Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 14

ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ

14.1. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак предстательной железы — злокачественная опухоль из элемен-

тов железистого эпителия предстательной железы.

МКБ-10. С61 Злокачественное новообразование предстательной

железы.

Эпидемиология

По заболеваемости в различных странах и регионах мира рак пред-

стательной железы занимает 4-е место в структуре онкологической

патологии. В США рак предстательной железы в последние годы ус-

тойчиво занимает 1-е место (29%) в структуре заболеваемости среди

всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака

лёгкого в структуре смертности. В России в 2005 г. Выявлено около

16 860 новых случаев рака предстательной железы (в 1995 г. только

7798), а заболеваемость составила 20 случаев на 100 000 населения

(7,7% в структуре онкологической заболеваемости). Смертность от

рака предстательной железы достигает 9,86 случая на 100 000 населе-

ния. Чаше болеют лица в возрасте 65-70 лет.

Распространённость болезни зависит от этнических и географи-

ческих особенностей. Заболеваемость раком предстательной железы в

странах Европы превышает 80 случаев на 100 000 населения. В России

максимальная заболеваемость отмечена в Москве, Мурманской и

Липецкой областях.

Этиология и патогенез

Этиология рака предстательной железы напрямую связана с уров-

нем андрогенов в крови. Тестостерон под воздействием ферментов

превращается в дигидротестостерон, который соединяется с рецепто-

рами андрогенов, и этот андрогенрецепторный комплекс стимулирует

Опухоли органов мочевыделительной системы • 411

пролиферацию клеток железы. Рак предстательной железы может раз-

виться при гиперпродукции андрогенов.

В развитии заболевания играют роль генетическая предрасполо-

женность и особенности питания.

• Вероятность развития опухоли предстательной железы у мужчины,

один из родственников первой линии (отец или брат) которого бо-

лел этим заболеванием, в 2 раза выше, чем в популяции, а если

болели два или больше родственников, то риск болезни возрастает

в 5-11 раз.

• Жирная пища содержит стероловые фракции, способствующие

гиперпродукции половых гормонов.

К факторам риска также относят этническую принадлежность, сек-

суальное поведение, количество потребляемого жира и профессио-

нальные вредности.

У 25% мужчин развитых стран в возрасте 70 лет обнаруживают

внутриэпителиальную неоплазию, а в возрасте 80 лет латентный рак

можно обнаружить у 50% мужчин. Промежуток времени между латент-

ной микроскопической опухолью и развитием симптомов рака пред-

стательной железы с метастазами достигает 20 лет. У 70% больных

первичный очаг располагается в периферической зоне железы.

Классификация

Гистологическая

Аденокарцинома составляет 98% всех злокачественных новообразо-

ваний предстательной железы. Переходно-клеточный рак встречается

значительно реже.

Шкала Глиссона (оценка степени дифференцировки)

Для оценки степени дифференцировки рака предстательной железы

наибольшее распространение получила классификация, предложен-

ная канадским патоморфологом Глиссоном, согласно которой степень

дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале: 1 балл —

наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов — низко-

дифференцированная опухоль. Из-за неоднородной морфологической

структуры опухоли принято выделять наиболее распространённую

гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте

градацию дифференцировки (вторичный балл) в опухоли. При сложе-

нии первичной и вторичной оценки получают сумму Глиссона (от 2

до 10 баллов). Классификация Глиссона имеет значение для прогноза

и оценки результатов лечения.

412 • Глава 14

TN М-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль невозможно определить.

— Т1 — клинически неопределяемая опухоль (нельзя пропальпиро-

вать и визуализировать).

- Т1а — опухоль случайно выявлена при операции (объём опу-

холевой ткани не более 5% от резецированной ткани предста-

тельной железы).

- Tib — опухоль случайно обнаружена при операции (объём опу-

холевой ткани превышает 5% от объёма резецированной ткани

предстательной железы).

- Tic — опухоль диагностирована при игольной биопсии, выпол-

ненной в связи с повышением уровня ПСА.

— Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе.

- Т2а — опухоль локализована в одной доле и занимает менее 50%.

- Т2Ь — опухоль локализована в одной доле и занимает более 50%.

- Т2с — опухоль распространяется на обе доли.

— ТЗ — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной желе-

зы [инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы

капсулы) предстательной железы, классифицируют как Т2, но не

как ТЗ].

- ТЗа — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с

одной или с обеих сторон).

- ТЗЬ — опухоль прорастает в семенные пузырьки.

— Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани (кроме

семенных пузырьков): шейку мочевого пузыря, прямую кишку,

мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюш-

ную стенку.

• N — регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы по-

лости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих под-

вздошных артерий); сторона поражения не влияет на определение

символа N.

— NX — недостаточно данных для определения состояния лимфа-

тических узлов.

— N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

— N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.

• М — отдалённые метастазы (при выявлении более одной локализа-

ции метастазов используют символ, указывающий на наибольшее

распространение).

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета-

стазов.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 413

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы.

- М1а — метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к ре-

гионарным.

- Mlb — метастазы в костях.

- М1с — метастазы в других органах.

• рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли (патоморфо-

логической стадии Т1 не существует).

— рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы.

- рТ2а — опухоль локализована в одной доле и занимает менее 50%.

- рТ2Ь — опухоль локализована в обеих долях и занимает более 50%.

- рТ2с — опухоль локализована в обеих долях.

— рТЗ — экстракапсулярное распространение опухоли.

- рТЗа — экстракапсулярная инвазия в клетчатку.

- рТЗЬ — поражение семенных пузырьков.

— рТ4 — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы.

Группировка рака предстательной железы по стадиям приведена в

табл. 14-1.

Таблица 14-1. Группировка рака предстательной железы по стадиям

Стадия

[

III

Т1а

Tib

Tic

Т2

ТЗ

Т4

Любая Т

Любая N

МО

G2-3

Любая G

Клиническая картина

Симптомы рака предстательной железы можно разделить на 3 группы.

Симптомы обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи,

ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение

мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, стрес-

совое недержание мочи.

Симптомы, связанные с местным ростом опухоли: гемоспермия, ге-

матурия, недержание мочи, импотенция, боли в надлобковой об-

ласти и промежности.

414 • Глава 14

• Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боли в костях,

пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечнос-

тей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), сниже-

ние массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Диагностика

Основными методами диагностики служат пальцевое рект&тьное

исследование, определение концентрации ПСА в крови и трансрек-

тальное УЗИ.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое исследование позволяет обнаружить опухоль предста-

тельной железы, локализующуюся в периферических отделах, если

объём первичного очага превышает 0,2 мл. Выявление патологичес-

ких изменений в предстательной железе свидетельствует о раке пред-

стательной железы в 15—40% случаев (в зависимости от опыта врача).

С помощью этого метода можно выявить бессимптомную опухоль при

скрининге только в 0,1—4% случаев.

Простатоспецифический антиген

Средний нормальный уровень ПСА составляет 4 нг/мл. Следует

учитывать возрастные нормы концентрации этого маркёра: в возрасте

40—49 лет она равна 0-2,5 нг/мл, в 50-59 лет — 0-3.5 нг/мл, в 60-

69 лет — 0—4.5 нг/мл, в 70—79 лет — 0—6.5 нг/мл. На фоне терапии

доброкачественной гиперплазии предстательной железы финастери-

дом концентрация ПСА снижается, и при этом его нормальным уров-

нем следует считать 2 нг/мл.

При превышении нормальных значений концентрации этого мар-

кёра показана пункционная биопсия предстательной железы. В слу-

чаях, когда концентрация ПСА варьирует в диапазоне 4-10 нг/мл у

большинства мужчин (в 75% случаев), диагностируют доброкачес-

твенные заболевания предстательной железы, а при уровне более

10 нг/мл высока вероятность рака предстательной железы. В то же

время у 13,2% мужчин в возрасте 50—66 лет с концентрацией ПСА в

крови 3—4 нг/мл при биопсии подтверждают клинически выражен-

ный рак предстательной железы.

Чтобы повысить специфичность диагностики раннего рака предста-

тельной железы, применяют следующие модификации.

• Отношение уровня ПСА к объёму предстательной железы (в см

вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для рака пред-

стательной железы более характерна плотность выше 0,15.

Опухоли органов мочевыделительной системы • 415

• Отношение концентрации ПСА к объёму переходных зон предста-

тельной железы (в см

), вычисленному по данным трансректального

УЗ И. Для рака предстательной железы более характерна плотность

переходных зон более 0,35.

• Отношение концентрации ПСА

сво6

к содержанию ПСА

об

. Для рака

предстательной железы более характерно отношение фракций ме-

нее 0,1.

• Увеличение концентрации ПСА в течение определённого периода

времени. При росте концентрации ПСА более чем на 0,75 нг/мл в

год возрастает вероятность наличия рака предстательной железы.

Эти показатели используют для определения показаний к повтор-

ной биопсии предстательной железы у мужчин с отрицательным ре-

зультатом первичной биопсии.

Помимо ранней диагностики рака предстательной железы, изуче-

ние концентрации ПСА используют также для определения стадии

заболевания и мониторинга за больными после местного лечения или

в процессе системной терапии.

Трансректалыное ультразвуковое исследование

Чаше всего рак предстательной железы при трансректальном УЗИ

выглядит как гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отде-

лах предстательной железы. С увеличением размеров патологических

очагов в них могут содержаться как гипоэхогенные, так и гиперэхо-

генные участки. 37,6% злокачественных новообразований предста-

тельной железы, диагностированных при биопсии, изоэхогенны при

трансректальном УЗИ.

Трансректальное УЗИ проводят для решения 2 задач.

• Выявление патологических участков в предстательной железе, по-

дозрительных на рак предстательной железы.

• Повышение точности трансректальной биопсии предстательной же-

лезы.

Биопсия предстательной железы

При подозрении на рак предстательной железы по результатам хотя

бы одного из трёх вышеописанных методов показана биопсия пред-

стательной железы.

Стандартной методикой биопсии предстательной железы служит

трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансрек-

тального УЗИ. для выполнения которого чаще используют ректальный

датчик с частотой 5,0-8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет

диаметр 18G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15-20 мм.

Подготовка больного к биопсии включает следующие мероприя-

тия.

416 • Глава 14

• Очистительная клизма.

• Назначение антибактериальных лекарственных средств (ципро-

флоксаиин в дозе 500 мг в течение 3 сут).

• Применение местных анестетиков (введение лидокаина в прямую

кишку или перипростатическая блокада лидокаином).

Минимальное количество биоптатов обычно равно шести (секстант-

ная биопсия). Материал забирают из подозрительных (гипоэхоген-

ных) участков предстательной железы. Увеличение количества биоп-

татов из дополнительных точек в периферических и переходных зонах

предстательной железы способствует повышению чувствительности

метода. Количество точек для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и

зависит от объёма предстательной железы.

Повторная биопсия позволяет выявить заболевание у 20% мужчин с

отрицательным результатом при первичном гистологическом исследо-

вании. Показания к повторной биопсии перечислены ниже.

• Сохраняющийся повышенный уровень или увеличение содержания

ПСА.

• Соотношение свободного и общего ПСА менее 0,1.

• Плотность ПСА более 15%.

• Тяжёлая дисплазия эпителия: вероятность обнаружения инвазивно-

го рака предстательной железы при повторной биопсии составляет

50-100%.

Методы определения распространённости опухоли

Для оценки распространённости опухоли (локализованный или экс-

тракапсулярный процесс) используют пальцевое ректальное исследо-

вание, методы лучевой диагностики и учитывают факторы прогноза.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии рака

предстательной железы представлены ниже.

• Трансректальное УЗ И. Точность дифференциальной диагностики

стадии Т2 и ТЗ по данным одного трансректального УЗИ низкая;

60% экстракапсулярных опухолей не диагностируется до операции,

в связи с чем это исследование не рекомендовано в качестве единст-

венного метода определения распространённости первичной опухо-

ли.

• МРТ. Динамическая магнитно-резонансная простатовезикулогра-

фия с контрастным усилением и использование эндоректальной

магнитной катушки — более чувствительный метод диагностики

инвазии опухолью окружающих тканей по сравнению с обычной

МРТ: при его проведении можно повысить точность определения

стадии рака.

• КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для оп-

ределения экстракапсулярной инвазии опухоли. КТ чаще применя-

Опухоли органов мочевыделительной системы «417

ют для планирования дистанционной лучевой терапии — оценки

состояния регионарных лимфатических узлов.

При подозрении на инвазию семенных пузырьков рекомендована

их биопсия под контролем трансректального УЗИ. Показания для

биопсии семенных пузырьков представлены ниже.

• Клиническая стадия Т2Ь и концентрация ПСА в крови более 10 нг/мл.

• Наличие опухоли в биоптатах из основания предстательной железы.

К основным факторам прогноза относят:

• концентрацию ПСА в крови;

• степень дифференцировки опухоли по шкале Глиссона;

• клиническую стадию по данным пальцевого ректального исследова-

ния и лучевых методов диагностики.

К дополнительным факторам прогноза относят также периневраль-

ную инвазию опухоли.

Методы диагностики метастазов

Наиболее точным методом диагностики метастазов в регионарных

лимфатических узлах («золотой стандарт») служит двусторонняя тазо-

вая лимфодиссекция. Её производят в тех случаях, когда планируют

проведение дистанционной лучевой терапии.

У больных с концентрацией ПСА в крови менее 10 нг/мл, кли-

нической стадией Т1а—Т2а и суммой Глиссона менее 7 баллов ве-

роятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов

не превышает 3%, поэтому в таких случаях тазовую лимфодиссекцию

можно не выполнять.

Методы диагностики отдалённых метастазов перечислены ниже.

• Сцинтиграфия скелета (рис. 14-1).

• УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости.

• Рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Остеосцинтиграфию можно не выполнять у больных с концент-

рацией ПСА в крови менее 10 нг/мл и при отсутствии клинической

симптоматики поражения скелета.

Дифференциальная диагностика

Рак предстательной железы необходимо дифференцировать от хро-

нического простатита, аденомы и туберкулеза предстательной железы.

Необходимо учитывать возможность прорастания опухоли в шейку

мочевого пузыря. Диагностические затруднения можно разрешить с

помощью УЗИ и пункционной биопсии под контролем УЗИ. При по-

ражении скелета и бессимптомном первичном очаге рака уточнить

диагноз помогает остеосцинтиграфия. Латентное и субклиническое

течение заболевания характерно для мужчин старше 80 лет.

418 • Глава 14

Рис. 14-1. Метастазы при раке предстательной железы по данным сцин-

тиграфии.

Лечение

Цели лечения. Радикальное лечение при локализованных формах

рака предстательной железы включает хирургическое вмешательство и

лучевую терапию. Выбор метода проводят с учётом возраста, общего

состояния больного и сопутствующей патологии. Лечение локализо-

ванного рака предстательной железы возможно с помощью гормонов;

при отдалённых метастазах гормонотерапия носит преимущественно

паллиативный характер.

Тактика тщательного динамического наблюдения предполагает отказ

от немедленного лечения больного раком предстательной железы при

локализованном процессе и благоприятных прогностических факторах.

Терапию начинают при появлении признаков прогрессирования болез-

ни. Такой тактический вариант рекомендован пациентам с выраженной

сопутствующей патологией и позволяет избежать осложнений и побоч-

ных реакций, связанных с радикальными методами лечения.

Опухоли органов мочевыделительной системы «419

Хирургическое лечение. Радикальная простатэктомия включает уда-

ление предстательной железы с семенными пузырьками при лока-

лизованном и некоторых вариантах местно-распространённого рака

предстательной железы.

Радикальную простатэктомию обычно выполняют больным с ожи-

даемой продолжительностью жизни более 10 лет. Показания к ради-

кальной простатэктомии:

• распространённость рака предстательной железы TlaGl—G2 при

ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет, TlaG3; Tib—

T2b; ТЗа;

• степень дифференцировки опухоли менее 8 баллов по шкале

Глиссона;

• концентрация ПСА менее 20 нг/мл.

Выделяют следующие противопоказания к радикальной простатэк-

томии.

• Ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет (нет повышения

выживаемости по сравнению с консервативным лечением).

• Опухоли Т1а при ожидаемой продолжительности жизни менее

15 лет.

• Опухоли Т1а при степени дифференцировки менее 7 баллов по шка-

ле Глиссона.

• Опухоли ТЗа с обширным экстакапсулярным распространением,

дифференцировкой опухоли 8 баллов по Глиссону и более или кон-

центрацией ПСА более 20 нг/мл (малая вероятность излечения).

• Опухоли ТЗЬ (малая вероятность излечения).

• Любая Т при N1 (низкая вероятность излечения).

Импотенция развивается у всех больных после выполнения ради-

кальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники.

Для сохранения эректильной функции разработана методика опера-

ции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки.

Показания к проведению нервосберегающей операции:

• нормальная эректильная функция до операции;

• отсутствие опухоли в области верхушки и заднебоковых отделах

предстательной железы (по данным биопсии);

• концентрация ПСА менее 10 нг/мл.

После радикальной простатэктомии у больных с локализованными

и местно-распространёнными формами болезни в течение 5 лет вы-

живают 70—80% больных, в течение 10 лет — 50—70%.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционное мегавольтное облучение назначают при локализо-

ванном (Tla—T2bN0M0) и местно-распространённом раке предстатель-

ной железы (T3-T4N0M0) (в сочетании с гормональной терапией).