Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

380 • Глава 13

Клиническая картина

Клинические проявления рака толстой кишки достаточно много-

образны, что в первую очередь определяется локализацией и степе-

нью распространения опухолевого процесса. При локализации опу-

холи в правых отделах ободочной кишки доминирующая причина

направления пациентов к врачу — железодефицитная анемия, более

редко — проявления частичной кишечной обструкции. Рак правых

отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ран-

них симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являет-

ся потеря массы тела на фоне анемии. До 80% пациентов беспокоят

боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются

преимущественно в правой половине живота. В случае развития пе-

рифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться

значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повы-

шением температуры тела, лейкоцитозом, что в ряде случаев ошибоч-

но расценивают как острый аппендицит или холецистит, что служит

причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии. У па-

циентов с местно-распространёнными формами рака с явлениями на-

рушения кишечной проходимости различной степени выраженности

и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошно-

той, отрыжкой, однократной или многократной рвотой, периодичес-

ким вздутием живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной

области. Некоторые больные жалуются на смену запора поносом.

Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла в

ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонко-

кишечной непроходимости.

Крайне редко больные обращают внимание на наличие крови и

слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при

ощупывании живота, что является единственным поводом для обра-

щения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и попереч-

ной ободочной кишок.

При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и

прямой кишки наиболее характерным симптомом является примесь

крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 70—75% наблю-

дений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, сме-

шанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных коли-

чествах выделяться слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака

прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника:

ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление

запора, поноса. Наиболее тягостны для больных частые позывы на

стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови,

слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувст-

Опухоли органов брюшной полости • 381

ва удовлетворённости и у них остаётся ощущение инородного тела

в прямой кишке. Такие симптомы, как анемия, потеря массы тела,

слабость, появляются в поздних стадиях процесса.

Диагностика

Установление первичного диагноза рака ободочной кишки до насто-

ящего времени значительно запаздывает, и в большинстве случаев боль-

ные поступают в специализированные учреждения с распространён-

ными формами новообразования. Одна из причин запущенности рака

ободочной кишки заключается в том, что население плохо информи-

ровано о различных проявлениях данного заболевания, а также недо-

статочно полно эти вопросы освещены в специальной медицинской

литературе. Без ранней диагностики трудно ожидать ощутимого про-

гресса в лечении рака ободочной кишки. Необходимо помнить, что

незначительные жалобы больных на нарушения функции кишечника

должны заставить клинициста назначить необходимый минимум ис-

следований, который позволит подтвердить или опровергнуть предпо-

ложение о наличии опухолевого поражения толстой кишки.

Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и

основываться на данных клинического, эндоскопического, ультра-

звукового, рентгенологического и морфологического методов. Весь

диагностический комплекс надо осуществлять с учётом установления

самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения сте-

пени распространённости опухолевого процесса (уточняющая диа-

гностика).

В тех случаях, когда на основании характера жалоб и анамнести-

ческих данных можно заподозрить опухоль толстой кишки, первым

мероприятием при обследовании больного должен быть наружный

осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в

случае их увеличения позволяют вынести предварительное суждение

о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию увели-

ченных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия

живота, при которых можно обнаружить опухолевое образование или

свободную жидкость в брюшной полости. Особое внимание следует

уделять пальпации печени, обращая внимание на её консистенцию,

размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свиде-

тельствовать о метастатическом поражении.

Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его

следует проводить в коленно-локтевом положении, на правом и левом

боку и в положении «на корточках». С особой тщательностью надо

исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона

во многих случаях выпадает из поля зрения. В положении «на корточ-

382 • Глава 13

ках» удаётся достичь опухоль, нижний край которой располагается на

расстоянии 10—12 см от ануса. Кроме того, пальцевым исследованием

можно определить подвижность опухоли, состояние тканей, окружаю-

щих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой киш-

ки следует проводить одновременно с вагинальным исследованием.

Любое уплотнение, которое пальпируется в прямой кишке, особенно

если поверхность его неровная или легко кровоточит, подозрительно

на рак (рис. 13-6).

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики

рака толстой кишки является эндоскопический — колоноскопия. Этот

метод не только визуализирует опухолевый инфильтрат, но и позволя-

ет произвести биопсию с забором материала для последующего мор-

фологического изучения. Кроме того, при колоноскопии возможен

осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки и при необходимости

осуществление биопсии из всех подозрительных участков (полипы,

аденомы, изъязвления и т.д.).

Рис. 13-6. Пальцевое исследование и сигмоскопия в диагностике колорек-

тального рака. Пальцевое исследование позволяет выявить до 1/2 случаев

рака, сигмоскопия — до 2/3 случаев.

Опухоли органов брюшной полости • 383

Высокоинформативное рентгенологическое исследование толстой

кишки — ирригоскопия. Значительно расширяет диагностические

возможности метод двойного контрастирования. При рентгенологи-

ческом исследовании можно определить форму роста, протяжённость

опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений.

Косвенными рентгенологическими признаками рака ободочной киш-

ки являются отсутствие или расстройство перистальтики кишки на

ограниченном участке, перестройка рельефа слизистой оболочки,

ригидность стенки, нарушение эвакуаторной функции. Наиболее ха-

рактерным рентгеновским признаком служит наличие дефекта напол-

нения. Исследование необходимо проводить в различных проекциях

для исключения наложения рентгеновских изображений. Опытный

рентгенолог при помощи метода двойного контрастирования может

выявить опухолевое образование размером от 0,5 см в диаметре.

При помощи внутривенной урографии определяют не только рас-

положение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие

признаков вовлечения последних в опухолевый процесс, но и функ-

цию почек.

В случаях резкого диссонанса в результатах рентгенологического и

эндоскопического исследования целесообразно использовать КТ.

В последнее время всё большее распространение получило УЗИ

брюшной полости и малого таза. УЗИ позволяет оценить местную

распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых мета-

стазов, а в сочетании с пункцией под контролем УЗИ возможна и мор-

фологическая верификация подозрительных участков. Несомненными

преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутст-

вие вредных воздействий на больного, возможность многократного ис-

пользования, относительная простота и доступность. Использование

ректального и вагинального датчиков позволяет оценить глубину опухо-

левой инвазии, выявить поражение регионарных лимфатических узлов,

что принципиально важно при выборе тактики лечения (рис. 13-7).

Современные возможности компьютерной техники позволяют

произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности

кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название

виртуальной колоноскопии. После соответствующей подготовки ки-

шечника больного (освобождение просвета от каловых масс и введе-

ние воздуха в толстую кишку) производят спиральную КТ брюшной

полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке

и выводят в виде трёхмерного изображения просвета кишки. Метод

позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками

виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведе-

ния текстуры и цвета изменённых участков слизистой оболочки, про-

384 • Глава 13

Рис. 13-7. Параректальные ректальные метастазы.

ведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае

задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.

Метод лапароскопической диагностики позволяет определить дис-

семинацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие даже

скудного специфического экссудата, а также подтвердить или отверг-

нуть подозрение на метастатическое поражение печени. Метод позво-

ляет не только визуально определить изменения, но и верифицировать

их морфологически. Применение при лапароскопии специфических

внутриполостных ультразвуковых датчиков ещё более повышает ин-

формативность этого метода. Лапароскопическое УЗИ способно вы-

явить узловые образования в паренхиме печени величиной от 3 мм,

что находится за пределами диагностической чувствительности транс-

абдоминального исследования.

Начиная с середины 70-х годов прошлого века за рубежом, а в пос-

леднее десятилетие и в нашей стране широко в целях диагностики ста-

ли использовать определение уровня опухолевых маркёров. Наиболее

известный маркёр для опухолей толстой кишки — PEA, хотя его не от-

носят к патогномоничным и у 40% больных раком толстой кишки его

не выявляют. PEA не является специфическим маркёром, поскольку

он может присутствовать и при других злокачественных опухолях (раке

молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже

саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных

заболеваниях. Уровень PEA не коррелирует с размером опухоли —

Опухоли органов брюшной полости • 385

в большей степени он зависит от уровня её дифференцировки. При

метастазах в печень PEA чаще позитивный, при локальном раке — не-

гативный. Высокий уровень PEA после операции является неблагопри-

ятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива,

плохого прогноза, короткой выживаемости. Считается информативным

и настораживающим уровень PEA в крови более 4 нг/мл.

Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке

толстой кишки (Са19-9, Sialosyl-Tn); их диагностическое значение

широко изучают в настоящее время.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует

проводить между следующими заболеваниями.

• Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический яз-

венный колит и болезнь Крона.

• Дивертикулярная болезнь.

• Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные

опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические

опухоли других первичных локализаций.

• Геморрой.

• Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки.

• Синдром раздражённой толстой кишки.

Лечение

Основным принципом в лечении злокачественных опухолей толстой

кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в

основу которого положено два кардинальных положения: достаточ-

но широкий объём удаляемых тканей и стремление к максимальному

предотвращению диссеминации раковых клеток.

Хирургическое лечение

Рак ободочной кишки

Кровоснабжение и лимфоотток: кровоснабжение ободочной киш-

ки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий,

которые в свою очередь делятся на подвздошно-ободочную, правую

толстокишечную, среднюю толстокишечную, левую толстокишечную

и сигмовидные артерии. Венозный отток от ободочной кишки осу-

ществляется через нижнюю и верхнюю брыжеечные вены в систему

воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки

впадают в узлы, расположенные вдоль питающих артерий. К ним от-

носят узлы слепой кишки и червеобразного отростка, узлы ободочной

386 • Глава 13

кишки. От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические

сосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным у стенки киш-

ки, в брыжейке её, в желудочно-ободочной связке, большом сальнике,

в области желудка, поджелудочной железы и селезёнки.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в уда-

лении сегмента кишки, несущей опухоль, его брыжейки и всех лим-

фатических узлов и клетчатки, расположенных по ходу основных пи-

тающих сосудов.

Объём резекции зависит главным образом от локализации опухоли:

при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки долж-

на выполняться правосторонняя гемиколэктомия с формированием

илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец.

Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов боль-

шого сальника. Такие операции, как резекция илеоцекального угла

или правого изгиба, считаются онкологически неоправданными, так

как они не соответствуют принципам абластики.

При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной

кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней обо-

дочной артерии применяют резекцию поперечной ободочной киш-

ки. Если лимфатические узлы поражены, объём резекции расширяют:

выполняют левостороннюю гемиколэктомию или даже субтотальную

резекцию ободочной кишки.

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, на-

чиная от листальной трети поперечной ободочной кишки и до прок-

симальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при

поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять ле-

востороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмо- либо

трансверзоректального анастомоза с перевязкой основного ствола ниж-

ней брыжеечной артерии. Резекцию левого изгиба ободочной кишки в

качестве самостоятельной операции при опухолях не применяют.

В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке воз-

можны следующие варианты операции. Если опухоль расположена в

проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно вы-

полнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансвер-

зоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, рас-

положенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения

злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состо-

яния больного наряду с гемиколэктомией используют сегментарную

резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидэктомию — полное

удаление сигмовидной кишки с формированием десцендоректального

анастомоза.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки

чаше выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с фор-

Опухоли органов брюшной полости • 387

мированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сиг-

мовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию.

Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыже-

ечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.

Основные принципы хирургии ободочной кишки остаются неиз-

менными на протяжении многих лет. Прогресс в данной области он-

кологии связывают прежде всего с расширением показаний с комби-

нированным вмешательствам и различными вариантами адъювантного

лечения.

Рак прямой кишки

Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток: кровоснабжение пря-

мой кишки осуществляется одной непарной артерией — верхней пря-

мокишечной артерией и двумя парными — средней прямокишечной

(ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной

(ветви внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная арте-

рия, являющаяся продолжением нижней брыжеечной артерии, — ос-

новной артериальный сосуд прямой кишки. Венозный отток от прямой

кишки осуществляется через две венозные системы — нижней полой

и воротной вены. От верхних 2/3 прямой кишки венозная кровь отте-

кает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (сис-

тема воротной вены), а от нижней трети — в систему нижней полой

вены. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и

парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами.

Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аор-

тального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу верхней

прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов,

участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный

отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содер-

жит двигательные и чувствительные волокна. Отток лимфы из пря-

мой кишки осуществляется по четырём основным направлениям. От

анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные

лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией пря-

мой кишки (узлы Герота). Из верхних отделов прямой кишки лимфа

поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних

её отделов лимфа оттекает ещё и в подчревные коллекторы, а также

в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишеч-

ной артерии. Таким образом, первое направление оттока лимфы — в

паховые узлы (нижние отделы прямой кишки), второе — в верхние

прямокишечные, третье — в крестцовые лимфатические узлы и чет-

вёртое направление — в нижние подвздошные артериальные коллек-

торы. Современные анатомо-хирургические исследования показали,

что при прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки у 7—14%

388 • Глава 13

оперированных больных выявляется поражение лимфатических узлов

за пределами фасциального футляра прямой кишки по ходу аорты,

запирательных и подвздошных сосудов, получивших в литературе на-

звание апикальных.

С точки зрения хирургической анатомии, прямая кишка подраз-

деляется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной

кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеам-

пулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяют и надампулярный (рек-

тосигмоидный) отдел, за который принимают зону перехода прямой

кишки в сигмовидную.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирурги-

ческий. В зависимости от расположения опухоли и её распространён-

ности выполняют следующие основные операции.

• При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампу-

лярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрез-

брюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выпол-

нении этой операции в настоящее время используют сшивающие

аппараты, как отечественные, так и зарубежные.

• При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией вы-

бора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низве-

дением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной

кишки.

• При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального ка-

нала обычный объём операции — брюшно-промежностная экстир-

пация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы

в левой подвздошной области.

Местный рецидив — одна из самых частых неудач как хирургичес-

кого, так и комбинированного метода лечения рака прямой кишки,

приводящий, как правило, к неизбежно фатальному результату. По

данным разных авторов, частота местного рецидива может колебаться

от 25 до 50%, что не являлось необычным в 1970—1980-е годы.

Именно в это время очень активно стали развиваться две стратегии,

направленные на уменьшение числа местных рецидивов рака прямой

кишки. Первая — совершенствование техники хирургического лече-

ния, а именно тотальной мезоректальной эксцизии. Вторая — разви-

тие и совершенствование методов адъювантной радиотерапии.

Достаточно длительное время две эти стратегии развивались парал-

лельно друг другу, обретя как сторонников, так и противников каж-

дого из этих методов.

Тотальная мезоректумэктомия, предложенная и широко популяри-

зированная Хилд, подразумевает полное удаление лимфоваскулярного

пакета прямой кишки, окружённого мезоректальной фасцией. При

использовании данной методики ряду авторов удалось снизить часто-

Опухоли органов брюшной полости • 389

ту местного рецидива до 5%. Методика тотальной мезоректумэктомии

к началу нашего столетия стала «золотым стандартом» хирургического

лечения рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки во

многих странах Западной Европы.

Параллельно с целью снижения частоты местных рецидивов и, в

конечном итоге, увеличения выживаемости были проведены рандо-

мизированные исследования, изучавшие различные режимы лучевой

терапии. Преимуществом предоперационой лучевой терапии являет-

ся возможность девитализировать клетки опухоли в параректальной

ткани и тем самым уменьшить вероятность диссеминации жизнеспо-

собных клеток во время резекции. Кроме того, до операции клетки

опухоли, скорее всего, более оксигенированы и, значит, более чувс-

твительны к облучению, чем после операции. Другим преимуществом

является достижение регрессии опухолей дистальных отделов прямой

кишки, для которых отступ весьма ограничен. Тем самым становится

возможным выполнять больше сфинктерсохраняющих операций. При

операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех пе-

редовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия.

По стандартной методике её проводят коротким курсом по 5 Гр еже-

дневно, 5 сеансов, до суммарной очаговой дозы 25 Гр. Существенным

преимуществом послеоперационной лучевой терапии является отсутс-

твие излишнего облучения при неадекватном предоперационном ста-

дировании опухоли.

Лимфогенное метастазирование служит одной из частых причин

развития локо-регионарных рецидивов после операций по поводу

рака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рассмат-

ривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую мог-

ло бы улучшить отдалённые результаты лечения рака прямой кишки.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки

были определены Майлзом ещё в 1908 г. Таканаши и соавт. предло-

жили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости

от её объема: ограниченную лимфаденэктомию, стандартную лимфа-

денэктомию и расширенную лимфаденэктомию. При ограниченной

лимфаденэктомии удаляют параректальные лимфатические узлы по

ходу верхней прямокишечной артерии и по ходу основного ствола

нижней мезентериальной артерии (промежуточные). При стандартной

лимфаденэктомии кроме вышеперечисленных лимфатических узлов

удаляют также лимфатические узлы в месте отхождения нижней ме-

зентериальной артерии от аорты (главные или апикальные). При рас-

ширенной лимфаденэктомии производят высокую перевязку нижней

мезентериальной артерии (у места отхождения от аорты), после чего

отсепаровывают париетальную фасцию с клетчаткой и лимфатичес-

кими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных