Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

480 • Глава 15

Ранний рецидив

(около 30%)

Поздний рецидив

(около 60-65%)

Рецидив заболевания

Recurrent disease

Смешанный

рецидив

(около 10%)

Внебрюшной

рецидив

(менее 10%)

Внутрибрюшной

рецидив (около 80%)

Диссеми-

нация

Локальный

(до 20%)

Рис. 15-4. Классификация рецидивов по срокам возникновения и лока-

лизации процесса.

ленное начало химиотерпии. Второй вариант — наблюдение и начало

лечения после появления клинических симптомов.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Динамическое наблюдение должно быть основано на анамнести-

ческих данных, общем и гинекологическом осмотре, определении

уровня опухолевых маркеров, проведения УЗИ и/или КТ (в зависи-

мости от ранее использованного метода) с периодичностью 1 раз в

3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 4 мес в течение 3-го

года, 1 раз в 6 мес в течение 4-го и 5-го годов или до прогрессирова-

ния заболевания. Рентгенологическое исследование органов грудной

клетки нужно проводить каждые 6 мес. Всем больным показана еже-

годная маммография.

Маркер Са-125 (при эпителиальных злокачественных опухолях яич-

ников) с высокой точностью отражает рецидив болезни и его необ-

ходимо определять при каждом очередном обследовании. КТ следует

выполнять при наличии клинических и лабораторных (СА-125) при-

знаков прогрессирования заболевания.

После радикального лечения злокачественных опухолей яичников

I стадии в среднем 90% больных живут более 5 лет. Однако при небла-

гоприятных формах опухоли этот показатель снижается до 75%. При

Опухоли женских половых органов • 481

III стадии заболевания показатель выживаемости составляют 35—40%.

Пятилетняя выживаемость больных с IV стадией злокачественных

опухолей яичников не превышает 5—15%.

Профилактика

Первичную профилактику не проводят.

Вторичная профилактика основана на своевременной диагностике

и лечении гормональных нарушений, патологии яичников в пожилом

возрасте. В некоторых случаях может быть поставлен вопрос о скри-

нинге и профилактической овариоэктомии при выявлении BRCA1 и

BRCA2.

15.4. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

К трофобластической болезни относят доброкачественные пора-

жения (полный и частичный пузырный занос), переходные формы

(инвазивный занос) и злокачественную опухоль (хориокарциному), а

также трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоид-

ную трофобластическую опухоль.

МКБ-10. О01 Пузырный занос; С58 Злокачественное новообразо-

вание плаценты; D39.2 Новообразования неопределённого или неиз-

вестного характера плаценты.

Эпидемиология

Трофобластическую болезнь наблюдают достаточно редко. Частота

хориокарциномы в странах Европы составляет 1 случай на 30 000 бе-

ременностей.

Клиническая картина и диагностика

Пузырный занос и инвазивный занос

Пузырный занос характеризуется отёком ворсин хориона и про-

лиферацией трофобласта без инвазии миометрия и распространения

по сосудам. Клинические симптомы: гестоз на ранних сроках бере-

менности, появление маточных кровотечений, выделение пузырьков.

Размеры плаценты увеличены, ворсины отёчны, имеют вид пузырьков

и внешне напоминают гроздь винограда. Эмбрион погибает до разви-

тия плацентарного кровообращения. У каждой второй больной после

эвакуации пузырного заноса развиваются текалютеиновые кисты, ко-

торые обычно через 2—4 мес подвергаются спонтанной регрессии.

482 • Глава 15

Пузырный занос включает две формы — полную и частичную. При

полном пузырном заносе изменения захватывают весь хорион (эмб-

рион отсутствует), при частичном — только его часть (эмбрион при-

сутствует).

Инвазивный занос рассматривают как инвазию миометрия гипер-

плазированным трофобластом с сохранением структуры плацентарных

ворсин. Инвазивный занос иногда метастазирует, но не прогрессирует

как истинное ЗН, зато может спонтанно регрессировать.

Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших

сложностей, поскольку кроме несоответствия размеров матки сроку

задержки менструации (размеры матки больше срока задержки) выяв-

ляют типичную картину при УЗИ органов малого таза.

Хориокарцинома

Хориокарцинома может возникать при беременности, завершив-

шейся живорождением, мёртворождением, абортом, а также при вне-

маточной беременности и пузырном заносе. У каждой 2-й больной хо-

риокарцинома возникает после полного пузырного заноса, у каждой

четвёртой — после самопроизвольного аборта или нормальных родов,

относительно редко — после эктопической беременности.

Хориокарцинома метастазирует гематогенным путём, поэтому

возможны отдалённые метастазы любой локализации. Тем не менее

чаще всего поражаются лёгкие, вульва и головной мозг, существенно

реже — печень, почки, толстая и тонкая кишка, селезёнка; метаста-

зы во все другие органы и ткани наблюдают в единичных случаях.

Быстрому метастазированию способствуют роды и выскабливание по-

лости матки.

Классификация хориокарциномы no TNM приведена в табл. 15-8,

группировка по стадиям — в табл. 15-9. Поскольку трофобластичес-

кие опухоли потенциально излечимы практически у всех больных, ос-

новной целью стадирования является определение группы пациентов,

которым требуется проведение более интенсивного режима химиоте-

рапии для достижения ремиссии.

Таблица 15-8. TNM-классификация хориокарциномы

TNM*

Первичная опухоль (Т)

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль ограничена маткой;

Т2 — опухоль распространяется на влагалище, параметрий, яич-

ники или маточную трубу (метастазирует или прорастает)

Стадии

FIGO**

Опухоли женских половых органов • 483

Окончание табл. 15-8

Отдалённые метастазы (М)

МХ-

М0-

М1а-

Mlb -

- недостаточно данных для оценки метастазов;

отдалённые метастазы отсутствуют;

- метастазы в лёгкие;

- другие метастазы с поражением лёгкого или без такового

III

* Дескриптор N не используют, поражение лимфатических узлов расце-

нивают как отдалённый метастаз (Ml).

** Стадии FIGO подразделяются на А, В и С соответственно факторам

риска неблагоприятного исхода (А — без факторов риска; В — с одним

фактором риска; С — с двумя факторами риска). Два главных фактора

риска, оказывающих влияние на исход заболевания, — концентрация

хорионического гонадотропина в сыворотке крови выше 10

мМЕ/мл и

возникновение признаков заболевания более чем через 6 мес от момента

предшествующей беременности.

Таблица 15-9. Группировка хориокарциномы по стадиям (FIGO)

Стадия

1С

ПА

ПВ

ПС

ША

1MB

ШС

IVA

IVB

IVC

Т1

Т2

Л юбая

Любая

МО

М1а

Mlb

Факторы риска

Нет

Во многих клиниках для планирования химиотерапия применяют

схему подсчёта баллов по прогностическим факторам (табл. 15-10).

Таблица 15-10. Система подсчёта баллов по прогностическим факторам

Прогностические

факторы

Возраст, годы

Предшествующая бе-

ременность

Баллы***

Моложе 39

Пузырный

занос

Старше 39

Аборт

Срочные

роды

484 • Глава 15

Окончание табл. 15-10

Интервал*, мес

Хорионический гона-

дотропин, МЕ/л**

Группа крови

Размер самой круп-

ной опухоли, включая

опухоль матки

Локализация мета-

стазов

Количество метаста-

зов

Предшествующая хи-

миотерапия

Ю-

Менее 3 см

4-6

-10

или

3-5 см

Селезёнка,

почки

1-3

7-12

-10

или

АВ

5 см

ЖКТ, печень

4-8

1 препарат

Более 12

Более 10

Головной

мозг

2 и более

препарата

* Время между окончанием предшествующей беременности и началом хи-

миотерапии.

** Низкая концентрация хорионического гонадотропина возможна при

опухолях плацентарного ложа.

*** Общую сумму баллов получают путём сложения баллов по каждому

прогностическому фактору. При общей сумме до 7 риск неблагоприятно-

го исхода низкий, более 8 баллов — высокий.

Клиническая картина хориокарциномы весьма вариабельна. Ти-

пичный симптом — беспорядочные кровянистые выделения различ-

ной степени выраженности. Иногда они могут быть и гнойными, что

связано с распадом опухолевых узлов в матке. Боли внизу живота воз-

никают при прорастании стенок матки (в таких случаях существует

риск разрыва опухолевого узла с развитием внутрибрюшного кровоте-

чения). В некоторых случаях боли внизу живота могут быть связаны с

перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника. Характерный признак

заболевания — цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

При бимануальном гинекологическом исследовании обнаруживают

размягчённость матки, некоторое увеличение её размеров, болезнен-

ность при пальпации, иногда обнаруживают текалютеиновые кисты

яичников.

При метастазах в лёгких возникают кашель с мокротой (иногда по-

следняя содержит примесь крови) и боли в грудной клетке, в голов-

ном мозге — головные боли, гемиплегия и другие неврологические

симптомы, в органах ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе и желу-

дочно-кишечные кровотечения.

Диагностика. Ранняя диагностика хориокарциномы основывается

на выявлении типичных клинических признаков заболевания, иссле-

довании концентрации (3-ХГЧ в крови и данных УЗИ.

Опухоли женских половых органов • 485

• Современные методы определения концентрации (3-ХГЧ в крови

позволили существенно уменьшить частоту ложноотрицательных

реакций и значительно повысить диагностическую ценность это-

го серологического маркёра. Кроме того, данный метод позволяет

проводить мониторинг заболевания в процессе лечения.

• УЗИ позволяет уточнить клинический диагноз, определить локали-

зацию опухоли в матке и её отношение к оболочкам матки, уста-

новить размеры и структуру опухолевого узла, выявить особеннос-

ти сосудистого русла матки, состояние придатков матки и сосудов

малого таза. Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных

трофобластических поражений матки составляет 90,7%, специфич-

ность — 73,2%. УЗИ также используют для контроля динамики за-

болевания, что имеет большое значение для своевременной кор-

рекции лечения и профилактики рецидивов. Основной критерий

полного терапевтического эффекта при трофобластической болез-

ни — нормализация ультразвуковой картины, а также отсутствие

динамики остаточных изменений в области определяемой ранее

трофобластической опухоли (рубец, варикозное расширение вен) в

течение 2—3 мес.

Для морфологического подтверждения диагноза хориокарциномы

проводят гистологическое исследование соскоба матки (либо удалён-

ных из лёгких, почки, кишечника и других органов метастазов).

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Эта опухоль плацентарной площадки развивается из трофобласта и

состоит, главным образом, из элементов интерстициального цитотро-

фобласта, чем отличается от хориокарциномы, возникающей из тро-

фобласта ворсин плаценты. Опухоль может обладать как низкой, так

и высокой злокачественностью, характерно отсутствие существенного

увеличения концентрации хорионического гонадотропина в сыворот-

ке крови.

Лечение

Цели лечения: ликвидация первичной опухоли и метастазов, профи-

лактика рецидивов, сохранение или восстановление фертильности.

Пузырный занос

Лечение пузырного заноса чаще всего сводится к его удалению с

помощью вакуум-аспирации, после чего необходимо динамическое

наблюдение в течение не менее 8 нед (определение концентрации хо-

рионического гонадотропина в сыворотке крови и УЗИ 1 раз в неде-

лю). При отсутствии признаков болезни по данным УЗИ, нормальном

486 • Глава 15

уровне хорионического гонадотропина, а также восстановлении нор-

мального менструального цикла химиотерапия не показана. В случае,

если через 8 нед после удаления пузырного заноса концентрация хо-

рионического гонадотропина не нормализуется, менструальный цикл

не восстановился, а при УЗИ малого таза выявляют патологические

очаги в матке, показана химиотерапия (как при I—II стадиях трофо-

бластических новообразований). Кроме того, необходимо провести

рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключе-

ния метастатического поражения лёгких (при выявлении последних

также показана КТ головного мозга для исключения метастазов).

Трофобластические опухоли

Химиотерапия — основной метод лечения трофобластических опу-

холей.

• I—II стадии заболевания.

— Первая линия химиотерапии.

- Схема 1: метотрексат по 50 мг в/м в 1-, 3-, 5- и 7-й день; каль-

ция фолинат по 6 мг в/м через 30 ч после введения метотрек-

сата во 2-, 4-, 6- и 8-й дни. Курс химиотерапии повторяют на

14-й день (от 1 дня введения метотрексата).

- Схема 2: метотрексат по 20 мг/м

в/в 1 раз в 3 дня до суммар-

ной дозы 150-180 мг, дактиномицин по 500 мкг в/в через день

до суммарной дозы 3,5—4 мг. Курсы лечения повторяют каж-

дые 2 нед.

— Вторая линия химиотерапии (при резистентности опухоли к схе-

мам первой линии): цисплатин по 100 мг/м

в/в капельно с вод-

ной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии в 1-й день,

этопозид по 150 мг в/в капельно на 2-, 3-, 4-, 5-, 6-й день. Курсы

лечения повторяют каждые 2 нед.

• III—IV стадия заболевания.

— Схема ЦМДВ: цисплатин по 100 мг/м

в/в капельно с водной

нагрузкой и на фоне противорвотной терапии, метотрексат по

20 мг/м

в/в 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180—200 мг, дак-

тиномицин по 500 мкг в/в через день до суммарной дозы 4 мг,

винкристин по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю до суммарной дозы

4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2—3 нед при нормаль-

ных показателях концентрации креатинина и содержания ней-

трофилов в крови.

— У больных с неблагоприятным прогнозом показали свою эффек-

тивность схемы ЕМА-СО и ЕНММАС, широко применяемые в

клиниках США и Великобритании.

- Схема ЕМА-СО.

Опухоли женских половых органов • 487

Курс 1.

1-й день: этопозид по 100 мг/м

(инфузия за 30 мин) + ме-

тотрексат по 100 мг/м

в/в с последующей 12-часовой ин-

фузией метотрексата в дозе 200 мг/м

+ дактиномицин по

0,5 мг в/в.

2-й день: этопозид в дозе 100 мг/м

(инфузия за 30 мин) +

дактиномицин по 0,5 мг в/в + кальция фолинат по 15 мг

перорально или в/м каждые 12 ч 4 дозы, начиная через 24 ч

после введения метотрексата.

Курс 2.

8 день: винкристин по 1 мг/м

в/в + циклофосфамид в дозе

600 мг/м

в/в (за 30 мин).

Альтернирующие курсы проводят еженедельно, таким обра-

зом лечение проводят в 1-, 2-, 8-, 15-, 16- и 22-й дни.

- Схема ЕНММАС.

Курс 1. Этопозид по 100 мг/м

в/в на 200 мл 0,9% раствора

натрия хлорида ежедневно в 1—5-й день.

Курс 2. Гидро кс и карбамид в дозе 0,5 г перорально с повторе-

нием каждые 12 ч (всего 2 дозы) в 1—5-й день + метотрексат

по 50 мг (или по 1 мг/кг, но не более 70 мг) в/м каждые 48 ч

4 дозы во 2-, 4-, 6- и 8-й день + кальция фолинат по 6 мг в/м

через 30 ч после каждой дозы метотрексата и 75 мг перорально

в дни, когда метотрексат не вводят.

Курс 3. Дактиномицин по 0,5 мг в/в в 1-5-й день.

Курс 4. Винкристин по 1 мг/м

в/в + циклофосфамид по

400 мг/м

в/в в 1-й и 3-й день.

Курсы лечения проводят с интервалом 10—14 дней в зависи-

мости от выраженности токсических эффектов.

Лучевую терапию проводят при внутричерепных метастазах по сле-

дующей схеме: 30 Гр на весь головной мозг (при разовых дозах 2—3 Гр

5 раз в неделю) и локальными полями на опухолевый очаг 10 Гр (при

разовой дозе 2 Гр). При проведении лучевой терапии для предотвра-

щения или уменьшения отёка головного мозга необходима дегидрата-

ционная терапия.

Хирургическое лечение. К оперативному вмешательству обычно при-

бегают только в экстренных ситуациях — при угрозе жизни больной

(в частности, при маточном кровотечении, возникновении симптомов

внутрибрюшного кровотечения из распадающегося опухолевого узла

в матке). Кроме того, хирургическое лечение может быть показано

больным старше 40 лет при отсутствии у них метастазов, когда нет

необходимости в сохранении детородной функции. Однако и в этих

случаях целесообразна предоперационная и послеоперационная хи-

миотерапия. Также считают, что операция показана больным с опу-

488 • Глава 15

холью плацентарного ложа в связи с её малой чувствительностью к

химиотерапии.

Дальнейшее наблюдение, прогноз

После исчезновения всех проявлений заболевания (достижение

полной ремиссии) и при завершении основного индукционного ле-

чения целесообразно проведение ещё 1-2 курсов однотипной про-

филактической химиотерапии. Менструальный цикл восстанавлива-

ется через 1—2 мес после окончания лечения у 90% неоперированных

женщин, в том числе у 50% больных с излеченными метастазами в

лёгких. У 71% женщин с восстановившимся менструальным циклом в

последующем наступает беременность, у 65% она заканчивается бла-

гополучными родами.

Оптимальный срок для наступления желанной беременности — не

менее 1 года после последнего профилактического курса химиотера-

пии у пациенток с I—11 стадией заболевания, и 1,5 года — у пациенток

с III—IV стадией заболевания. Оптимальный вариант предохранения

от нежелательной и несвоевременной беременности у женщин, пере-

несших трофобластическую болезнь, — гормональная контрацепция

(позволяет нормализовать функции яичников, нарушенные вследс-

твие перенесённого заболевания и проводившейся химиотерапии).

Прогноз. Всех больных с I—II стадиями хориокарциномы удаётся

полностью излечить. Выживаемость больных с отдалёнными метаста-

зами достигает 85%.

Профилактика

Тщательное диспансерное наблюдение за пациентками, перенес-

шими пузырный занос. Своевременное лечение пролиферируюших и

потенциально злокачественных форм пузырного заноса.

Глава 16

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы — ЗН, развивающиеся из клеток кроветворной ткани.

Лейкозы (лейкемии) — опухоли с первичным поражением костно-

го мозга, нелейкемические гемобластозы — опухоли, возникающие из

клеток крови вне костного мозга с возможным дальнейшим метаста-

зированием в последний. Выделяют хронические и острые лейкозы.

К острым относят опухоли, представленные бластными (незрелы-

ми) клетками. Клеточный субстрат хронических лейкозов — зрелые

дифференцированные клетки крови. Нелейкемические гемобласто-

зы включают в себя большую группу внекостномозговых поражений

лимфатической и нелимфатической природы, которые также могут

развиваться из бластных или зрелых дифференцированных клеток.

Морфологический субстрат гемобластозов представлен потомками

единственной клетки, претерпевшей опухолевую трансформацию.

МКБ-10: С81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]; С82 Фол-

ликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома; С83 Диффузная

неходжкинская лимфома; С84 Периферические и кожные Т-клеточ-

ные лимфомы; С85 Другие и неуточнённые типы неходжкинской

лимфомы; С88 Злокачественные иммунопролиферативные болез-

ни; С90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточ-

ные новообразования; С91 Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз]; С92

Миелоидный лейкоз [миелолейкоз]; С93 Моноцитарный лейкоз; С94

Другой лейкоз уточнённого клеточного типа; С95 Лейкоз неуточнён-

ного типа; С96 Другие и неуточнённые злокачественные новообразо-

вания лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

16.1. ЛЕЙКОЗЫ

К лейкемическим гемобластозам относят миелодиспластический

синдром, острые и хронические лейкозы миелоидного ряда, острые и

хронические лейкозы лимфатической природы, парапротеинемичес-

кие гемобластозы, макрофагальные и тучноклеточные лейкозы.