Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

460 • Глава 15

Таблица 15-4. Классификация Международной федерации акушеров-ги-

некологов (FIGO, 1988 г.)

Стадия

Стадия IA G 1,2,3

Стадия IB G 1,2,3

Стадия 1С G 1,2,3

Стадия ПА G 1,2,3

Стадия ИВ G 1,2,3

Стадия IIIA G 1,2,3

Стадия ШВ G 1,2.3

Стадия II1C G 1,2,3

Стадия IVA G 1,2.3

Стадия IVB G 1.2,3

Распространённость

Опухоль ограничена эндометрием

Инвазия до 1/2 миометрия

Инвазия 1/2 миометрия и глубже, до серозной обо-

лочки матки

Вовлечение только эндоиервикальных желёз

Инвазия в строму цервикального канала

Опухоль прорастает серозную оболочку матки и/или

поражает придатки, и/или имеются положительные

цитологические смывы из брюшной полости

Имеются метастазы во влагалище

Имеются метастазы в тазовых и/или парааортальных

лимфатических узлах

Истинное прорастание опухоли в мочевой пузырь

и/или прямую кишку

Отдалённые метастазы, включая интраабдоминальные

и/или паховые лимфатические узлы

TNM:

Т1а

FIGO: la

TNM:

Tib

TNM:

Tic

FIGO: Ic

TNM: Tlla

FIGO: Ha

7 TNM: Tllb

FIGO: lib

TNM: TllibJ

FIGO: Illb'

TNM:Tllla

FIGO: Ilia

TNM: TlVa

FIGO: IVa

TNM: TlVb

FIGO: IVb

Рис. 15-2. Стадии рака эндометрия в классификации по F1GO и системе

TNM.

Опухоли женских половых органов • 461

Клиническая картина

Наиболее часто встречающийся симптом — маточное кровотече-

ние — не патогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен

для многих гинекологических заболеваний, особенно у женщин реп-

родуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного

возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, и

их длительное время наблюдают и лечат гинекологи по поводу «дис-

функциональных нарушений» в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой

системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия в молодом

возрасте в связи с низкой онкологической настороженностью врачей

поликлинического звена. Молодых женщин к врачу обычно приводят

первичное бесплодие, ациклические маточные кровотечения, дисфун-

кция яичников.

Кровотечение у женщин в менопаузе, как правило, побуждает врача

провести целенаправленное обследование. Однако значительная часть

больных обращается к врачу, когда уже имеются признаки распро-

странённого рака эндометрия. Только массовый скрининг в группах

риска может по настоящему решить проблему ранней диагностики.

Пути метастазирования

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки:

лимфогенный, гематогенный и имплантационный. Наиболее часто

встречают первый. Метастазы реализуются в лимфатических узлах

таза (наружных, общих, внутренних подвздошных и обтураторных).

Вероятность их поражения зависит от:

• распространённости первичного очага;

• того, какой сегмент матки поражён; есть ли переход на цервикаль-

ный канал;

• дифференцировки опухоли;

• глубины инвазии.

Если опухоль располагается в дне и по структуре соответствует GI

(высокодифференцированная аденокарцинома) или G2 (умеренно

дифференцированная), то частота метастазирования не превышает

1%. Если имеется поверхностная инвазия, т.е. менее 1/3 мышечной

стенки матки, и по структуре соответствует G1 или G2 — то частота

метастазирования составляет 4—6%. Если же опухоль занимает боль-

шую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 мышечной

стенки или переходит на цервикальный канал, то риск метастазирова-

ния увеличивается до 15—30%.

Наибольшую частоту поражения тазовых лимфатических узлов на-

блюдают при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные

лимфатические узлы чаше поражаются при локализации опухоли в

462 • Глава 15

нижнем сегменте матки, а парааортальные — при локализации про-

цесса в дне и в средневерхнем сегменте.

Гематогенный путь метастазирования чаше всего сочетается с по-

ражением лимфатических узлов. Метастазы обычно локализуются в

лёгких, печени, костях.

Имплантационный путь — в процесс вовлекается париетальная и

висцеральная брюшина. Его наблюдают при прорастании опухолью

миометрия, периметрия и серозной оболочки матки; при прохождении

злокачественных клеток через маточные трубы в брюшную полость

метастазы поражают яичники и большой сальник. Имплантационное

метастазирование наиболее часто отмечают при низкодифференциро-

ванном раке эндометрия.

Диагностика

Цитологический метод диагностики

С помощью микрокюретажа можно определить состояние эндо-

метрия, например при дисфункциональных маточных кровотечениях.

Исследование легко выполнить даже в учреждениях первичной ме-

дицинской помощи. Информативность его возрастает в сочетании с

трансвагинальным УЗИ.

Показания.

• Постменопаузальное кровотечение у больной с нечётким анамне-

зом заболевания («коричневые выделения в небольшом количест-

ве»). При наличии у женщины явного маточного кровотечения ре-

комендуют провести кюретаж полости матки.

• Единственный эпизод незначительного дисфункционального ма-

точного кровотечения у женщины до 40 лет.

• Кровотечение у женщины, принимающей прогестинсодержащие

таблетки или использующей содержащие гормоны внутриматочную

спираль.

• Оценка состояния эндометрия при длительной заместительной гор-

мональной терапии.

Техника. Используют как одноразовые, так и многоразовые каню-

ли. Необходимости в проведении анестезии нет.

• Для определения положения матки проводят влагалищное исследо-

вание.

• При необходимости обрабатывают свод влагалища и шейку матки

раствором хлоргексидина.

• Шейку матки берут на пулевые щипцы и мягко тянут на себя таким

образом, чтобы выпрямить угол между шейкой и телом матки для

облегчения введения зонда.

Опухоли женских половых органов • 463

• Вводят зонд в полость матки и измеряют её длину.

• Вводят канюлю в полость матки и, совершая ею круговые дви-

жения внутри полости, одномоментно забирают содержимое в

20-миллилитровый шприц. Затем шприц освобождают от канюли

во избежание попадания клеток эндоцервикса в полученный ма-

териал.

• Аспират помещают в контейнер с формалином или этанолом (при

скудном содержимом) для гистологического исследования.

Информативность аспирапионной биопсии эндометрия при рас-

пространённых формах рака эндометрия составляет 90%, но при на-

чальных стадиях— не превышает 36,1%. Повторные исследования

увеличивают результативность метода.

На ранних стадиях развития рака не происходит увеличения матки

и поэтому пальпаторное бимануальное исследование оказывается ма-

лоэффективным.

Ультразвуковая диагностика

Высокая информативность УЗИ при раке эндометрия, подсли-

зистой миоме матки, внутреннем эндометриозе, внематочной бере-

менности, опухолевых процессах яичников и динамической оценке

фолликулогенеза приводит к тому, что метод стал основным в диа-

гностике гинекологической патологии. Преимущества трансвагиналь-

ной эхографии особенно заметны на ранних стадиях рака эндометрия,

при размере опухоли до 2 см и поверхностной инвазии до 0,5 см.

По мере увеличения размера опухоли и нарастания глубины инвазии

возможности трансабдоминального УЗИ и трансвагинальной эхогра-

фии сближаются. При подозрении на наличие инвазии параметрия,

поражение подвздошных лимфатических узлов и смежных органов, а

также при сопутствующей миоме матки, затрудняющей визуализацию

полости матки при трансвагинальной эхографии, методом выбора

служит МРТ.

При подозрении на рак эндометрия особое значение придают ре-

зультатам срединного маточного эхо. Для различных возрастных групп

величина срединного маточного эхо различна. В репродуктивном пе-

риоде максимальное значение неизменённого срединного маточного

эха варьирует в пределах 10—16 мм, а в постменопаузе не должно пре-

вышать 3—4 мм. Срединное маточное эхо до 5 мм в перименопаузе

следует рассматривать как нормальное и рекомендовать в этой группе

пациенток ежегодное УЗИ. Подозрительным следует считать средин-

ное маточное эхо 6—7 мм. Этим женщинам показано динамическое

наблюдение с интервалом в 3—6 мес и дополнительное обследование,

включая цветовое допплеровское картирование.

464 • Глава 15

Гистероскопия с прицельной биопсией

Большим достижением в диагностике патологии эндометрия стало

внедрение в гинекологическую практику гистероскопии с прицельной

биопсией.

Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть всю полость

матки, уточнить топографию и распространение процесса; у боль-

ных с ациклическими кровотечениями дифференцировать атрофию,

атипическую гиперплазию и рак; произвести прицельную биопсию и

избежать многочисленных выскабливаний полости матки. Точность

гистероскопии, по данным разных авторов, приближается к 100%.

Гистероскопия почти всегда в гинекологии сопровождается разде-

льным диагностическим выскабливанием матки.

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки

и гистологическое исследование соскоба полости — последний этап

диагностики рака эндометрия.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагности-

ческих мероприятий при раке эндометрия служат: УЗИ с цифровым

допплеровским картированием, аспирационная биопсия эндометрия,

цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливани-

ем, морфологическая верификация соскобов из цервикального кана-

ла, полости матки. По показаниям для более точной оценки распро-

странённости процесса — КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь в виду дисфункциональные маточные кровотечения

климактерического периода. Синильный кольпит может вызвать кро-

воточивость тканей влагалища.

Особое внимание обращают на бесплодие, позднее наступление ме-

нопаузы, гиперпластические процессы в яичниках (текаматоз, стро-

мальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или

гранулёзных клеток) и в эндометрии. Эндоскопия, цитологическое

исследование, биопсия эндометрия, цистоскопия, ректоскопия помо-

гают уточнить диагноз.

Лечение

У большинства больных раком эндометрия осложняется сопутству-

ющей патологией. Обычно имеются геронтологические и эндокрин-

но-обменные нарушения: 7,9% больных старше 70 лет, у 59,2% — ги-

пертоническая болезнь (нередко суб- или декомпенсированная), у

23,2% — клинически выраженный инсулинонезависимый сахарный

Опухоли женских половых органов • 465

диабет, трудно поддающийся коррекции после операции, у 28,7% —

ожирение III или IV степени. Всё это учитывают при выборе метода

лечения.

Методы лечения

Для лечения рака эндометрия применяют комплексный метод. Он

включает хирургический, лучевой и лекарственный компоненты.

Последовательность и интенсивность каждого из них определяется

степенью распространения и биологическими особенностями опухо-

ли. Радикальное лечение даёт наилучшие результаты. В зависимости

от стадии 5 лет живут 80—90% больных.

Факторы прогноза определяют целесообразность тех или иных ле-

чебных воздействий (табл. 15-5).

Таблица 15-5. Основные факторы, влияющие на тактику лечения

Прогностические

факторы

Стадия заболевания

Гистологическая струк-

тура рака

Дифферениировка

ОПУХОЛИ

Глубина инвазии

в миометрий

Опухолевая эмболия в

сосудах

Площадь поражения

Благоприятные

Эндометриальный вари-

ант аденокарциномы

1/3 и менее толщины

миометрия

Нет

Ограниченное пораже-

ние (дно, трубные углы)

Неблагоприятные

III-IV

Светлоклеточная адено-

карцинома, железисто-

плоскоклеточный серо-

зный, муцинозный рак

G2, G3

Более 1/3 толщины

миометрия

Наличие раковых эмбо-

лов в сосудах

Распространённое (более

50%), переход на шееч-

ный канал

Хирургический метод. Операция — ведущий метод в комбиниро-

ванном лечении. При благоприятных факторах прогноза выполняют

экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расши-

ренную экстирпацию матки с придатками. При выявлении у больной

тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет,

гипертоническая болезнь) ограничиваются простой экстирпацией

матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией. При этом общие и

наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные

узлы иссекают единым блоком.

Вторым компонентом комбинированного лечения при распро-

странённых формах рака тела матки бесспорно служит лучевая тера-

пия. В большинстве случаев рака эндометрия высокочувствителен к

466 • Глава 15

воздействиям ионизирующего излучения. В поле облучения включают

область малого таза, влагалище и регионарные зоны в зависимости от

результатов исследования хирургического препарата.

Показания к адъювантной лучевой терапии.

• Дистанционное облучение:

— при инвазии в миометрий на 1/3 и более;

— при локализации опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

— при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли

(G1-G2).

• Сочетанное облучение (при повышенном риске рецидивов и мета-

стазирования):

— локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на

цервикальный канал;

— глубокая инвазия миометрия;

— низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

Лучевую терапию как самостоятельный метод используют у не-

операбельных больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями

(сахарный диабет, ожирение 11—III стадии, гипертоническая болезнь

III стадии, атеросклероз, сердечная недостаточность), а также у боль-

ных преклонного возраста или при III стадии заболевания (распро-

странение опухоли на влагалище, поражение параметральной клетчат-

ки и связочного аппарата).

Химиотерапия при раке эндометрия остаётся в целом нерешённой

проблемой. За последние годы часто используют циклофосфамид,

доксорубицин и цисплатин (схема САР). Следует признать, что не

доказано положительное влияние химиотерапии на выживаемость и

качество жизни. Тем не менее химиотерапия входит в состав комплек-

сного лечения III стадии (А, В, С).

Гормонотерапия. С появлением синтетических прогестагенов по-

явилась возможность улучшения отдалённых результатов комплекс-

ного лечения и увеличения длительности ремиссий при рецидивах.

Гормональное лечение рекомендуют больным с неблагоприятными

прогностическими факторами. Препараты медроксипрогестерона на-

значают в течение 2—3 лет. В течение первого года после операции

больная получает медроксипрогестерон в режиме 3 мес по 500 мг

3 раза в неделю, затем 6 мес по 500 мг 2 раза в неделю, оставшиеся

3 мес по 500 мг 1 раз в неделю. Таким образом, в течение первого

года назначают около 50 г (можно по показаниям до 70 г) прогеста-

генов. В последующие 2-й и 3-й годы наблюдения больные получают

поддерживающую гормональную терапию по схеме 6 мес по 500 мг

медроксипрогестерона 1 раз в неделю и 6 мес по 250 мг медроксипро-

гестерона 1 раз в неделю и т.д. Длительная адъювантная гормонотера-

пия требует тщательного наблюдения за показателями гомеостаза, при

Опухоли женских половых органов • 467

необходимости проводят их коррекцию. Перед решением вопроса о

целесообразности адъювантной гормонотерапии необходимо убедить-

ся в чувствительности опухоли к прогестагенам. Обращают внимание

на степень дифференцировки опухоли, содержание гормональных ре-

цепторов в злокачественных клетках.

Гормонотерапия как самостоятельный метод лечения. При проти-

вопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению (чаще

всего это касается больных раком эндометрия преклонного возраста

с тяжёлой сопутствующей патологией) или, напротив, молодым жен-

щинам с целью сохранения репродуктивной функции гормональное

лечение применяют как самостоятельный метод.

На первом этапе больным молодого возраста с атипичной гипер-

плазией эндометрия вводят 12,5% раствор гидроксипрогестерона кап-

роната по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 мес (так называемая

доза достижения эффекта) — 14—15 г препарата. Затем производят

биопсию эндометрия во время гистероскопии для оценки чувствитель-

ности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный

биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патомор-

фоза достаточно выражена, считается, что опухоль гормоночувстви-

тельна. Следующие 2 мес больная получает по 500 мг 12,5% раствора

гидроксипрогестерона капроната в/м 2 раза в неделю. Начальный этап

лечения завершается последующим 2-месячным введением гидрокси-

прогестерона капроната по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Всего на курс

лечения больная получает 30-32 г гидроксипрогестерона капроната (с

учётом дозы достижения эффекта).

Следующий этап лечения направлен на восстановление нормальных

овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно

создаётся менструальный цикл при помощи комбинированных гор-

мональных препаратов 1-го и 2-го поколения (типа этинилэстрадиол

+ норэтистерон, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Это позволяет

восстановить функциональную активность эндометрия. В дальней-

шем возможно восстановление функции яичников по индивидуаль-

ной программе.

Лечение больных начальными формами рака эндометрия отличает-

ся более интенсивным режимом. Первый этап длится приблизительно

около года. Больные ежедневно в течение 2 мес получают по 500 мг

12,5% раствора гидроксипрогестерона капроната в/м (доза достиже-

ния эффекта 25—30 г), после чего оценивают чувствительность опу-

холи по морфологическим критериям и определяют прогноз гормо-

нального лечения. Затем лечение гидроксипрогестероном капронатом

продолжают по 500 мг в/м через день в течение 2 мес до достижения

суммарной дозы 40—45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения

468 • Глава 15

эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно

снижается таким образом, чтобы курсовая доза за год лечения соста-

вила 65—75 г гидроксипрогестерона капроната.

Второй этап гормонотерапии при раке эндометрия проводят по той

же схеме, что и при лечении атипичной гиперплазии эндометрия у

лиц репродуктивного возраста.

Стандарты в лечении

Тактика лечения зависит от распространенности и дифференциров-

ки опухоли (см. главу 5 «Лечение онкологических заболеваний»).

I стадия

Стадия la G1 или G2:

• экстирпация матки с придатками;

• вариант при la G3 — внутри полостная лучевая терапия (при локали-

зации опухоли в нижнем сегменте матки, вблизи внутреннего зева

или площадь поражения более 50%).

Стадия Ib G1 или G2:

• экстирпация матки с придатками;

• варианты — внутриполостная лучевая терапия.

Стадия Ib G3, стадия 1с любая G:

• расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация

матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией;

• варианты:

— сочетанная лучевая терапия;

— внутриполостное облучение культи влагалища.

II стадия заболевания

— расширенная экстирпация матки с придатками;

— тазовая лимфодиссекция.

• Вариант:

— парааортальная лимфодиссекция;

— сочетанная лучевая терапия + гистерэктомия с придатками.

Адъювантное лечение (если не проводилась

предоперационная лучевая терапия)

Стадия ПА

• инвазия миометрия <50% Gin G2 — внутриполостная лучевая те-

рапия;

• инвазия миометрия >50% G3 — сочетанная лучевая терапия.

Стадия ИВ: сочетанная лучевая терапия.

При III стадии заболевания помимо операции, лучевой, гормоноте-

рапии показана химиотерапия.

Опухоли женских половых органов • 469

III стадия рака тела матки

Хирургическое лечение

• Экстирпация матки с придатками и лимфодиссекция.

• Варианты:

— оментэктомия;

— парааортальная лимфодиссекция;

— при невозможности радикального лечения: циторедуктивная опе-

рация или гистерэктомия.

Адъювантное лечение

• Стадия IIIA. Варианты:

— дистанционная лучевая терапия;

— дистанционное облучение малого таза и парааортальной облас-

ти;

— химиотерапия.

• Стадия IIIB: сочетанная лучевая терапия.

• Стадия ШС с поражением тазовых лимфатических узлов:

— Сочетанная лучевая терапия.

— Варианты:

- дистанционное облучение области малого таза и парааорталь-

ной области;

- сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная).

• Стадия ШС с поражением парааортальных лимфатических узлов:

— сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная).

При IV стадии заболевания возможна паллиативная лучевая и гор-

мональная терапия.

IV стадия рака тела матки

• Тазовая экзентерация с лимфодиссекцией.

• Варианты:

— сочетанная лучевая терапия;

— парааортальноя лимфодиссекция;

— попытка гормоно- или химиотерапии.

Выполнение экзентерации таза нередко проблематично из-за высо-

кой травматичности вмешательства. Разнообразные осложнения обус-

ловливают высокую послеоперационную летальность.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

При отсутствии специфических симптомов рецидива динамическое

наблюдение основывается на общем и гинекологическом обследова-

нии. Достаточно тщательным считают обследование 1 раз в 4 мес в

течение первого года, 2-й год — 1 раз в 6 мес, в последующем — 1 раз