Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

510 • Глава 16

лейкозу (но чаще имеет Т-клеточное происхождение — в 80% случа-

ев, тогда как острый лимфобластный лейкоз чаще имеет В-клеточное

происхождение). Чаще всего лимфобластная лимфома развивается у

детей и молодых людей. Обычно при рентгенологическом исследова-

нии выявляют увеличение тени средостения, что часто связано с пора-

жением вилочковой железы (а не лимфатических узлов средостения).

Для лимфобластной лимфомы типичны быстрое метастазирование в

костный мозг и ЦНС, поэтому терапевтический подход аналогичен

таковому при остром лимфобластном лейкозе.

Лимфому Беркитта обычно наблюдают у населения тропической

Африки, она отличается частым поражением лицевых костей черепа и

метастазированием (при генерализации) в органы брюшной полости.

Диагностика

Единственный метод диагностики лимфом — биопсия опухолевого

образования. Показанием к её проведению считают наличие безбо-

лезненной плотной опухоли (лимфатического узла, доли щитовидной

железы и др.), возникшей без связи с инфекцией. До проведения био-

псии нельзя назначать больному глюкокортикоиды, поскольку в про-

тивном случае гистологическая диагностика будет крайне затруднена.

Дифференциальная диагностика

Исследование костного мозга и периферической крови позволяет

избежать ошибки. Наибольшие трудности встречаются при диффе-

ренциальной диагностике лимфосаркомы, поражающей костный мозг

с выходом лимфоидных клеток в кровь.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы и результаты химиотерапии лимфоцитом и лимфосарком

принципиально отличны.

Лимфоцитомы

Даже при генерализованных лимфоцитомах у некоторых больных

при стабильном состоянии лечение проводят только при появлении

признаков прогрессирования.

• Во многих случаях полного излечения добиться не удаётся, т.е. про-

водят паллиативную сдерживающую терапию (циклофосфамид в

дозе 100 мг/сут внутрь до стойкого эффекта или хлорамбуцил по 4—6

мг, затем в меньшей поддерживающей дозе). Возможно применение

полихимиотерапии по схемам СР, CVP, CVPP, BCVP. Лечение про-

водят до получения стабильной полной или частичной ремиссии.

Затем возможен перерыв в лечении. При последующих рецидивах

аналогичные режимы эффективны в достижении второй, третьей и

Гемобластозы • 511

последующих ремиссий. Резистентность к обычной химиотерапии

может свидетельствовать о переходе доброкачественной монокло-

новой опухоли в злокачественную. В таких случаях лечение прово-

дят как при лимфосаркомах. Благоприятные результаты получены

при лечении пентостатином.

• Хирургическое лечение проводят при локализованных лимфоцито-

мах, что часто приводит к стойкому многолетнему эффекту (напри-

мер, спленэктомия при лимфоцитоме селезёнки).

• Лучевую терапию проводят в комбинации с полихимиотерапией (ис-

пользуют при локальных лимфоцитомах или при наличии большой

опухолевой массы).

Лимфосаркомы

Основу лечения лимфосарком составляет многокомпонентная много-

дневная агрессивная полихимиотерапия. Лечение следует продолжать до

достижения доказанной полной ремиссии. Затем терапию прекращают.

При рецидиве возможно достижение второй полной ремиссии, однако

шансов на излечение в этих случаях практически не остаётся. К про-

граммам I поколения относят CHOP, BACOP, COMLA, СРОВ. Лечение

обычно продолжается 6—8 мес (проводят как минимум 2 курса после

констатации полной ремиссии). Частота ремиссий при использовании

программ II (COP-BLAM, Pro МАСЕ-МОРР-РгоМАСЕ, mBACOD) и III

(МАСОР-В, Pro-MACE-CytaBOM) поколения выше, однако данные по

длительной выживаемости при их использовании пока не получены.

Лечение при лимфобластной лимфосаркоме аналогично программе

терапии острого лимфобластного лейкоза (индукция ремиссии, кон-

солидация, поддерживающая терапия с обязательной профилактикой

нейролейкоза).

Лечение лимфомы Беркитта проводят по программам полихимио-

терапии злокачественных лимфом с обязательной профилактикой

нейролейкоза. Лейкемизация, высокая активность лактатдегидрогена-

зы и вовлечение ЦНС считают крайне неблагоприятными признака-

ми, у этих больных результаты лечения неудовлетворительные.

При резистентных к полихимиотерапии лимфосаркомах рассматри-

вают возможность проведения аутологичной трансплантации костного

мозга после подготовки высокими дозами цитостатиков с тотальным

облучением тела или без такового.

Дальнейшее наблюдение

Контрольное обследование проводят 1 раз в 3 мес на протяжении пер-

вых 2 лет, затем каждые полгода, а после 3 лет — 1 раз в год. Обращают

внимание на возможность возникновения вторичного лейкоза. После

высокодозной химиотерапии нужен более частый контроль.

512 • Глава 16

Прогноз

При злокачественных лимфомах современная полихимиотерапия

позволяет достичь ремиссии у 70—80% больных; причём 5-летняя вы-

живаемость у них достигает 50—60%. При лимфобластной лимфоме

5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 50%, аналогичные

показатели получены и при лимфоме Беркитта.

Профилактика

Специфические методы не разработаны. Радиологический контроль

окружающей среды и продуктов питания. Предотвращение контактов

с канцерогенами на производстве и в быту.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз — первичное ЗН лимфатической системы, пер-

воначально возникающее в одном очаге и затем распространяющееся

метастатическим путём.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 3—4 случая на 100 000 населения. Чаще

болеют мужчины (60—70%, однако при нодулярном склерозе соотно-

шение обратное). Лимфогранулематоз может начаться в любом воз-

расте, заболеваемость повышается в 25-30 лет и после 45 лет.

Этиология

Этиология неизвестна. Происхождение злокачественной клетки

Березовского—Штернберга и клеток Ходжкина до сих пор точно не

установлено.

Классификация

По морфологическим признакам различают четыре основных ва-

рианта лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, смешанно-

клеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение.

Выделяют 4 стадии лимфогранулематоза.

• Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный

экстранодальный очаг.

• Вовлечение лимфатических узлов двух регионов и более по одну

сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по

одну сторону диафрагмы.

• Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны

диафрагмы с увеличением селезёнки и/или в сочетании с локализо-

ванным экстранодальным поражением.

• Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстра-

нодальных органов и тканей с увеличением лимфатических узлов

Гемобластозы • 513

или без такого. При поражении печени и костного мозга всегда

констатируют IV стадию.

А — отсутствие симптомов интоксикации.

В — симптомы интоксикации (лихорадка, потливость, похудание).

Клиническая картина

К характерным клиническим проявлениям относят увеличение

шейных лимфатических узлов, лихорадку, потливость, кожный зуд.

В анализах крови обычно выявляют неспецифические изменения:

нейтрофилёз, моноцитоз, лимфопению и/или анемию, увеличение

СОЭ. Лимфопения и анемия характеризуют более поздние стадии за-

болевания. Характерны дефекты в иммунной системе, что проявляет-

ся склонностью к некоторым грибковым, вирусным и бактериальным

инфекциям (страдает клеточное звено иммунитета, концентрация им-

муноглобулинов в крови обычно в пределах нормы).

Диагностика

Диагноз лимфогранулематоза подтверждают при исследовании био-

птата лимфатического узла или другого очага поражения (необходимо

обнаружение клеток Штернберга и/или Ходжкина). Во всех случаях

показана КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Лечение

Лечение в большинстве случаев можно проводить амбулаторно.

Терапия зависит от стадии заболевания. При локализованных фор-

мах (IA/IIA) возможно применение только лучевой терапии, во всех

других случаях показана комбинированная цитостатическая и лучевая

терапия, при IV стадии — химиотерапия с возможным облучением

локальных очагов поражения.

• Лучевую терапию следует проводить по радикальной програм-

ме. Суммарную дозу в очагах поражения доводят до 40—45 Гр за

4~6 нед, а в зонах профилактического облучения она составляет

35-40 Гр за 3-4 нед.

• При химиотерапии наиболее эффективными остаются протоколы

MOPP/ABVD или COPP/ABVD. Обычно комбинируют лучевую тера-

пию с цитостатической в определённом порядке: например, 2 курса

химиотерапии — программа радикального облучения — 4 курса хи-

миотерапии. При резистентных формах (отсутствие эффекта после 2—

3 курсов) и рецидивах болезни используют новые мощные програм-

мы лечения, включающие этопозид, ломустин, кармустин, высокие

дозы циклофосфамида, цисплатин, дексаметазон. Также целесооб-

разно применение супервысоких доз химиопрепаратов с дальнейшим

введением аутологичных стволовых клеток периферической крови.

514 • Глава 16

Дальнейшее наблюдение

Реальной проблемой для больных, излеченных от лимфогрануле-

матоза, становятся новые первичные ЗН. Приблизительно у 9—10%

больных в дальнейшем развиваются саркомы, острые лейкозы, ме-

ланомы, опухоли щитовидной железы, рак кожи и, наиболее часто

(7%), — острый миелоидный лейкоз. В настоящее время проводят

интенсивные клинические исследования по возможности редуциро-

вания доз лучевой терапии и более короткого лечения цитостатичес-

кими средствами.

Прогноз

Безрецидивная 10-летняя выживаемость при IA/IIA стадии состав-

ляет 75-85%, при ИВ стадии - 65-70%, при IIIA стадии — 80-85%,

при IIIB/IVAB стадиях — 55-70%.

Профилактика

Радиологический контроль окружающей среды и продуктов пита-

ния. Предотвращение контактов с канцерогенами на производстве и

в быту.

Нелейкемические гемобластозы

нелимфатического происхождения

Опухоли из фагоцитов включают острый моноцитарный лейкоз,

злокачественную гистиоцитому и гистиоцитарную саркому. В прин-

ципе эти ЗН этого типа связаны с разными стадиями созревания и

дифференцировки мононуклеаров. В отличие от острого миелоид-

ного лейкоза, кроме костного мозга, часто поражаются кожа и дёс-

ны. У каждого второго больного отмечается увеличение лимфатичес-

ких узлов, у каждого четвёртого — увеличение печени и селезёнки.

Гистиоцитарная саркома поражает ретикулоэндотелиальную систему,

включая кожу и кости. Иногда отмечается спонтанная регрессия ЗН

этого типа. Злокачественный гистиоцитоз часто связан с другими ви-

дами гемобластозов. Необходимо проводить дифференциальную диа-

гностику с терминальными стадиями лейкозов, гемофагоцитарными

синдромами и гистиоцитозом X. Лечение и прогноз зависят от возрас-

та больного и распространённости очагов поражения. Схемы лечения

подбирают индивидуально в зависимости от степени злокачествен-

ности нелимфатического гемобластоза в специализированном гемато-

логическом отделении.

Глава 17

ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

К этой группе относят неэпителиальные злокачественные опухоли,

возникающие из клеточных элементов головного и спинного мозга

или их оболочек.

МКБ-10. Новообразования головного и спинного мозга, других и

неуточнённых отделов нервной системы: С70.0; С71.0—С71.8; С72.0-

С72.5.

Эпидемиология

Заболеваемость первичными новообразованиями ЦНС колеблется

от 2 до 19 случаев на 100 000 населения в год в зависимости от возрас-

та. В 2005 г. в России этот показатель составил в целом 3,97 случаев на

100 000 населения. Вторичное поражение (метастазы) в ЦНС выявля-

ют у 13-14 больных на 100 000 населения в год, но к нейрохирургам

направляют менее 20% лиц из этой группы. Источником метастази-

рования в головной мозг может быть любое злокачественное ново-

образование, но чаще всего первичный очаг локализуется в лёгком,

реже — в молочной железе, почке и желудке.

Опухоли головного мозга встречают во всех возрастных группах,

однако чаще всего в возрасте 20—40 лет с примерно одинаковой час-

тотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез

Канцерогенез в ЦНС связывают с генетическими факторами (из-

менения в хр. 17р, 22р и др.), с химическими препаратами (инсек-

тициды, гербициды), вирусной инфекцией, ионизирующим облуче-

нием, воздействием сильных магнитных полей. Существенную роль

играет иммунодепрессия. Большое разнообразие злокачественных

новообразований нервной ткани и мозговых оболочек связано с фе-

нотипическим своеобразием клеток (около 15 типов), способных к

злокачественной трансформации. Наиболее часто первичные опухоли

516 • Глава 17

возникают из предшественников глии (астроцитов, эпендимоцитов,

олигодендроцитов).

Классификация

Принципиальное значение имеет отношение опухоли к мозгу, её

точная локализация и гистологическая характеристика. По отноше-

нию к мозгу первичные злокачественные новообразования делят на

внутримозговые (происходящие из клеток мозга) и внемозговые.

По локализации опухоли ЦНС делят на внутричерепные (90%) и

спинальные (10%). В свою очередь спинальные опухоли в зависимос-

ти от их отношения к спинному мозгу делят на интрамедуллярные

и экстрамедуллярные, последние в зависимости от расположения по

отношению к твёрдой мозговой оболочке подразделяют на интраду-

ральные и экстрадуральные.

Внутричерепные внутримозговые опухоли классифицируют по по-

ражённым долям или более мелким структурам мозга, а внемозго-

вые — по месту исходного роста в мозговых оболочках или нервах.

Согласно используемой в настоящее время гистологической клас-

сификации ВОЗ, опухоли ЦНС делят на 10 групп:

• опухоли из нейроэпителиальной ткани;

• опухоли нервов;

• опухоли мозговых оболочек;

• лимфомы и другие опухоли кроветворной ткани;

• опухоли из зародышевых клеток (герминогенные);

• кисты и опухолевидные поражения;

• опухоли области турецкого седла;

• опухоли, врастающие в полость черепа;

• метастазы;

• неклассифицируемые опухоли.

Классификацию по стадиям заболевания в нейроонкологии не при-

меняют. Оценку распространённости по TNM используют только при

метастазах рака в головном мозге или вторично врастающих в полость

черепа новообразованиях. Первичные злокачественные опухоли ЦНС

обычно не могут быть удалены радикально, но, вместе с тем, прак-

тически никогда не метастазируют ни в лимфатические узлы, ни за

пределы ЦНС.

Клиническая картина

Клиническая картина представлена общими признаками, обуслов-

ленными внутричерепным объёмным процессом, а также очаговыми

симптомами в связи с повреждением, сдавлением или раздражением

Опухоли центральной нервной системы • 517

местных тканей. Симптоматика прогрессирует медленно. Острое раз-

витие заболевания возможно при кровоизлиянии в опухоль. При мед-

ленно растущих опухолях головной мозг приспосабливается к допол-

нительному объёму, поэтому симптомы повышения внутричерепного

давления могут появиться довольно поздно (при больших размерах

опухоли). При истощении компенсаторных возможностей симптома-

тика быстро прогрессирует.

• Эпилептические припадки — первое проявление опухоли головного

мозга приблизительно у 15% больных (в целом они развиваются

приблизительно в 30% случаев). При развитии эпилепсии (особен-

но парциальной) у лиц зрелого возраста всегда необходимо помнить

о возможности опухоли головного мозга.

• Головная боль часто появляется довольно поздно. Она возникает

при развитии гидроцефалии, обусловленной нарушением циркуля-

ции ликвора, или при незначительном размере опухоли, когда её

объём сам по себе увеличивает внутричерепное давление. Для го-

ловной боли характерно непрерывное прогрессирование, усиление

в положении лёжа, по утрам, при кашле или физическом напряже-

нии. Довольно часто боль сопровождают тошнота и рвота.

• Очаговые симптомы.

— Опухоль переднего отдела лобной доли вызывает изменения лич-

ности: общую заторможенность и потерю самокритики. Иногда

развивается аносмия. При опухоли заднего отдела лобной доли

может развиться компрессия зрительного нерва. При прораста-

нии опухоли в прецентральную извилину может развиться мед-

ленно прогрессирующий гемипарез или эпилепсия джексоновс-

кого типа (парциальные судороги, возникающие в конечностях

на одной стороне). Опухоль в доминантном полушарии иногда

приводит к развитию дисфазии.

- Опухоль теменной доли может вызвать односторонние чувстви-

тельные и двигательные нарушения, а также расстройство выс-

ших корковых функций. При глубокой локализации опухоли воз-

можна гомонимная гемианопсия.

- Опухоли височной доли часто вызывают височную эпилепсию.

Также могут развиться нарушения памяти и изменения личнос-

ти. Опухоль, локализованная в области Вернике, приводит к

развитию сенсорной афазии. Иногда появляются дефекты полей

зрения.

— Опухоль затылочной доли вызывает дефекты полей зрения или

пароксизмальные нарушения зрения. Поражение мозжечка часто

вызывает повышение внутричерепного давления в ранней ста-

дии, очаговые симптомы (астазия, атаксия, дизартрия) могут

быть не выраженными. Опухоли ствола мозга часто приводят

518 • Глава 17

к развитию альтернирующих синдромов (сочетание поражения

черепных нервов и длинных проводящих путей). Нередко нару-

шается циркуляция ликвора. Опухоли турецкого седла вызывают

гормональные расстройства и дефекты полей зрения (сдавление

зрительного перекреста).

— Признаки опухоли срединной зоны: периодические нарушения

циркуляции ликвора (приступы головной боли, тошноты и сла-

бости).

Диагностика

Основным методом диагностики опухолей ЦНС признана МРТ,

позволяющая выявлять даже небольшие (2—3 мм в диаметре) новооб-

разования головного и спинного мозга.

Рентгеновская КТ обычно дополняет МРТ, поскольку обеспечивает

лучшую визуализацию костных структур. Трёхмерная спиральная КТ

позволяет уточнить топографические соотношения опухоли с магист-

ральными сосудами, мозгом и структурами черепа.

При необходимости в диагностический комплекс включают селек-

тивную ангиографию мозговых сосудов, электрофизиологические ис-

следования (электроэнцефалография, электрокортикография, иссле-

дование слуховых, зрительных, соматосенсорных и прочих вызванных

потенциалов), определение опухолевых маркеров и некоторые другие

методы.

Для выбора тактики лечения, особенно при опухолях, расположен-

ных вблизи «функционально значимых», т.е. речевых, двигательных

зон коры мозга, применяют предварительную гистологическую вери-

фикацию диагноза с помощью стереотаксической биопсии, выполня-

емой из минимального отверстия в черепе с использованием компью-

терных методов наведения инструмента в зону поражения.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь нужно исключить неонкологические очаговые

поражения головного мозга (инсульт). Важную роль играет анализ

предшествующих заболеваний и последовательность появления сим-

птомов. Углублённое неврологическое исследование играет ключевую

роль в распознавании злокачественных опухолей. Оболочечные и ко-

решковые симптомы значительно чаще появляются при метастазах в

головном мозге. Для них характерно более острое начало, раннее и

внезапное появление головной боли, относительно быстрое прогрес-

сирование оболочечных и корешковых симптомов, а также психичес-

ких нарушений.

Опухоли центральной нервной системы • 519

В некоторых случаях возникают трудности с дифференциальной

диагностикой новообразований, растущих из костей черепа. Как

правило, КТ помогает правильно установить исходную точку роста.

С помощью пункционной биопсии следует исключить лимфому, так

как у таких больных выбор метода лечения отличается некоторыми

особенностями.

Лечение

При значительном повышении внутричерепного давления или вы-

раженной неврологической симптоматике состояние больного мож-

но облегчить на 6—24 ч введением дексаметазона, способствующего

уменьшению отёка тканей, окружающих опухоль. Дексаметазон на-

значают до 5 мг 4 раза в сутки внутрь или в/в. При угрожающих жизни

состояниях (потеря сознания, сопровождающаяся расширением зрач-

ков) можно использовать маннитол в дозе 1,5-2 г/кг массы тела в/в.

Введение маннитола улучшает состояние больного приблизительно на

3 ч, что позволяет доставить его в нейрохирургическое отделение.

Обычно после установления (предположительного или верифи-

цированного биопсией) диагноза опухоль удаляют. После операции,

независимо от макроскопической радикальности, обычно используют

лучевое лечение и, при показаниях, химиотерапию.

Иногда схема комплексного лечения меняется. Так, во многих слу-

чаях опухоли основания черепа, распространяющиеся на лицевой ске-

лет и придаточные пазухи носа, после биопсии проводят предопера-

ционное облучение и по показаниям химиотерапию, затем удаляют

опухоль с последующим продолжением лучевого и медикаментозного

лечения. При некоторых опухолях (например, лимфомах и гермино-

мах) прямое хирургическое вмешательство не улучшает прогноз, по-

этому после установления диагноза проводят лучевую и химиотера-

пию.

У неизлечимых больных возможны вмешательства, направленные

на уменьшение внутричерепной гипертензии (шунтирующие опера-

ции на ликворной системе, имплантация устройств для периодичес-

кой аспирации содержимого опухолевых кист, изредка — декомпрес-

сивная трепанация черепа).

Рецидив опухоли головного мозга можно заподозрить при усиле-

нии неврологических симптомов (врач должен быть знаком с ранее

имевшейся клинической картиной), при повышении внутричерепного

давления, при учащении эпилептических приступов или изменении

их клинических проявлений, при нарушении общего состояния боль-

ного.