хориокарцинома 482

Хористома 29 Эвтаназия 173

Электрохирургия 102

Эритроплазия Кейра 196