Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

440 • Глава 14

Первую наблюдают при локализации опухоли в шейке мочевого

пузыря, вторую — при любой локализации. Возможно отхождение

сгустков крови. В начальных стадиях заболевания гематурия, как

правило, не бывает постоянной и продолжается не более несколь-

ких часов или I—2 сут. По мере прогрессирования опухоли интен-

сивность гематурии возрастает, сокращается длительность «светлых

промежутков» между эпизодами гематурии. Рак может осложниться

профузным кровотечением со сгустками, в результате чего возмож-

на тампонада мочевого пузыря. Важно отметить, что размер опухо-

ли не связан с выраженностью гематурии. Таким образом, наличие

крови в моче служит показанием для всестороннего обследования

больного для выявления причины этого симптома.

• Боли и дизурические явления могут быть связаны как непосредст-

венно с ростом опухоли, так и с сопутствующим циститом. Боли

локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в

клетчатку и соседние органы они принимают постоянный мучитель-

ный характер, могут иррадирровать в промежность, прямую кишку,

мошонку, основание полового члена, влагалище. Дизурические яв-

ления чаше возникают при локализации опухоли в шейке мочевого

пузыря: мочеиспускание становится учащённым, болезненным: воз-

никают ложные позывы, недержание мочи. При инфильтративном

росте опухоли ёмкость мочевого пузыря постепенно уменьшается,

появляются боли в конце и после мочеиспускания. При локализации

опухоли в области устья мочеточника может развиться его блока-

да, что ведёт к нарушению пассажа мочи, уретероэктазии. гидро-

нефротической трансформации почки. При этом часто пациентов

беспокоят тупые, ноющие боли в поясничной области, пиелонефрит.

При окклюзии мочеточников с обеих сторон развиваются признаки

ХПН: вялость, кожный зуд. диспепсические расстройства, азотемия.

Прорастание опухоли в соседние структуры сопровождается форми-

рованием свищей: пузырно-прямокишечного, пузырно-влагалиш-

ного, надлобкового. При метастатическом поражении регионарных

лимфатических узлов нередко развиваются лимфостаз и отёк нижних

конечностей, мошонки, надлобковой области.

Диагностика

При пальпации через переднюю брюшную стенку удаётся прощу-

пать только большие опухоли при далеко зашедшем процессе. Более

информативным методом считают бимануальную пальпацию, т.е.

пальпацию одновременно через переднюю брюшную стенку и через

прямую кишку или влагалище. Значение пальпации для диагностики

ограничено.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 441

• Поверхностные опухоли пропальпировать нельзя.

• Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа

можно прощупать, они смещаются при бимануальной пальпации.

• Неподвижность опухоли свидетельствует о её прорастании в параве-

зикальную клетчатку. При бимануальной пальпации можно также

определить прорастание опухоли в предстательную железу, прямую

кишку и влагалище.

К основным инструментальным методам исследования для оценки

первичного очага и дальнейшего динамического наблюдения за боль-

ном относят УЗИ органов малого таза и цистоскопию с биопсией.

• УЗИ — обязательный метод исследования при подозрении на опу-

холь мочевого пузыря. Оно позволяет уточнить границы опухоли,

выявить прорастание в соседние органы и метастатическое пора-

жение подвздошных лимфатических узлов, что крайне важно для

определения дальнейшей тактики лечения. Уровень инвазии можно

точно оценить только при использовании трансуретрального УЗИ,

однако поскольку это инвазивная процедура, то данный метод на

практике применяют редко. Сочетание трансабдоминального с

трансректальным или трансвагинальным УЗИ позволяет сущест-

венно повысить информативность исследования.

• Цистоскопия служит основным методом диагностики рака моче-

вого пузыря. Как правило, исследование технически не представ-

ляет сложности. Исключение составляют больные со стриктура-

ми уретры, сморщенным и деформированным мочевым пузырём,

массивной макрогематурией. При цистоскопии определяют раз-

мер, локализацию, характер роста опухоли, её отношение к устьям

мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки. По

косвенным признакам можно судить о степени инвазии опухоли.

Типичные папиллярные неинфильтрирующие опухоли при цисто-

скопии выглядят как образования на ножке с длинными, нежными

ворсинками, флотирующими в жидкости, с просвечивающимися

кровеносными сосудами. Слизистая оболочка вокруг опухоли не

изменена. По мере нарастания глубины инвазии ножка укорачива-

ется и постепенно сливается с основной массой опухоли. Опухоль

принимает вид местного образования, лишённого ворсин, местами

распадающегося и покрытого фибрином и солями. Слизистая обо-

лочка вокруг опухоли отёчна и гиперемирована, её сосуды инъеци-

рованы. При цистоскопии проводят биопсию очага поражения. По

возможности, следует получить несколько кусочков из различных

участков опухоли, а также из визуально непораженной слизистой

оболочки для исключения сопутствующей carcinoma in situ (множес-

твенная биопсия).

442 • Глава 14

• Более точным и специфичным методом считают цистоскопию в

флюоресцентном режиме с использованием спектрометрии. Этот

метод основан на избирательном накоплении опухолевыми клет-

ками фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты), что в

свою очередь приводит к избыточному накоплению в опухолевой

ткани протопорфирина IX. Во время этого исследования проводят

биопсию из флюоресцирующих участков визуально неизмененной

слизистой оболочки, что повышает выявляемость очагов неинва-

зивного рака.

• Для уточнения глубины инвазии опухоли, прорастания в соседние

органы, поражения лимфатических узлов используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика

Цистоскопическая картина рака мочевого пузыря сходна с таковой

при туберкулёзе, сифилисе, эндометриозе, хроническом цистите, не-

фрогенной аденоме, железистой метаплазии и др. Кроме того, следует

отличать первичный рак мочевого пузыря от прорастающих в мочевой

пузырь опухолей других органов. Для уточнения диагноза наибольшее

значение имеет биопсия.

До 10% случаев рака мочевого пузыря возникает одновременно с

раком предстательной железы, поэтому необходимо определить уро-

вень ПСА в крови, провести трансректальное УЗИ, а иногда и био-

псию предстательной железы.

Лечение

Хирургическое лечение. Поверхностный рак мочевого пузыря вклю-

чает неинвазивный папиллярный рак (Та), «плоскую» опухоль или

carcinoma in situ (Tis) и опухоль, прорастающую субэпителиальную со-

единительную ткань (Т1).

При лечении поверхностного рака мочевого пузыря решают 3 ос-

новные задачи:

• максимально радикально удалить все видимые поверхностные опу-

холи в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя;

• не допустить рецидива заболевания или максимально увеличить без-

рецидивный период;

• избежать прогрессирования заболевания (инвазия в нижележащие

слои, появление отдалённых метастазов).

Для радикального удаления всех видимых поверхностных очагов

поражения в пределах здоровых тканей с резекцией мышечного слоя

успешно используют трансуретральную резекцию мочевого пузыря.

Это вмешательство выполняют как с диагностической (оценка гисто-

Опухоли органов мочевыделительной системы • 443

логической структуры и степени инвазии опухоли), так и с лечебной

целью. После планового гистологического исследования в 40% выяв-

ляют папиллярный рак, в 30% — распространение в субэпителиальную

соединительную ткань. У 20% больных опухоль, клинически тракто-

вавшаяся как поверхностная, прорастает в мышечный слой стенки.

Правильно выполненная трансуретральная резекция служит адек-

ватным методом лечения многих поверхностных злокачественных но-

вообразований мочевого пузыря. Рецидивы поверхностного рака мо-

чевого пузыря после такого лечения возникают у 50% пациентов. При

этом примерно 50% рецидивов возникает в первый год. Выделяют три

основные причины частого рецидивирования.

• Диффузный характер неопластических изменений слизистой обо-

лочки и наличие недиагностированных очагов Tis.

• Возможность имплантации злокачественных клеток во время внут-

рипузырного вмешательства.

• Биологические свойства опухоли: большинство рецидивов возника-

ет в течение года наблюдения, и каждый последующий рецидив

обладает всё большим потенциалом к снижению дифференцировки

и инвазии мышечного слоя.

Радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечни-

ка — основной метод лечения при раке мочевого пузыря II—III ста-

дии (Т2а,Ь ТЗа.Ь T4aN0M0). Это вмешательство включает выполне-

ние цистпростатвезикулэктомии у мужчин. У женщин единым блоком

удаляют мочевой пузырь, яичники, маточные трубы, матку, уретру и

переднюю стенку влагалища. Радикальная цистэктомия сопровожда-

ется подвздошно-обтураторной лимфодиссекцией.

В настоящее время используют несколько вариантов деривации

мочи после цистэктомии.

• Формирование мочевого резервуара из отключённого сегмента киш-

ки с выведением кишечной стомы (кишечного кондуита) или с ме-

ханизмом удержания мочи (гетеротопический резервуар).

• Формирование мочевого резервуара из отключённых сегментов тон-

кой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анас-

томоза (ортотопический мочевой резервуар).

• Выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия).

• Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

• Формирование ректального мочевого пузыря.

Имплантация мочеточников на кожу может осложниться восходя-

щей инфекцией и пиелонефритом, Рубцовым стенозом стомы, под-

теканием мочи и мацерацией кожи. При пересадке мочеточников в

кишечник также не удаётся избежать восходящей инфекции, пиело-

нефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Наиболее

благоприятные результаты получают при формировании искусствен-

444 • Глава 14

ного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толс-

той кишки, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным ка-

налом (ортотопическая пластика мочевого пузыря). При этом через

некоторое время после операции в большинстве случаев удаётся до-

биться функции удерживания и регулирования мочеиспускания мыш-

цами тазового дна и брюшной стенки.

Своевременное выполнение радикальной цистэктомии позволя-

ет добиться хороших результатов. 5-летняя выживаемость при раке

рТ2а,Ь достигает 50—72%, при рТЗа,Ь — 18—30%. При метастатичес-

ком поражении лимфатических узлов — 23-31%. Послеоперационная

летальность в настоящее время в ведущих клиниках не превышает

1,2—3%. Показания к органосохраняющим операциям при инвазив-

ном раке мочевого пузыря приведены ниже.

• Солитарные опухоли на боковых, задней или передней стенках ор-

гана.

• Отсутствие дополнительных очагов неинвазивного рака.

• Наличие противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Лучевая терапия. В России и США при инвазивном раке мочевого

пузыря предпочитают радикальное хирургическое лечение, а в странах

Западной Европы. Великобритании чаше используют консервативные

методы. При этом назначают стандартное облучение в дозе 50—65 Гр.

Наилучшие результаты получают у больных, которым до облучения

выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Полной ре-

миссии при Т2~ТЗа достигают в 50—70% случаев, при ТЗв~Т4а — в

40—50%. 5-летняя выживаемость больных переходно-клеточным ра-

ком при использовании дистанционной лучевой терапии при Т2 со-

ставляет 30-50%, при ТЗ - 15-35%, при Т4 — до 10%.

При выявлении паравезикального опухолевого конгломерата более

5 см в диаметре проведение дистанционной лучевой терапии с лечеб-

ной целью нецелесообразно. Поскольку результаты лучевой терапии в

режиме классического фракционирования не удовлетворительны, оп-

равданы попытки органосохраняюшего лечения с предоперационной

дистанционной лучевой терапией в дозе 44 Гр. После резекции моче-

вого пузыря проводят имплантацию ирридиевых источников в ложе

опухоли. Выживаемость больных в течении 5 лет после такого лечения

при рТ1 составляет 77%, при рТ2 — 63%. при рТ4 —47%.

Химиотерапия. К основным методам профилактики рецидивов и.

при определённых показаниях, лечения поверхностного рака относят

внутрипузырную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию и

фотодинамическую терапию.

Для проведения внутрипузырной химиотерапии использовали раз-

личные вещества и лекарственные средства: серебро, трихлоруксусную

кислоту, тиотепа, дактиномицин. фторурацил. маннитол. метотрексат.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 445

митомицин, вакцину БЦЖ, доксорубицин, блеомицин. Некоторые из

них широко применяют в клинической практике до настоящего време-

ни. Однако наиболее изученными и часто используемыми лекарствен-

ными средствами считают митомицин, доксорубицин, эпирубицин.

В проспективных рандомизированных исследованиях не выявлено

преимущества краткосрочных ранних инсталляций (первую инстал-

ляцию выполняют не позднее чем через 24 ч после трансуретральной

резекции) или продолжительных (6 мес и более) внутрипузырных вве-

дений при начале лечения не ранее чем через 7 сут после операции.

Митомицин и вакцину БЦЖ можно применять для внутрипузыр-

ной терапии в качестве мероприятий первой линии при опухолях низ-

кой и средней степени злокачественности, но при распространённос-

ти T1G3 или Tis предпочтение следует отдавать БЦЖ.

Основным противопоказанием для первого введения вакцины БЦЖ

в мочевой пузырь после операции, кроме ранее перенесённой тубер-

кулёзной инфекции или гиперчувствительности к препарату, служит

продолжающаяся макрогематурия после трансуретральной резекции.

Минимальный срок после операции, по истечении которого можно

начинать лечение, составляет 2 нед. Стандартной дозы, как и обще-

принятой схемы внутрипузырного введения вакцины, нет. Доза вак-

цины БЦЖ для однократной инсталляции варьирует от 60 до 150 мг.

Осложнения терапии вакциной БЦЖ обусловлены местным и сис-

темным действием вакцины. Более чем в 60% случаев развивается

цистит. Первые признаки данного осложнения возникают через 2—

4 ч после внутрипузырного введения препарата, максимальные про-

явления развиваются через 6—10 ч после инсталляции, и постепенное

угасание клинической картины отмечают через 1-2 сут.

Совместное применение химиотерапевтических внутрипузырных

лекарственных средств и БЦЖ также даёт хорошие результаты. Для

комбинированной терапии используют доксорубицин, митомицин,

эпирубицин, гемцитабин.

Широко используют внутрипузырную иммунотерапию, основан-

ную на применении рекомбинантных или нативных цитокинов (ин-

терферон, ИЛ).

Для лечения и профилактики рецидивов поверхностного рака моче-

вого пузыря широко используют фотодинамическую терапию. Полной

регрессии опухоли при применении фотодинамической терапии в ле-

чебном режиме можно достигнуть в 60—83% случаев.

Системную химиотерапию чаще используют в комбинации с облу-

чением и операцией, но она также может быть использована в качест-

ве самостоятельного метода лечения при диссеминированном процес-

се. Следует признать, что до настоящего времени спектр эффективных

противоопухолевых препаратов при раке мочевого пузыря ограничен.

446 • Глава 14

Традиционно применяют сочетание метотрексата, винбластина, док-

сорубицина. цисплатина. Эффективность этой схемы у больных с

генерализованными формами рака составляет около 40%. Медиана

выживаемости при этом равна 12,5 мес. Следует учесть, что интен-

сивная химиотерапия у 85% больных приводит к развитию реакций и

осложнений. Миелосупрессия возникает в 38% случаев, нефротоксич-

ность — у 36% больных, рвота — у 76%.

Наиболее перспективным сочетанием цитостатиков у больных с

местно-распространёнными и генерализованными формами рака счи-

тают комбинацию гемцитабина и цисплатина. У всех больных отмеча-

ют симптоматический эффект. Прекращение гематурии регистрируют

уже после первого курса химиотерапии. У 77% больных с метастазами

в костях исчезают боли, улучшается качество жизни. Обшая эффек-

тивность схемы составляет 41—61,7%.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Исходы. Рецидивы после резекций мочевого пузыря возникают в

среднем у 60% больных, в связи с чем экономные операции чаще

дополняют лучевой терапией или системной химиотерапией. 5-летняя

выживаемость после выполнения органосохраняющих операций варь-

ирует от 35 до 60%.

Диспансерное наблюдение. Важным условием благоприятного исхода

радикального лечения служит систематическое наблюдение за боль-

ными раком мочевого пузыря. Эти опухоли склонны к рецидивам.

иногда в отдалённом периоде после регистрации полной ремиссии.

Больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопи-

ческий контроль: каждые 3 мес в течение первого года, затем 2 раза

в год. При раннем выявлении рецидива болезни можно провести эф-

фективное повторное лечение.

Особое внимание следует уделять больным, перенёсшим цистэк-

томию независимо от способа деривации мочи. При пересадке моче-

точников в сигмовидную кишку необходимо своевременное лечение

пиелонефрита, активный контроль каждые 2 мес в течение первых

двух лет после операции.

Профилактика

Первичная профилактика. К мерам первичной профилактики отно-

сят следующие.

• Соблюдение оптимального режима работы и техники безопасности

при обращении с красителями, химическими агентами, источника-

ми ионизирующей радиации.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 447

• Потребление достаточного количества жидкости.

• Отказ от вредной привычки передерживать мочу.

• Прекращение курения.

Вторичная профилактика. Вторичная профилактика заключается в

своевременном лечении урологических заболеваний. Необходима са-

нация очагов предраковых изменений слизистой оболочки мочевого

пузыря с регулярным эндоскопическим контролем.

Глава 15

ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ

ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

15.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки — злокачественная опухоль, развивающаяся

обычно в зоне перехода многослойного плоского эпителия влагалищ-

ной порции шейки матки в однослойный цилиндрический эпителий

шеечного канала (зона переходного эпителия).

Рак шейки матки — одно из редких ЗН. развитие которого можно

предупредить. В большинстве случаев рак шейки матки возникает

на фоне длительно существующих предраковых процессов, которые

достаточно легко выявить при скрининговых обследованиях насе-

ления, при этом существуют эффективные методы их лечения. Рак

может возникать как на влагалищной порции, так и в канале шейки

матки.

МКБ-10. С53.0-С53.9 Злокачественное новообразование шейки

матки (варианты).

Эпидемиология

Несмотря на «визуальную» локализацию, наличие сформировав-

шихся классических подходов в профилактике, диагностике и лече-

нии, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем

современной онкогинекологии.

Ежегодно в мире регистрируют около 370 000 новых случаев рака

шейки матки и умирают от него 190 000 женщин. Большинство слу-

чаев рака шейки матки (78%) приходится на развивающиеся страны,

что соответствует 15% всех ЗН и служит второй по частоте причиной

смерти, тогда как в развитых странах этот показатель не превышает

4,4%. В 2005 г. в России рак шейки матки составил 5,2%, занимая

шестое место, а среди органов репродуктивной системы третье после

рака молочной железы и эндометрия. Стандартизованная заболевае-

мость в 2005 г. составила 11,9 случаев на 100 000 населения.

Опухоли женских половых органов • 449

В последнее время чётко прослеживают рост заболеваемости раком

шейки матки среди молодых женщин в возрастной группе до 40 лет.

Особенно заметно повышение частоты этой опухоли в группе жен-

щин до 29 лет. Среднегодовой темп прироста составляет около 2%.

Стандартизованная смертность в течение многих лет держится на

цифрах около 5 на 100 000 женщин. Средний возраст больных раком

шейки матки составляет 50,7 лет. Около 30% больных инвазивными

формами составляют женщины молодого возраста.

Этиология и патогенез

В последние годы главной проблемой вирусного канцерогенеза

шейки матки стала папилломовирусная инфекция. В развитых странах

её расценивают как наиболее частый вид инфекции, передаваемый

половым путём. Уровень инфицированности ею превосходит заражён-

ность гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов

вирусов папилломатоза человека. На основании вероятности вызывать

предраковые изменения и инвазивный рак типы вирусов папиллома-

тоза человека сгруппированы следующим образом: вирусы низкого

онкологического риска (6, 11, 40, 42-44, 61), среднего риска (30, 35,

39, 45, 52, 53, 56, 58), высокого риска (16, 18, 31, 33).

Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущест-

венно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии

и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического

риска обнаруживают в 95—100% неинвазивных и инвазивных форм

рака шейки матки.

При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюде-

ний) встречают вирусы папилломатоза человека 16-го типа, при аде-

нокарциноме и низкодифференцированном раке — 18-го типа.

Классификация

Гистологическая

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, 111 степень.

• Плоскоклеточный рак in situ.

• Инвазивный плоскоклеточный рак:

— ороговевающий;

— неороговевающий;

— верукозный.

• Аденокарцинома in situ.

• Инвазивная аденокарцинома.