Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

540 • Глава 18

точником опухолевого роста при остеогенной саркоме служит мета-

диафизарная зона роста. Наиболее типична локализация опухоли в

метафизарных зонах костей: нижнем метафизе бедренной, верхнем

метафизе большеберцовой и плечевой костей. Реже опухоль поражает

проксимальный отдел малоберцовой кости, позвонки, нижнюю че-

люсть.

Наиболее ранний симптом — боль в области поражённой кости.

Затем в этой зоне развивается опухолевидное образование, гиперемия

кожи. Остеогенная саркома наиболее часто метастазирует в лёгкие и

кости. Рентгенологическая картина разнообразна и зависит от мор-

фологического варианта опухоли. Наиболее характерные рентгеноло-

гические симптомы — наличие «козырька» или треугольной шпоры,

расположенной под углом к длинной оси кости.

Современная терапия остеогенной саркомы предполагает интенсив-

ную предоперационную и послеоперационную химиотерапию, хирур-

гическую операцию. Лучевая терапия применяется в редких случаях,

в основном для лечения метастазов. В последние годы всё большее

распространение получают органосохраняющие операции с эндопро-

тезированием.

В настоящее время при остеогенной саркоме выздоравливают до

70% больных. У больных с метастазами в лёгкие этот показатель до-

стигает 30%.

Саркома Юинга

Саркома Юинга — злокачественная опухоль, развивающаяся

в костях и происходящая из стромальных клеток костного мозга.

Заболеваемость саркомой Юинга составляет 0,6 случаев на 1 000 000

населения в год.

Источником опухолевого роста при саркоме Юинга становятся

стромальные клетки костного мозга, располагающиеся в диафизах

длинных трубчатых костей и в плоских костях. Для саркомы Юинга,

наряду с метастазированием в лёгкие и кости, характерно метастати-

ческое поражение костного мозга.

При современном лечении выздоравливают до 60% больных с ре-

зектабельными формами саркомы Юинга (длинные трубчатые кости,

ребро, лопатка, ключица). При нерезектабельных локализациях и при

диагностике IV стадии саркомы Юинга возможно проведение высоко-

дозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга. После тако-

го лечения стойкая ремиссия возникает у 30% больных.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Герминогенные опухоли — группа доброкачественных и злокачест-

венных новообразований, развивающихся в любой части репродук-

Злокачественные опухоли у детей • 541

тивной системы или в областях произошедшей внутриутробно экто-

пии зародышевых клеток в другие органы и ткани. Герминогенные

опухоли составляют 3—5% от всех злокачественных опухолей детского

и подросткового возраста.

Эти опухоли в 3 раза чаще встречаются у девочек. Частота каждого

гистологического типа опухоли варьирует в зависимости от возраста.

Доброкачественные и незрелые тератомы встречаются при рождении,

опухоли желточного мешка в возрасте от 1 до 5 лет, дисгерминомы и

злокачественные тератомы наиболее часты в подростковом возрасте,

семиномы встречаются после 16 лет.

Клиническая картина герминогенных опухолей чрезвычайно раз-

нообразна и в первую очередь определяется локализацией поражения.

Самыми частыми локализациями являются головной мозг (15%), яич-

ники (26%), копчик (27%), яички (18%). Гораздо реже эти опухоли

локализуются в забрюшинном пространстве, средостении и других

органах.

Первичная диагностика при тератоидных опухолях включает УЗИ,

рентгенографию, КТ и МРТ, ультразвуковую допплерографию. Для

этой группы опухолей характерно продуцирование опухолевых мар-

керов (а-фетопротеин, хориогонический гонадотропин), определение

которых важно не только для первичной диагностики, но и для конт-

роля эффективности терапии.

Радикальная операция — основной метод лечения герминогенных

опухолей. Крестцово-копчиковые тератомы, диагностируемые сразу

после рождения, должны быть удалены немедленно вместе с копчи-

ком для предупреждения малигнизации. Каждая локализация и гисто-

логический вариант опухоли требуют своего сочетания хирургическо-

го, химиотерапевтического и лучевого методов лечения.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Первичные опухоли печени у детей занимают третье место по час-

тоте среди абдоминальных опухолей у детей.

Гистологически возможны два варианта опухолей печени — ге-

патобластома и гепатоцеллюлярный рак (печёночно-клеточный

рак). Соотношение частоты гепатобластомы и гепатоцеллюлярного

рака —5:1.

Гепатобластома — типичная для детского возраста опухоль, нося-

щая врождённый характер. В 25% случаев симптомы развиваются в

первый год жизни.

При диагностике первичного очага особенно важно установить ис-

тинные границы опухоли, оценить степень поражения долей и сег-

ментов печени. Метастазы выявляют при рентгенографии грудной

клетки, исследовании миелограммы, остеосцинтиграфии.

542 • Глава 18

Метод выбора лечения — радикальная операция. Химиотерапия

наиболее эффективна при гепатобластоме. Облучение печени неэф-

фективно и опасно из-за возможности распада и острой печёночной

недостаточности.

Прогноз при ЗН после радикальной операции благоприятный.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы составляет около 5—8% всех опухолей дет-

ского возраста. Чаще страдают мальчики — соотношение с заболев-

шими девочками составляет 5:1.

Выделяют четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный

(70%), фолликулярный (20%), медуллярный и недифференцирован-

ный варианты (10%).

Для рака щитовидной железы характерны и гематогенный, и лим-

фогенный пути метастазирования. «Органы-мишени»: лёгкие и кости.

При лимфогенном метастазировании поражаются регионарные лим-

фатические узлы (у 85% первичных больных).

Из симптомов рака щитовидной железы первой обращает на себя

внимание асимметрия и деформация передней поверхности шеи.

Больные жалуются на ощущение инородного тела и дискомфорт при

глотании и поворотах головы. Опухолевая интоксикация для рака щи-

товидной железы не характерна.

Диагностику затрудняют «маски» рака щитовидной железы: аде-

нома щитовидной железы, узловой зоб, тиреоидиты. «Масками» ре-

гионарных метастазов рака щитовидной железы служат банальные

лимфаденопатии, туберкулёз, срединные и боковые кисты шеи, лим-

фогранулематоз.

Оценку первичного очага опухоли проводят при помощи УЗИ об-

ласти щитовидной железы, её радиоизотопного исследования, рентге-

нографии, по показаниям — КТ и МРТ области шеи.

При I—III стадиях показана только гемитиреоидэктомия или ти-

реоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением регионарных

лимфатических узлов и клетчатки. При IV стадии (папиллярный и

фолликулярный рак) используют комбинацию операции с лечением

13|

1. При местно-распространённом опухолевом процессе в послеопе-

рационном периоде возможно применение дистанционной лучевой

терапии.

При I и II стадиях 5 лет живут 100% больных, при III стадии — око-

ло 85%, при IV стадии 70% больных.

Глава 19

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ. МЕТАСТАЗЫ

БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО

ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Первично-множественные опухоли

МКБ-10. Каждую из опухолей следует регистрировать отдельно по

соответствующей рубрике. Рубрику С97 [Злокачественные новообра-

зования самостоятельных (первичных) множественных локализаций]

не рекомендуют использовать как при первичной регистрации, так и

при кодировании основной причины смерти в медицинском свиде-

тельстве.

Полинеоплазия — одновременное или поочерёдное образование

очагов злокачественного роста, патогенетически не связанных друг с

другом. Они развиваются самостоятельно и независимо в пределах од-

ного или нескольких органов одного организма. Среди полинеоплазий

преобладает сочетание двух опухолей. Случаи тройной локализации

отмечают в 5—8% наблюдений. Наличие у одного больного четырёх,

пяти, шести и более опухолей считают казуистикой.

Синхронные первично-множественные злокачественные новообра-

зования — опухоли, выявленные одновременно или в сроки до 6 мес

включительно. Метахронными считают очаги, обнаруженные через

больший период времени. Нужно подчеркнуть, что указанное разде-

ление носит чисто эмпирический характер. В клинических условиях

уточнить период роста, предшествующий выявлению нового очага,

невозможно. Кинетика размножения клонов злокачественных клеток

и динамика гетерогенности обычно не известны. Принятый боль-

шинством онкологов срок 6 мес удобен для статистических расчётов и

соотносится с правилами мониторинга в диспансерах. При выявлении

третьего очага возможны различные комбинации — метасинхронные

и синхронно-метахронные поражения.

544 • Глава 19

Различают односторонний и двусторонний рак парных органов

(лёгкое, молочная железа). Первично-множественные злокачествен-

ные новообразования эндокринных органов (рак яичников, надпочеч-

ников) в эту группу не включают.

Мультифокальный рак — первично-множественные злокачествен-

ные новообразования одного органа, обычно синхронные. Иногда к

мультифокальным относят системные поражения (дыхательных пу-

тей, ЖКТ).

Настоятельная потребность в изучении первично-множественных

злокачественных новообразований возникла только после широкого

распространения радикальных методов лечения онкологических забо-

леваний, когда хирурги столкнулись с проблемой оценки критериев

излеченности. Неудивительно, что пальма первенства принадлежит

знаменитому хирургу Т. Бильроту. В последующем бурное развитие

методов диагностики и радикального лечения резко повысило интерес

онкологов к первично-множественным злокачественным новообразо-

ваниям. В настоящее время диагностика и лечение множественной

онкологической патологии приобрели такую же важность, как и воп-

росы отд&тённого метастазирования.

Эпидемиология

Учёт первично-множественных злокачественных новообразований

в России начат с 1989 г. Заболеваемость в России в 2005 г. составила

10.6 случая на 100 000 населения (в 2003 г. — 7,5 случая) (табл. 19-1).

Доля первично-множественных злокачественных новообразований

среди всех впервые диагностированных ЗН в 2005 г. составила 3,4%.

Доля синхронных поражений от общего количества первично-мно-

жественных злокачественных новообразований достигла 27,1%.

Факторы, влияющие на рост заболеваемости первично-множествен-

ными опухолями, включают увеличение средней продолжительности

жизни, возрастание интенсивности канцерогенных воздействий, ур-

банизацию, накопление наследственной отягощённости, улучшение

диагностики онкологических заболеваний.

Низкая частота множественных опухолей может быть обусловлена

рядом причин, и в первую очередь связанных с диагностическими

ошибками, когда метахронная опухоль может быть расценена как ме-

тастаз.

Таблица 19-1. Контингент больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями в

России за 1994-2003 гг.

Показатели заболеваемости

Количество случаев первично-

множественных новообразований

в России

Доля синхронных первично-мно-

жественных новообразований, %

Доля первично-множественных

новообразований среди всех зло-

качественных опухолей, %

Заболеваемостьпервично-множест-

венными новообразованиями на

100 000 населения

Годы

1994

448

35,5

1,1

1995

489

37,8

1,1

1996

462

35,7

1,3

3,7

1997

930

36,7

1,4

1998

508

32,6

1,7

5,1

1999

8 142

34,7

1,8

5,6

2000

956

38,9

1.8

5,5

2001

282

2,1

6,5

2002

10 246

34,5

2,3

7,2

2003

10 664

32,9

2,5

7,4

ТЗ

га

сг

О)

со

ел

сл

546 • Глава 19

Множественными ЗН чаше поражаются те органы, в которых обычно

развиваются солитарные опухоли: кожа, желудок, молочная железа, мат-

ка, яичники, толстая кишка. Особое внимание в изучении полинеопла-

зий уделяют поражению функционально связанных (пищевод, желудок,

кишечник) и гормонально-зависимых (щитовидная и молочная железа,

матка, яичники, надпочечники, предстательная железа) органов и сис-

тем. У мужчин чаще наблюдают множественные опухоли функционально

связанных, а у женщин — гормонально-зависимых органов, тем не менее

нередко множественные опухоли локализуются в органах и системах, не

имеющих прямых функциональных и гормональных связей, формируя

группу несистематизированных опухолей. Например, у женщин вторые

злокачественные опухоли желудка, яичников, ободочной и прямой киш-

ки в большинстве случаев возникают после рака молочной железы.

Этиология

Этиология первично-множественных злокачественных новообра-

зований не имеет принципиальных отличий от таковой солитарных

опухолей, хотя и существуют определённые особенности в длинной

цепи канцерогенных влияний. На первое место выступают генети-

ческие факторы и неблагоприятное воздействие окружающей среды.

Относительный риск развития рака тела матки у больных раком толс-

той кишки возрастает в 37 раз по сравнению с общей популяцией жен-

щин старше 40 лет. Риск возникновения рака молочной железы после

лечения рака толстой кишки повышается в 17 раз, тела матки — в

15 раз, шейки матки — в 10 раз. Аналогично, риск развития рака толс-

той кишки у женщин, излеченных от рака тела матки, повышается в

179 раз. Указанные значения не зависят от применяющихся методов

лечения, а отражают общую предрасположенность к полинеоплазии.

Особой значимостью в развитии первично-множественных злока-

чественных новообразований обладают ятрогенные воздействия — лу-

чевая или химиотерапия онкологического заболевания, что связано с

их прямым канцерогенным и иммунодепрессивным действием.

В практическом отношении важно помнить, что первично-множест-

венные злокачественные новообразования чаще всего развиваются в

группах повышенного онкологического риска, особенно при сочета-

нии неблагоприятной наследственности со злостным курением, а так-

же воздействием ионизирующего излучения, асбеста и других канце-

рогенных факторов.

Критерии первичной множественности новообразований

О полинеоплазиях можно говорить в случаях, когда каждая опухоль

имеет определённые признаки злокачественности и не является мета-

стазом другой опухоли. Наиболее полный перечень критериев первич-

Первично-множественные опухоли. Метастазы... • 547

но-множественных злокачественных новообразований представлен в

табл. 19-2. Полинеоплазию следует заподозрить при выявлении вто-

рого очага поражения у онкологического больного, особенно после

радикального лечения. К оценке вероятности развития первично-

множественных злокачественных опухолей следует всегда подходить с

позиций глубокого анализа известных онкологических закономернос-

тей в каждом конкретном случае. Как правило, эти вопросы решают

на расширенном консилиуме с участием специалиста по эндоскопии,

морфолога, рентгенолога и хирурга. Такой подход сводит к минимуму

субъективизм в отношении первично-множественных ЗН и позволяет

избрать оптимальную тактику углублённой диагностики и лечения.

Таблица 19-2. Основные критерии дифференциальной диагностики пер-

вично-множественных злокачественных новообразований

Метастаз

Та же гистологическая структура

Отсутствие предопухолевых изменений

окружающих тканей

Нет признаков регионарного метастази-

рования

Поражение паренхимы

Более низкая дифференцировка клеток

метахронного очага

Рентгенологические и эндоскопические

признаки метастаза

Отсутствие факторов риска

Характерная связь очагов по путям лим-

фогенного или гематогенного метастази-

рования

Небольшие сроки до появления второй

опухоли

Нехарактерные паранеопластические

синдромы

Повышение уровня индивидуальных сы-

вороточных или тканевых онкомаркёров

Быстрая генерализация после радикаль-

ного лечения

Отсутствие генетической предрасполо-

женности к развитию злокачественных

опухолей

Вторая первичная опухоль

Другая гистологическая структура

Предопухолевый фон (дисплазия, ру-

бец, неинвазивный рак)

Регионарные метастазы каждой опу-

холи

Поражение структур (протоков, брон-

хов, стенок)

Более высокая дифференцировка кле-

ток метахронного очага

Характерные рентгенологические и

эндоскопические симптомы первич-

ной опухоли

Наличие одного или нескольких фак-

торов риска

Отсутствие связи по путям метастази-

рования

Длительный временной интервал

перед появлением второй опухоли

(более 2 лет)

Типичные паранеопластические син-

дромы

Характерные изменения уровня спе-

цифических онкомаркёров

Отсутствие генерализации после ра-

дикального лечения

Генетическая предрасположенность к

полинеоплазии

548 • Глава 19

Особенности роста и местного метастатического распространения

злокачественных опухолей столь разнообразны и неожиданны, что

отличить вторую первично-множественную опухоль от рецидива или

метастаза с абсолютной точностью в практической работе удаётся да-

леко не во всех случаях.

В 1967 г. Р.А. Виллис предложил теорию опухолевого поля. Она объ-

ясняет возможность развития мультицентрических ЗН одного органа

из многочисленных точек роста в пределах единого пространства под-

готовленных тканей. Канцерогены, воздействуя на множество клеток

одновременно, могут вызывать малигнизацию отдельных клеток или

небольших обособленных групп клеток (см. главу 3 «Канцерогенез»).

Кроме того, важным моментом считают дополнительное деление

множественных поражений на функционально связанные, гормональ-

но-зависимые и несистематизированные.

Особое место в объяснении природы первично-множественных опу-

холей отводят некоторым наследственным синдромам, для которых

характерно закономерное сочетание различных неоплазий у одного

индивидуума. Выделяют не менее сотни наследственных синдромов,

сопровождающихся повышенным риском возникновения первично-

множественных злокачественных новообразований, причём некоторые

их них считаются облигатными или факультативными предраковы-

ми состояниями (синдромы Линча, семейного полипоза кишечника,

Гарднера, Пейтца—Егерса, Клиппеля—Линдау и др.). Особо следует

выделить синдромы множественной эндокринной неоплазий I, II,

III, для которых характерны опухоли эндокринной системы (синдром

множественного эндокринного аденоматоза).

• Множественная эндокринная неоплазия I — многочисленные аде-

номы паращитовидной и щитовидной желёз, карциноиды в лёгких

и бронхах, злокачественные опухоли тонкой кишки и коры над-

почечников. Существует мнение, что множественная эндокринная

неоплазия I развивается в результате генетически обусловленного

нарушения дифференцировки ткани неврального гребешка, хотя

такая интерпретация, учитывая гистоэмбриогенез отдельных орга-

нов, представляется весьма упрощённой.

• Множественная эндокринная неоплазия II (синдром Сиппла) — со-

четание феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной желе-

зы. Одновременно отмечают гиперплазию парашитовидных желёз.

Установлено, что этому синдрому свойственна повышенная транс-

формация клеток под действием вирусов. Эти данные соответствуют

гипотезе Кнудсона, согласно которой для инициации образования

опухоли необходимо вторичное соматическое событие.

• Множественная эндокринная гиперплазия III: феохромоцитома, ме-

дуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистой оболочки

губ, щёк, языка, гортани, ЖКТ, мегаколон.

Первично-множественные опухоли. Метастазы... • 549

При наследственных синдромах обнаруживают самые различные

сочетания первично-множественных опухолей, но при этом нельзя

считать, что их возникновение обусловлено только наличием синдро-

мальной патологии, так как даже суммарная частота всех наследствен-

ных синдромов существенно ниже частоты первично-множественных

опухолей в популяции.

Клиническая картина и диагностика

Выявление и своевременное лечение больных с предопухолевыми

заболеваниями и доброкачественными опухолями, а также адекват-

ный отбор лиц в группы повышенного риска заболеваемости раком

обеспечивает в определённой степени и раннюю диагностику множест-

венных злокачественных опухолей, а также служит одним из наиболее

надёжных методов их профилактики.

Клиническая картина первично-множественных ЗН не отличается

от таковой при солитарном раке. В одних случаях полностью отсутст-

вуют либо, напротив, чётко очерчены клинические признаки обеих

опухолей, в других случаях одна опухоль сопровождается выраженны-

ми симптомами, а проявления второй опухоли слабо выражены или

скрываются под «масками» неопухолевых заболеваний. В таких слу-

чаях адекватная интерпретация истинного характера патологического

процесса может быть крайне сложной.

Трудности диагностики множественных опухолевых поражений и

недостаточная исследованность этой проблемы зачастую приводят к

неверной интерпретации данных, получаемых при клиническом об-

следовании, когда у одного онкологического больного выявляется

множественное поражение различных органов. Складывается пороч-

ная тенденция рассматривать подобных больных как инкурабельных,

что ведёт к отказу от специфического лечения — единственной воз-

можности продлить, а в ряде случаев и сохранить им жизнь и даже

трудоспособность. Основная причина диагностических ошибок за-

ключается в том, что после выявления одной злокачественной опу-

холи исключают возможность существования другой, вследствие чего

отказываются от целенаправленного исследования как других отделов

поражённого органа, так и других органов, что часто делает невозмож-

ным проведение радикального лечения.

Для своевременного распознавания метахронных ЗН необходимо пра-

вильно организованное диспансерное наблюдение за больными после

радикального лечения. Многие авторы подчёркивают целесообразность

длительного, фактически пожизненного наблюдения за онкологичес-

кими больными. Вероятность появления второй опухоли увеличивается

в возрасте от 55 до 70 лет, что следует учитывать при мониторинге и

составлении схем обследования онкологических больных в ремиссии.