Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

520 • Глава 17

Прогноз, дальнейшее наблюдение

Для оценки прогноза в каждом индивидуальном случае необхо-

димо опираться на следующие прогностические факторы. В первую

очередь — нозологическая форма и степень гистологической злока-

чественности (зрелости клеток — G), наличие некрозов в опухоли,

количество пролиферирующих клеток, число митозов. Важную роль

играют возраст и общее состояние больного, а также функциональ-

ный неврологический статус. Следует учитывать и локализацию опу-

холи, условную радикальность операции, адъювантные методы.

В целом после радикального лечения первичных новообразований

головного мозга у взрослых 5 лет живут 30%. Среди детей этот пока-

затель достигает 64%.

Первичное наблюдение за больными с опухолью головного мозга

обычно осуществляют в нейрохирургической или неврологической по-

ликлинике. Симптоматическое лечение в терминальной стадии можно

проводить в учреждениях общей лечебной сети или в хосписах.

Профилактика

Комплекс профилактических мер при злокачественных новооб-

разованиях ЦНС совпадает с таковыми при других локализациях.

В основном это поддержание экологии окружающей среды, улучшение

условий труда на вредных производствах, повышение качества сель-

скохозяйственной продукции, улучшение планирования населённых

пунктов с учётом снижения радиоактивного фона, улучшение качес-

тва питьевой воды, снижение уровня электромагнитного облучения.

Особое значение имеют ограничения показаний к лучевой терапии

при неонкологических заболеваниях у детей и борьба с иммунологи-

ческими нарушениями.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Опухоли из нейроэпителиальной ткани (глиомы)

Опухоли из нейроэпителиальной ткани (глиомы) составляют свыше

50% опухолей ЦНС.

По степени злокачественности глиомы делят на 4 группы (G).

Глиомы характеризуются длительным (годы) развитием заболева-

ния. При наличии чёткой границы могут быть радикально удалены.

Но при инфильтрирующем росте опухоли в окружающие ткани, осо-

бенно в функционально значимых зонах мозга, операцию ограничива-

Опухоли центральной нервной системы • 521

ют частичным удалением новообразования либо проводят стереотак-

сическую биопсию, облучение или химиотерапию.

Лечение заключается в максимально возможном (не приводящем к

инвалидизации больного) удалении опухолевой ткани с последующим

облучением в суммарной очаговой дозе 55—60 Гр и химиотерапией.

При рецидивах возможно повторное удаление опухоли с продолжени-

ем химиотерапии.

Опухоли мозговых оболочек

Новообразования этой группы по частоте (20% первичных опухолей

ЦНС) находятся на 2-м месте после глиом. Свыше 95% очагов пора-

жения мозговых оболочек составляют менингиомы (рис. 17-1).

Менингиомы по степени злокачественности делятся на 3 группы.

К первой относят типичные менингиомы, подразделяемые на 11 гис-

тологических вариантов. Ко второй группе злокачественности относят

атипические менингиомы и к третьей — анапластические (злокачест-

венные, раньше их называли «менингосаркомами»).

Методом выбора в лечении менингиом является радикальное хи-

рургическое удаление. Резецируют не только опухолевый узел, но и

прилежащую твёрдую мозговую оболочку и кость.

При невозможности без ущерба для здоровья больного радикаль-

ного удаления небольшой менингиомы, расположенной, например, в

кавернозном синусе, альтернативой прямому вмешательству служит

радиохирургия (см. главу 5 «Лечение онкологических заболеваний»).

Химиотерапию при менингиомах практически не применяют.

Рис. 17-1. Компьютерная томография (в режиме Т1) при менингиоме.

522 • Глава 17

Опухоли области турецкого седла

Опухоли области турецкого седла представлены преимущественно

аденомами гипофиза. Они составляют около 8% внутричерепных но-

вообразований и практически всегда носят доброкачественный харак-

тер. Опухоли менее 1 см в максимальном измерении называют мик-

роаденомами.

Хирургическое лечение опухолей гипофиза осуществляют посредс-

твом либо трансназосфеноидального (через основную пазуху), либо

транскраниального (лобного или височного) доступов. Первый доступ

признан методом выбора при микроаденомах, второй — при больших

и гигантских очагах поражения. В некоторых случаях применяют кон-

сервативные методы лечения.

Опухоли гипофиза разделяют по вырабатываемому гормону, 30% из

них гормонально не активны. При опухолях, клетки которых выраба-

тывают пролактин (пролактиномы) и соматотропин (соматотропино-

мы), возможно нехирургическое медикаментозное лечение.

Опухоли нервов

Опухоли нервов составляют около 8% нейроонкологической пато-

логии. Гистологически чаще всего встречают шванномы (неврино-

мы) — доброкачественные новообразования, возникающие из клеток

оболочки нервов, чаше чувствительных, и нейрофибромы — также

доброкачественные опухоли. Метод выбора — радикальное удаление

опухоли, вероятность рецидива в этом случае не превышает 1%.

Внутричерепные и спинальные нейрофибромы озлокачествляются

редко, периферические (в первую очередь плексиформные) — в 5%

случаев, при этом возникает злокачественная опухоль оболочек пери-

ферического нерва (практически резистентная к лучевой и химиоте-

рапии).

Первичная лимфома центральной нервной системы

Первичная лимфома ЦНС — единственная опухоль, заболеваемость

которой за последние десятилетия достоверно выросла примерно в

3 раза и составляет 0,6 случаев на 100 000 населения, или около 5%

нейроонкологической патологии.

Диагноз верифицируют посредством стереотаксической биопсии.

Удаление опухоли не улучшает прогноз. Облучение всего мозга в дозе

50 Гр приводит к временному уменьшению размера опухоли и кли-

ническому улучшению практически в 100% случаев, но медиана про-

должительности жизни составляет около 1 года. Полихимиотерапия

увеличивает медиану выживаемости до 3 лет. Рецидивы наблюдают в

80% случаев, чаще после года наблюдения. В этих случаях схему хи-

миотерапии пересматривают и дополняют лучевой терапией.

Опухоли центральной нервной системы • 523

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли (герминома, эмбриональный рак, хорио-

карцинома и опухоль желточного мешка) возникают из эктопических

зародышевых клеток. Чаще всего локализуются в области шишковид-

ной железы.

Проводят стереотаксическую биопсию, в зависимости от гистологи-

ческого диагноза — лучевую или химиотерапию. В некоторых случаях

проводят удаление опухоли или разгрузочную операцию на ликворной

системе.

Метастазы в головном мозге

В нейроонкологической клинике больные с метастатическим по-

ражением головного (и очень редко спинного) мозга (рис. 17-2) не

превышают 20%. Внутричерепные метастазы могут быть наиболее су-

щественной причиной тяжести состояния и, в конечном итоге, смерти

больного, а адекватное нейрохирургическое лечение позволяет улуч-

шить качество и увеличить продолжительность жизни.

У взрослых в 40% случаев встречают метастазы рака лёгкого (чаще

мелкоклеточного), затем рака молочной железы (10%), почечнокле-

точного рака (7%), рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в раз-

Рис. 17-2. Метастазы в головном мозге (компьютерная томография, ре-

жим Т1).

524 • Глава 17

ных странах, в Европе — около 5%). У детей чаще всего наблюдают

метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (см.

главу 18 «Злокачественные опухоли у детей»).

Медиана продолжительности жизни у больных с диагностирован-

ными метастазами в ЦНС составляет в среднем менее 3 мес, но при

условии комплексного лечения превышает 2 года.

Рекомендуют следующий алгоритм лечения.

• При выявлении солитарного метастаза в головном или спинном

мозге показано удаление патологического очага с последующей лу-

чевой или лекарственной терапией.

• При выявлении двух или трёх метастазов, расположенных в поверх-

ностных отделах полушарий мозга, также возможно одномоментное

или многоэтапное хирургическое вмешательство.

• При множественных или расположенных в области жизненно важ-

ных структур метастазах оптимальным методом лечения признана

радиохирургия, обычно комбинируемая с облучением всего мозга

(см. главу «Лучевая терапия»).

• В качестве паллиативного средства назначают дексаметазон.

Опухоли, врастающие в полость черепа

Опухоли, врастающие в полость черепа, составляют около 1% всех

злокачественных новообразований. Развиваются чаше из эпителия

придаточных пазух носа (рак). Встречают саркомы, нейроэпителиомы

и злокачественные опухоли оболочек периферического нерва, плаз-

моцитомы и гистиоцитомы. Распространение опухоли в полость че-

репа происходит как при разрушении кости, так и по ходу черепных

нервов.

Лечение включает хирургические, лучевые и химиотерапевтические

методы. Выбор оптимальной тактики определяется гистологической

природой и распространённостью опухоли.

В зависимости от гистологического типа злокачественной опухоли

применяют следующие алгоритмы лечения.

• При раке — нсоадъювантная химиотерапия, канперостатическая

доза лучевой терапии, удаление опухоли, лучевая терапия, повтор-

ные курсы химиотерапии.

• При саркоме — операция с послеоперационным курсом лучевой те-

рапии. При хондросаркоме дистанционная лучевая терапия мало-

эффективна, возможно радиохирургическое лечение.

• При злокачественных опухолях оболочек периферического нерва

показано хирургическое лечение, затем курс лучевой терапии, на

заключительном этапе — поддерживающие курсы химиотерапии.

• При миеломной болезни и гистиоцитоме — лучевая терапия в соче-

тании с химиотерапией при признаках генерализации процесса.

Опухоли центральной нервной системы • 525

Кисты и опухолевидные поражения

Кисты и опухолевидные поражения к нейроонкологии относят

косвенно, поскольку они являются объёмными образованиями не-

опухолевого генеза. Бывают врождёнными (коллоидные кисты 3-го

желудочка, кисты межжелудочковой перегородки и арахноидальные)

и приобретёнными (посттравматические, постинсультные и послеопе-

рационные кисты). Если киста вызывает клиническую симптоматику,

производят хирургическое вмешательство (иссечение, фенестрацию

стенок или шунтирование), часто с использованием эндоскопической

техники.

Особенности опухолей спинного мозга и позвоночника

Интрамедуллярные (внутримозговые) опухоли составляют менее

10% спинальных опухолей. Представлены, в основном, астроцито-

мами и эпендимомами. При наличии границ могут быть радикально

удалены, при инфильтративных и злокачественных формах после опе-

рации проводят лучевую и химиотерапию.

Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли составляют около

40%, представлены преимущественно доброкачественными образова-

ниями — невриномами и менингиомами. После радикального хирур-

гического лечения прогноз благоприятный.

Экстрадуральные опухоли составляют свыше 50%. Представлены

в основном метастазами (в порядке убывания частоты — рака лёг-

кого, молочной железы, предстательной железы, почки, меланомы и

системной лимфомы). Реже встречают экстрадуральные менингиомы,

нейрофибромы, остеомы, остеобластокластомы, аневризматические

костные кисты, гемангиомы и хордомы. При экстрадуральных злока-

чественных новообразованиях проводят комплексное лечение, вклю-

чающее при необходимости удаление поражённых структур позвоноч-

ника с одномоментной стабилизацией.

Особенности нейроонкологии детского возраста — см. главу 18

«Злокачественные опухоли у детей».

Глава 18

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

Онкологическая педиатрия отличается рядом особенностей, обус-

лавливающими её выделение в самостоятельную специальность.

Прежде всего, эти особенности касаются структуры злокачественных

новообразований. Если для взрослых характерны опухоли эпителиаль-

ной природы (раки), то у детей опухоли в подавляющем большинстве

случаев имеют неэпителиальную природу. Большинство злокачест-

венных новообразований у детей отличаются значительно более высо-

кой чувствительностью к химиолучевой терапии, чем у взрослых, что

определяет более благоприятный прогноз. При многих злокачествен-

ных опухолях у детей длительной ремиссии можно добиться у 70—90%

пациентов.

Эпидемиология

Опухоли у детей встречаются относительно редко. На 100 000 дет-

ского населения злокачественными опухолями заболевают 10—15 че-

ловек. При этом отмечаются значительные колебания, как по частоте,

так и по структуре опухолей в разных регионах. Наибольший уровень

риска заболевания отмечен в возрасте от 0 до 4 лет. Среди причин

смерти у детей старше 5 лет в экономически развитых странах злока-

чественные опухоли занимают второе место после травм.

В структуре заболеваемости можно условно выделить 2 примерно

равные группы:

• гемобластозы — составляют около 47%;

• солидные опухоли — составляют около 52%.

В группу гемобластозов входят следующие заболевания: лейкоз,

Ходжкинская и неходжкинская лимфома. Лейкоз (лейкемия) явля-

ется самым частым онкологическим заболеванием в детском воз-

расте и составляет не менее 30% от всех злокачественных опухолей.

Ходжкинская лимфома (лимфогранулематоз) и неходжкинская лим-

фома (лимфосаркома) составляют около 17% случаев.

Среди солидных опухолей наиболее часто встречаются опухоли

ЦНС — 19% случаев, нейробластома (8%), саркомы мягких тканей

(7%), нефробластома (опухоль Вильмса — 6%). Ещё реже встречаются

Злокачественные опухоли у детей • 527

опухоли костей (около 5%), половых органов, печени (3%) и редкие

опухоли (рак щитовидной железы, яичка и т.д.) — около 2% случаев.

Этиология и патогенез

В настоящее время доказано влияние нескольких этиологических

факторов на возникновение опухолевых заболеваний у детей.

Генетические факторы

Существует ряд наследственных заболеваний, при которых высок

риск возникновения злокачественной опухоли. Наиболее известные

из них: нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), синдром Дауна,

семейный полипоз толстой кишки, множественный экзостоз и др.

Возраст родителей имеет определённое значение в возникновении

опухолей у детей. Чем старше возраст матери, тем больше вероятность

возникновение врождённых опухолей у детей.

Некоторые опухоли у детей передаются по наследству. Наследствен-

ная связь выявлена примерно у одной трети больных с опухолью сет-

чатки глаза (ретинобластомой).

Вирусы

Роль вирусов в этиологии раковых заболеваний подтверждается

многими фактами. Вирус Эпстайна—Барр признан основным этиоло-

гическим фактором возникновения лимфомы Беркитта.

Лекарственные препараты

Достоверно известно, что приём женщинами во время беременности

некоторых препаратов (диэтилстилбэстрол, нитрозамины) вызывает воз-

никновение злокачественных опухолей у детей. Приём иммунодепрес-

сантов после трансплантации органов значительно увеличивает риск раз-

вития злокачественных опухолей, таких как лимфома, опухоль печени.

Факторы окружающей среды

По сравнению со взрослыми пациентами, у детей факторы внеш-

ней среды играют значительно меньшую роль в возникновении зло-

качественных опухолей. Тем не менее известно, что в зонах заражён-

ных радионуклидами после Чернобыльской аварии в несколько раз

повысилась частота рака щитовидной железы. В городах Японии,

подвергшихся атомной бомбардировке, отмечался значительный рост

заболеваемости детей лейкемией. Курение сигарет матерью (в том

числе пассивное) способствует повышению онкологического риска у

ребёнка. Некоторые химические агенты, например нитраты, обладают

мутагенными свойствами.

528 • Глава 18

Клиническая картина

Успех лечения любого заболевания, а онкологического особенно,

во многом зависит от ранней и точной диагностики. Для врача перво-

го контакта, педиатра или детского хирурга, чрезвычайно важно свое-

временно заподозрить у ребёнка наличие злокачественной опухоли и

провести все необходимые диагностические мероприятия для исклю-

чения либо подтверждения этой тяжёлой патологии.

К частым врачебным ошибкам приводят объективные трудности

диагностики. Они связаны с тем, что наиболее распространённые

опухоли у детей располагаются в труднодоступных областях — за-

брюшинном пространстве, средостении, полости черепа. Проявления

онкологических заболеваний у детей, как правило, бывают неспеци-

фическими. Они длительное время протекают под маской различных

заболеваний. Редкость опухолевых заболеваний также зачастую при-

водит к отсутствию онкологической настороженности у педиатров.

Подсчитано, что педиатр в поликлинике за 30 лет работы наблюдает

всего 2—3 случая злокачественных новообразований. Дополнительные

трудности диагностики обусловлены ранним возрастом многих паци-

ентов, невозможностью установить у них жалобы и собрать анамнез.

Онкологические заболевания у детей длительное время могут про-

текать вообще без каких-либо клинических проявлений. Это также

приводит к поздней диагностике. Только у 25% больных детей диагноз

устанавливают в Ж—11 стадии, остальные 75% диагностируют уже в

III — IV стадиях.

Диагностика

При постановке диагноза злокачественной опухоли врач должен от-

ветить на следующие вопросы: есть ли у данного пациента опухоль, от-

куда она исходит, какова её морфологическая структура. Необходимо

определить стадию заболевания, наличие метастазов.

Практически во всех случаях начальный этап диагностики — луче-

вые методы исследования.

Возможности УЗИ, в сравнении с другими диагностическими ме-

роприятиями, позволяют считать его одним из первых и обязательных

в комплексе диагностических исследований, а также незаменимым

при оценке эффективности проводимой терапии.

Неоспоримое преимущество метода — отсутствие отрицательных

биологических влияний на организм ребенка.

Использование приборов, работающих в режиме реального време-

ни позволяет визуализировать внутренние органы в двухмерном изо-

Злокачественные опухоли у детей • 529

бражении, оценивать их анатомическое и функциональное состояние,

определять характер и распространённость опухолевого процесса.

Методы традиционной рентгенодиагностики сохраняют своё значе-

ние у детей для выявления многих онкологических заболеваний. В то

же время наиболее информативными являются КТ и МРТ.

КТ применяют для установления распространения опухоли, оценки

результата лечения. С помощью КТ можно исследовать любой участок

тела. Её разрешающая способность много выше, чем обычной рент-

генографии. Так, с помощью КТ можно выявить микрометастазы в

лёгких, невидимые при обычной рентгенографии. Поэтому проведе-

ние КТ абсолютно показано при первичной диагностике у детей с

опухолями, дающими ранние метастазы в лёгкие (остеогенная сар-

кома, опухоль Вильмса, опухоли печени). У детей раннего возраста

применение КТ ограничено.

МРТ — высокочувствительный метод, возможности которого пре-

восходят УЗИ и КТ. Проведение МРТ у детей незаменимо при опу-

холях заднечерепной ямки, позвоночника. К противопоказаниям ис-

пользования МРТ следует отнести: наличие любого ферромагнитного

объекта в зоне исследования (клипсы на сосудах, эндопротезы, ино-

родные тела), наличие кардиостимуляторов.

Радионуклидный метод диагностики позволяет изучать состояние

обмена веществ функции органов и систем, получать анатомо-топо-

графическое изображение органов и тканей, что особенно важно, так

как в ряде случаев функциональные нарушения наступают значитель-

но раньше анатомо-морфологических изменений.

В основе диагностики злокачественных опухолей, как в онкологии

вообще, так и в детской онкологии, лежит морфологическая верифи-

кация диагноза. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая те-

рапия) может быть начато только после получения морфологического

заключения.

В настоящее время для верификации диагноза в детской онколо-

гии используются следующие методы: светооптическая и электрон-

ная микроскопии, иммунологическое и цитогенетическое исследо-

вания и др.

• Светооптическая микроскопия гистологических и цитологических

препаратов после стандартных окрасок остаётся основным методом

диагностики в детской онкологии. Для получения материала ис-

пользуют исследование операционного материала, открытую био-

псию тканей, трепанобиопсию кости, пункцию и др.

• Однако в ряде случаев обычное гистологическое исследование не

может ответить на вопрос о происхождении опухоли. В таких слу-

чаях незаменим иммуногистохимический метод, который позволя-

ет провести более точную морфологическую диагностику. В основе