Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

530 • Глава 18

иммуногистохимического метода лежит взаимодействие Аг и AT.

Исследование проводится со срезами тканей и мазками.

В некоторых случаях допускается проведение химиолучевого лече-

ния без морфологической верификации опухоли (нефробластома, ге-

патобластома, ретинобластома).

Лечение

Впечатляющие успехи детской онкологии связаны в первую очередь

с внедрением комплексного лечения опухолей — сочетания хирурги-

ческого, лучевого и лекарственного методов. Успех терапии зависит от

рационального их сочетания. Ведущим, а часто и единственным ме-

тодом лечения в детской онкологии является химиотерапия. Именно

она сыграла революционную роль в улучшении результатов терапии.

Химиотерапия, как элемент комплексной терапии, проводится в нео-

адъювантном (дооперапионном), так и адъювантном (послеопераци-

онном, вспомогательном) режимах. Химиотерапия опухолей активно

развивается, разрабатываются новые более эффективные средства. Всё

более широкое распространение получает высокодозная терапия опу-

холей с трансплантацией костного мозга. При этом в лечении многих

опухолей сохраняется определяющая роль хирургического и лучевого

лечения. Разработка программ комплексного лечения опухолей поз-

воляет быстро развиваться такому направлению, как органосохраня-

ющие операции. В частности, разработаны и обоснованы принципы

органосохраняющих операций при раке щитовидной железы, рети-

нобластоме, опухолях костей, саркоме мягких тканей, нефробластоме,

опухолях половых органов у девочек. Лучевая терапия как элемент

комплексного лечения используется почти у 70% детей с опухоля-

ми. Однако при использовании лучевой терапии возникают серьёзные

проблемы, связанные с высокой частотой осложнений, приводящих к

нарушению развития органов и тканей ребёнка.

Реабилитация в детской онкологии

Роль реабилитации в детской онкологии очень высока. В отличие

от взрослых пациентов, ребёнок, страдающий онкологическим за-

болеванием, ещё не сформировался как личность. Ему приходится

переносить длительное лечение, часто сопровождающееся опаснос-

тью для жизни, длительными болевыми ощущениями, ограничением

умственной и двигательной активности, косметическими дефектами.

Задача реабилитационных мероприятий — не только медицинская, но

и социальная адаптация ребёнка. Выполнение этой задачи возможно

только при объединении усилий команды специалистов, в которую

Злокачественные опухоли у детей • 531

должны входить педиатры-онкологи, психологи, психотерапевты, пе-

дагоги и социальные работники.

Реабилитация детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями

должна проводиться на всех этапах оказания специализированной по-

мощи, начиная с момента установления диагноза и далее в процессе

специального лечения и диспансерного наблюдения.

Содержание и задачи этой работы существенно различаются на раз-

ных этапах. На первых этапах главное направление работы — пси-

хологическое сопровождение ребёнка и его близких. Одновременно

осуществляется анализ социальных проблем семьи с целью оказания

соответствующей помощи.

На этапе специальной терапии доминирующими направлениями

реабилитационных мероприятий становятся профилактика и коррек-

ция побочных эффектов и осложнений цитостатической терапии и

хирургических вмешательств, диагностика и лечение сопутствующих

заболеваний. Огромное значение в это время имеет психологическая

и социальная поддержка больного ребёнка и семьи.

На этапе диспансерного наблюдения, безусловно, очень важным

остаётся решение задач медицинской реабилитации, направленной,

в первую очередь, на коррекцию нарушений, связанных с проведен-

ной специальной терапией, а также лечение сопутствующей патоло-

гии. Другим разделом работы является психологическая поддержка не

только ребенка-инвалида, но и его ближайшего окружения.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Гемобластозы

ЛЕЙКОЗЫ (ЛЕЙКЕМИИ)

Лейкозы — группа опухолей, характеризующихся бесконтрольной

пролиферацией кроветворных клеток. Это заболевание является кло-

новым, поскольку все лейкемические клетки — потомки одной мути-

ровавшей клетки. Все лейкозы делятся на острые и хронические. Это

деление основано на способности опухолевых клеток к дифференци-

ровке. Если опухолевая клетка на определённом этапе болезни спо-

собна к дифференцировке, то лейкемия протекает как хроническое

заболевание, в том же случае, когда мутировавшая клетка не способна

к дифференцировке, происходит накопление огромного количества

незрелых (бластных) клеток и развивается острый лейкоз.

Острые лейкозы делятся на лейкозы лимфоидного и миелоидно-

го происхождения. У детей отмечается резкое преобладание острого

532 • Глава 18

лимфоидного лейкоза, доля которого составляет 80—85%. Пик забо-

леваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет. Клинические про-

явления острого лейкоза разнообразны. Не существует какого либо

одного клинического признака, который был бы патогномоничным

для этого заболевания. Чаще всего отмечаются следующие клиничес-

кие синдромы: анемический, геморрагический, интоксикационный,

гиперпластический (увеличение размеров лимфатических узлов, пече-

ни и селезёнки) и болевой.

Как правило, имеются неопределённые жалобы на слабость, утом-

ляемость, снижение аппетита, субфебрилитета. У большинства детей

отмечается бледность кожных покровов. Почти треть детей жалует-

ся на боли в костях и суставах. Гепатоспленомегалия определяется

почти в 80% случаев, нередко она сопровождается болями в животе.

Геморрагический синдром разной степени выраженности (от петехи-

альной сыпи до носовых, десневых, маточных кровотечений) встреча-

ется примерно у 50% больных.

Первое диагностическое мероприятие при подозрении на острый

лейкоз — общий анализ крови. Гематологические изменения при ос-

тром лимфобластном лейкозе могут быть крайне разнообразны, но

чаще всего отмечают снижение уровня гемоглобина и эритроцитов,

абсолютную нейтропению, тромбоцитопению, наличие бластных кле-

ток, увеличение СОЭ. В том случае, если у ребёнка на основании

анамнеза, объективного исследования и общего анализа крови запо-

дозрен гемобластоз, то дальнейшее обследование целесообразно про-

водить в специализированном онкогематологическом отделении, где

проводятся анализы пунктата костного мозга и другие дополнитель-

ные исследования. Важно не только установить диагноз лейкоза, но и

определить его морфологический, цитохимический, иммунологичес-

кий вариант для выбора адекватной программы лечения.

Лечение больных с острым лейкозом основано на применении раз-

личных программ полихимиотерапии. Применение различных прото-

колов полихимиотерапии существенно изменило результаты лечения

острых лейкозов. У 90—95% больных с острым лимфобластным лейко-

зом стало возможным достижение полной клинико-гематологической

ремиссии. При других формах лейкоза частота ремиссий не превы-

шает 30—40%. В случаях резистентности к химиотерапии, а также при

рецидивах заболевания, используют высокодозную химиотерапию с

трансплантацией костного мозга.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

К злокачественным лимфомам относят болезнь Ходжкина (лим-

фогранулематоз) и неходжкинскую лимфому (лимфосаркому).

Злокачественные опухоли у детей • 533

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина — первичное опухолевое заболевание лимфа-

тической системы.

Среди первичных больных лимфогранулематозом дети до 16 лет

составляют от 10 до 23%. Стандартизованный показатель заболевае-

мости в России составляет 1,9 случаев на 100 000 детского населения.

В возрасте до года лимфогранулематоз не встречается, в 4—6 лет на-

блюдают первый пик заболеваемости, в 12—14 лет — второй. Мальчики

до 7 лет болеют в 3 раза чаще девочек, но к 15—16 годам соотношение

выравнивается. В препубертатном и пубертатном периоде (до 30% слу-

чаев) наблюдается первичное поражение средостения, чаще отмечается

устойчивость к проводимой терапии и склонность к рецидивам заболе-

вания, что снижает выживаемость больных и требует более интенсив-

ных режимов лечения.

Клинические проявления, диагностика, морфологические варианты

и стадирование процесса у детей не отличаются от таковых у взрослых.

Ведущий симптом — увеличение периферических лимфатических узлов,

чаще всего в области шеи. В 20—25% случаев в процесс вовлекаются медиа-

стинальные лимфатические узлы, что может привести к сдавлению ды-

хательных путей и синдрому компрессии верхней полой вены. Возможно

поражение селезёнки, забрюшинных и паховых лимфатических узлов.

Выделяют четыре стадии лимфомы Ходжкина по международной

классификации с подстадиями «А» и «Б» в зависимости от отсутствия

или наличия симптомов общей интоксикации и «а» и «б» в зависимости

от отсутствия или наличия показателей «биологической активности».

В лечении лимфогранулематоза ведущая роль принадлежит химио-

терапии. Лучевая терапия утратила свои позиции, крайне редко при-

меняется самостоятельно и входит в состав комплексного лечения.

Современные программы лечения лимфогранулематоза у детей поз-

воляют достичь весьма успешных результатов: общая выживаемость

свыше 10 лет отмечена более чем у 90% больных, безрецидивная вы-

живаемость — у 80%. Однако с увеличением продолжительности жиз-

ни больных манифестируют последствия интенсивного лечения в виде

задержки роста, гипотрофии, эндокринных нарушений, патологии со

стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, последствий

вторичного иммунодефицита. Существенную угрозу жизни представ-

ляют вторые опухоли, риск развития которых возрастает с каждым

прожитым десятилетием от окончания лечения.

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы представляют собой группу хтокачест-

венных опухолей лимфопролиферативной (иммунной) системы.

534 • Глава 18

Выделение каждого варианта неходжкинской лимфомы основывается

на гистологических критериях, иммунологических, цитогенетических

характеристиках. Эта группа заболеваний у детей существенно отли-

чается от лимфосаркомы у взрослых пациентов. У детей неходжкин-

ские лимфомы, как правило, имеют быстропрогрессируюшее течение

с диссеминацией по костному мозгу и ЦНС и относятся к лимфомам

высокой степени злокачественности. На долю неходжкинских лим-

фом приходится 7—8% от всех опухолевых заболеваний у детей и диаг-

ностируются наиболее часто в возрасте 5-9 лет. Мальчики болеют в

2—3 раза чаще девочек.

Существует большое количество морфологических классификаций

неходжкинских лимфом. В практическом плане важным является раз-

деление лимфом на две большие группы, в зависимости от иммуноло-

гического фенотипа опухоли: В-клеточные и Т-клеточные неходжкин-

ские лимфомы. Каждый вариант характеризуется своей клинической

картиной.

Самая частая локализация В-клеточных лимфом — брюшная по-

лость (60-70%). Опухоль может возникать в любом отделе кишечни-

ка, однако чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной

кишки, илеоцекальный угол, мезентериальные лимфатические узлы.

Клинические проявления разнообразны, от симптомов острой кишеч-

ной непроходимости, инвагинации кишечника до постепенного бес-

симптомного течения с поражением всей брюшной полости. Кроме

брюшной полости, частые локализации поражения — периферичес-

кие лимфатические узлы, Вальдейерово кольцо.

Для Т-клеточной лимфомы характерна первичная локализация в

лимфатических узлах средостения. Пациенты жалуются на одышку,

вплоть до асфиксии, иногда дисфагию. Характерен синдром верхней

полой вены с отёком лица, шеи, верхних конечностей.

Для диагностики неходжкинской лимфомы необходимо выполнить

морфологическое и иммуногистохимическое исследования пункцион-

ного и биопсийного материала.

Ведущая роль в лечении неходжкинских лимфом принадлежит хи-

миотерапии. Выбор программы зависит от иммунологического вида

лимфомы (Т-клеточная или В-клеточная), стадии заболевания и про-

гноза. Хирургический метод имеет очень ограниченное значение и

используется, в основном, только для диагностических целей. Лучевая

терапия показана только с профилактической целью при Т-клеточной

лимфоме (облучение черепа). При адекватной интенсивной химиоте-

рапии удаётся добиться полной ремиссии у 75—80% больных. При ле-

чении резистентных форм и рецидивов, широко применяется транс-

плантация костного мозга или периферических стволовых клеток.

Злокачественные опухоли у детей • 535

Солидные опухоли

ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Опухоли ЦНС в структуре заболеваемости злокачественны-

ми опухолями у детей занимают второе место после гемобластозов.

Интракраниальные опухоли могут быть доброкачественными и зло-

качественными.

У детей первого года жизни в полости черепа чаще возникают зло-

качественные опухоли (обычно тератомы), в последующие годы —

доброкачественные: астроцитомы (35%), эпендимомы (15%) и прими-

тивные нейроэктодермальные опухоли (20%). Последние специфичны

для детского возраста.

Примитивные нейроэктодермальные опухоли — медуллобластома,

ретинобластома, пинеобластома. Все опухоли высоко злокачествен-

ные, рано метастазируют по ликворным путям и в случае установки

больному вентрикулоперитонеального шунта могут метастазировать в

брюшную полость. В полости черепа чаще (почти 20% случаев) встре-

чают медуллобластому.

При подозрении на опухоль головного мозга выполняют КТ или

МРТ головного мозга.

Лечение опухолей ЦНС комплексное и включает в себя нейрохи-

рургическую операцию, лучевую терапию и химиотерапию. При не-

возможности удаления опухоли для уменьшения выраженности гид-

роцефалии проводят вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Исход лечения зависит от гистологического варианта опухоли, ра-

дикальности выполнения операции. Так, при медуллобластоме, высо-

кочувствительной к облучению и цитостатикам, прогноз более благо-

приятный, чем при анапластической астроцитоме или глиобластоме,

резистентных к цитостатическому воздействию.

Поскольку краниальное облучение детям в возрасте до 3 лет не про-

водят, прогноз у пациентов данной возрастной группы менее благо-

приятен.

ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Злокачественные новообразования в забрюшинном пространс-

тве могут возникать из всех расположенных в нём органов и тканей.

Наиболее частые опухоли забрюшинного пространства — нефроблас-

тома и нейробластома.

Нефробластома

Нефробластома (опухоль Вильмса) — высокозлокачественная эмб-

риональная опухоль, наиболее частое злокачественное новообразова-

ние мочеполового тракта у детей. Распространённость нефробластомы

536 • Глава 18

составляет 7,8 случаев на 1 000 000 детей в возрасте от 1 до 14 лет.

Наиболее часто опухоль встречается у детей до 5 лет (75%) и в неко-

торых случаях может быть врождённой. Частота нефробластомы среди

мальчиков и девочек примерно одинакова.

Нефробластома чаще всего обнаруживается матерью или педиатром

во время обычного диспансерного наблюдения за ребенком. Гладкая,

иногда с неровной поверхностью, плотная, безболезненная опухоль в

брюшной полости часто становится первым признаком заболевания.

Макрогематурия встречается более чем в 25% случаев. Другие симп-

томы неспецифичны, к ним относят желудочно-кишечные расстройс-

тва, общее недомогание, лихорадку, боль в животе и повышение ар-

териального давления.

В настоящее время общепризнана комплексная терапия детей,

больных нефробластомой, включающая оперативное удаление опу-

холи, лучевое и интенсивное лекарственное лечение. Вопрос о до-

операционной терапии остается дискутабельным. Предоперационное

облучение или химиотерапевтическое лечение облегчает выполнение

радикальной операции и уменьшает частоту разрыва опухоли.

Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания и морфоло-

гического типа опухоли. Новообразования благоприятного гистоло-

гического типа, хорошо поддаются медикаментозному лечению. В со-

временных схемах комбинированного лечения лучевая терапия играет

минимальную роль по сравнению с химиотерапией. В частности, у

детей, имеющих опухоль, ограниченную почкой, она вообще не при-

меняется, что позволяет избежать назначения лучевого лечения почти

у половины заболевших детей.

Нефробластомы неблагоприятного гистологического строения от-

носительно устойчивы к обоим видам лечения, поэтому используются

агрессивные комплексные схемы терапии.

Прогноз при нефробластоме зависит от гистологического варианта

и от стадии заболевания. При I стадии выживают до 90% больных,

при II — до 80%, при III — до 60%, при IV — до 20%. Прогноз при

IV стадии зависит от возможности резекции одной из поражённых

почек.

Нейробластома

Нейробластома (злокачественная опухоль симпатической нервной

системы) — самая загадочная опухоль детского возраста, как с клини-

ческой, так и с биологической точек зрения. Заболеваемость состав-

ляет 0,85—1,1 случаев на 100 000 детей в возрасте до 15 лет. По мере

взросления ребенка заболеваемость снижается. У детей первого года

жизни нейробластома — самая частая злокачественная опухоль, забо-

леваемость составляет 6,1 случаев на 100 000 детей. Заболеваемость в

Злокачественные опухоли у детей • 537

возрасте от 1 года до 5 лет составляет 1,7 случая на 100 000 детей, а в

возрасте от 5 до 10 лет — 0,2 случая на 100 000 детей.

Нейробластому отличают ряд уникальных черт, несвойственных

другим злокачественным опухолям. Во-первых, это способность к

спонтанной регрессии. В клинической практике хорошо известны

примеры, когда у грудных детей с классической картиной нейро-

бластомы 4S стадии (как правило, с массивным поражением печени)

наблюдалась инволюция опухоли. Лишь очень небольшая часть таких

больных нуждается в химио- или лучевой терапии для «индукции»

регрессии. Во-вторых, это способность к дифференцировке, «созре-

ванию». Дифференцировка злокачественных нейробластом в добро-

качественные опухоли происходит довольно редко (1:1150). Третья

особенность нейробластомы заключается в её способности к стреми-

тельному агрессивному развитию и бурному метастазированию.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации первич-

ной опухоли, наличия и локализации метастазов, количества вазоак-

тивных веществ, продуцируемых опухолью. Основные жалобы: боль (у

30-35% пациентов), лихорадка (25-30% больных), потеря веса (около

20% детей). Локализация опухоли в заднем средостении может стать

причиной постоянного кашля, дыхательных расстройств, деформа-

ции грудной стенки, вызывает дисфагию, а у детей до года — частые

срыгивания. Поражение костного мозга приводит к анемии и гемор-

рагическому синдрому. Характерен симптом «очков» с экзофтальмом

при поражении ретробульбарного пространства у детей с IV стадией

заболевания. Метастазы в кожу имеют синюшно-багровую окраску и

плотную консистенцию. При локализации процесса в забрюшинном

пространстве пальпация выявляет бугристую, каменистой плотности,

практически несмещаемую опухоль (ранняя фиксация опухоли проис-

ходит из-за быстрого врастания в спинно-мозговой канал через меж-

позвоночные отверстия). Распространение опухоли из грудной по-

лости в забрюшинное пространство через диафрагмальные отверстия

вызывает симптом «песочных часов» или «гантелей».

Диагноз нейробластомы может быть установлен на основании гис-

тологического исследования биопсийного материала, полученного из

первичной опухоли (либо из метастазов), или при выявлении пораже-

ния костного мозга в сочетании с повышенным содержанием катехо-

ламинов или их производных: ванилилминдальной, гомованилиновой

кислот и дофамина в крови или в моче. Уровень экскреции катехола-

минов не влияет на прогноз, тогда как высокое соотношение гомова-

нилиновой к ванилилминдальной кислоте свидетельствует о наличии

низкодифференцированной опухоли и плохом прогнозе.

В лечении нейробластомы применяются все три метода противо-

опухолевого лечения: хирургический метод, химиотерапия, лучевая

538 • Глава 18

терапия. При I и ПА стадиях чаще всего бывает достаточным ради-

кальное удаление опухоли. Наличие микроскопической резидуальной

опухоли практически никогда не ведёт к возникновению рецидива

или к метастазированию, что отличает нейробластому от большинства

других солидных опухолей. Крайне важно производить биопсию регио-

нарных лимфатических узлов с обеих сторон от опухоли для точного

установления стадии заболевания. У больных с ИВ стадией необходи-

мо дополнительно к удалению опухоли использовать химиотерапию,

облучение очага и вовлечённых лимфатических узлов. Больные с

III стадией заболевания уже в дебюте имеют нерезектабельную опу-

холь, поэтому необходима предоперационная химиотерапия, которая

приводит к значительному уменьшению размеров опухоли. В случае

неполного удаления лучевая терапия на ложе удаленной опухоли мо-

жет помочь справиться с резидуальной опухолью. Современные про-

граммы химиотерапии и совершенствование хирургической техники

(микрохирургия) дают возможность излечивать до 60% больных с

III стадией нейробластомы. Больные с IV стадией заболевания, кото-

рые составляют большинство случаев, имеют худший прогноз, 5-лет-

няя выживаемость даже при использовании современных программ

химиотерапии не превышает 20%.

САРКОМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Злокачественные опухоли мягких тканей встречаются в 8% регист-

рируемых случаев солидных злокачественных опухолей у детей. При

этом показатель заболеваемости составляет 0,4—0,5 случаев на 100 000

детского населения.

Происхождение злокачественных опухолей мягких тканей в детском

возрасте разнообразно. У детей до 15 лет наиболее распространены

рабдомиосаркома (до 40%), ангиогенная саркома (22%) и синовиаль-

ная саркома (19%). Фибросаркома, нейрогенная саркома, перифери-

ческие нейроэктодермальные опухоли у детей встречаются редко.

Также разнообразна и локализация злокачественных опухолей мяг-

ких тканей у детей. Процесс может развиться в области головы и шеи

(35% от всех случаев), конечностей (25%), органов мочеполовой сис-

темы (20%), туловища (10%), других органов и систем (10%).

Клиническая картина злокачественных опухолей мягких тканей у

детей складывается из общих и местных симптомов. К числу общих

симптомов относят слабость, вялость, повышенную утомляемость,

снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, увели-

чение СОЭ. Местные симптомы заболевания в значительной степени

определяются локализацией опухолевого процесса и характеризуются

развитием пальпируемого опухолевидного мягкотканного образова-

ния, болевым синдромом и увеличением регионарных лимфатических

Злокачественные опухоли у детей • 539

узлов, а также клиническими проявлениями нарушения функции ор-

ганов и систем, вовлечённых в зону развивающегося патологического

процесса. Так, при локализации опухолевого процесса в области го-

ловы и шеи при рабдомиосаркоме у детей могут развиваться опухоле-

видные образования данной области, болевой синдром, экзофтальм,

паралич черепно-мозговых нервов, изменение тембра голоса, крово-

течения из носа, дисфагия, синуситы, непостоянный кашель, хрони-

ческий отит и другие симптомы.

Развитие опухолевого процесса в области конечностей сопровож-

дается развитием опухолевидного образования, болевым синдромом,

нарушением функции конечности.

Локализацию опухолевого процесса в области органов мочеполовой

системы можно предположить по таким клиническим симптомам, как

опухолевидное образование, боли в животе, гематурия, затруднение

мочеиспускания, задержка мочи, вагинальные полипы с кровоточи-

востью слизистой оболочки и др.

Рабдомиосаркома с локализацией в области туловища и вовлече-

нием в патологический процесс органов грудной клетки или забрю-

шинного пространства манифестирует опухолевидным образованием

соответствующей локализации, болевым синдромом, кашлем, одыш-

кой, асцитом, кишечной непроходимостью, симптомами сдавления

мочеточника и др.

В основе диагностики сарком мягких тканей лежит морфологи-

ческая верификация диагноза. Необходима оценка первичного оча-

га опухоли и локализаций возможных метастазов. При диагностике

первичного опухолевого очага в диагностический план включают ис-

следования, которые применимы при данной локализации опухоли:

рентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ, экскреторную урографию, цисто-

графию и др.

Лечение сарком мягких тканей включает химиотерапию, радикаль-

ную операцию и лучевую терапию.

Прогноз при саркомах мягких тканей связан с гистологической

структурой, стадией и локализацией.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Опухоли костей составляют около 10% всех злокачественных ново-

образований у детей старше 10 лет. Более 95% опухолей костей у детей

приходится на остеогенную саркому и саркому Юинга.

Остеогенная саркома

Остеогенная саркома развивается вследствие злокачественной

трансформации быстро пролиферирующих остеобластов и состоит

из веретенообразных клеток, формирующих остеоид. Типичным ис-