Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

350 • Глава 12

явление метастазов в менее чем 7 лимфатических узлах в пределах

одной регионарной зоны операцию следует считать радикальной, а

в остальных случаях — паллиативной.

Хирургическое лечение рака пищевода включает лечебный, восста-

новительный и реабилитационный этапы. Чаще операцию начинают

с диагностического абдоминального этапа. В случаях обширного мета-

стазирования в парааортальные и забрюшинные лимфатические узлы

ниже диафрагмы, особенно у больных с выраженным стенозом пище-

вода, абдоминальный этап завершают гастростомией. Выбор методи-

ки проведения радикальной операции зависит от уровня поражения

пищевода.

• При локализации опухоли в нижней и средней трети органа про-

изводят субтотальную резекцию с внутриплевральным анастомо-

зом (операцию типа Льюиса) или экстирпацию грудного отдела

пищевода с формированием анастомоза на шее. Используют ком-

бинированный доступ: верхнюю срединную лапаротомию и право-

стороннюю торакотомию по пятому межреберью. Верхнюю треть

желудка резецируют через абдоминальный доступ. Культю желудка

дополнительно мобилизуют и перемещают в правую плевральную

полость. Вторым этапом внутриплеврально мобилизуют пищевод и

проводят адекватную лимфодиссекцию двух зон. Анастомоз между

пищеводом и желудком накладывают на уровне дуги аорты или верх-

ней апертуры. Для выполнения такой сложной операции онколог

должен обладать высокой хирургической техникой и поливалент-

ностью (иметь опыт вмешательств на грудной и брюшной полости,

владеть реконструктивными методиками). Основное преимущест-

во операции Льюиса заключается в возможности использования её

при поражении грудного отдела пищевода практически на любом

уровне.

• Многоэтапные операции производят всё реже. Экстирпация пище-

вода по Добромыслову—Тореку показана при значительном мест-

ном распространении опухоли, при сомнениях в радикальности

вмешательства или поражении верхней трети внутригрудного отде-

ла. У больных с высоким операционным риском эзофагопластику

откладывают до восстановления общего состояния и улучшения пи-

тания (высококалорийные смеси через гастростому). Наиболее бе-

зопасна эзофагопластика антиперистальтическим стеблем из боль-

шой кривизны желудка с использованием сшивающих аппаратов.

Трубку из стенок желудка с хорошим кровоснабжением проводят

под кожей передней грудной стенки, реже в средостении. Третьим

этапом накладывают завершающий пищеводно-желудочный анас-

томоз на шее. Преимущество такой тактики состоит в снижении

риска смертельных осложнений при несостоятельности подкожно-

Опухоли органов грудной полости • 351

го анастомоза. С широким внедрением микрохирургической техни-

ки для пластики пищевода используют толстую или тонкую кишку.

Трансплантат проводят под кожей, в средостении или в плевраль-

ной полости. Многоэтапные операции изнурительны и для хирур-

га, и для больного. Однако между этапами такого лечения можно

проводить адъювантную лучевую терапию. Отсроченную пластику

пищевода выполняют через 4—6 мес после субтотальной резекции

пищевода, если нет признаков прогрессирования опухоли.

• При расположении опухоли в шейном отделе в ряде случаев необ-

ходимо выполнение ларингэктомии. Резекции пищевода на этом

уровне с сохранением гортани бывают деликатной процедурой, и

иногда в этих случаях следует формировать временную или пос-

тоянную трахеостому для предотвращения аспирации пищи. При

субглоточной локализации опухоли с прорастанием гортани иног-

да удаётся произвести комбинированную экстирпацию пищевода

с фаринголарингэктомией.

Показания к заведомо паллиативным резекциям пищевода или шун-

тирующим операциям возникают относительно редко. Травматичность

вмешательства, высокая вероятность летальных осложнений у исто-

щённого больного побуждают хирургов отказываться от такого лече-

ния. К паллиативным мероприятиям относят бужирование, реканали-

зацию просвета пищевода посредством электрической или лазерной

коагуляции опухоли, чрезопухолевую эндоскопическую интубацию

пищевода, установку нитиноловых эндопротезов под рентгентелеви-

зионным контролем. Эти паллиативные процедуры позволяют в 80-

95% случаев устранить дисфагию и обеспечить энтеральное питание

больных. Летальность при таких вмешательствах достигает 16%, тем

не менее к ним приходится прибегать при образовании пишеводно-

бронхиального свища и некоторых других осложнениях. Следует пом-

нить, что они не могут гарантировать удовлетворительного качества

жизни больному даже на короткий срок.

Восстановление проходимости пищевода для энтерального питания

часто возникает в процессе подготовки больного к хирургическому,

лучевому или комбинированному лечению. Иногда это необходимо

в связи с отказом больных от операции или при противопоказаниях

к повторному вмешательству при рецидивах в анастомозе. Нередко

радиологи направляют больных после безуспешного лучевого лечения

по радикальной программе или в связи с продолжением роста опухоли

после химиолучевого лечения.

Летальность после радикальных и паллиативных резекций пищево-

да за последнее десятилетие снизилась до 2—3%. 5-летняя выживае-

мость больных, которым проведена радикальная операция, составляет

около 35-40%.

352 • Глава 12

Послеоперационная лучевая терапия снижает частоту локальных

рецидивов после радикальных операций с 35 до 20%, однако выжи-

ваемость практически не увеличивается. Сочетание операции с об-

лучением может быть источником специфических осложнений (кро-

вотечение из трансплантата, лучевой фиброз лёгких). Проведение

послеоперационной химиотерапии даёт обнадёживающие результаты

при аденокарциноме желудка.

Комбинированное лечение показано при раке пищевода lib—III ста-

дии. Оно включает предоперационную химиолучевую терапию в соче-

тании с хирургическим лечением либо хирургическое лечение с после-

операционной лучевой терапии. Пациентам с IV стадией рака проводится

паллиативное химиолучевое и симптоматическое лечение.

У значительного контингента больных раком пищевода ощутимое

сокращение длительности жизни обусловлено алиментарной дистро-

фией, которая может быть связана не только с тяжёлой дисфагией, но

и с анорексией. Уход за пациентами связан с довольно трудоёмкими

процедурами. В первую очередь следует постараться наладить кало-

рийное питание через рот жидкой пищей. Больной должен получать

достаточное количество воды и солей. Ослабленному организму жиз-

ненно необходимы высококачественные белки с повышенной пита-

тельной ценностью, жиры, обогащенные ненасыщенными жирными

кислотами, достаточное количество витаминов и микроэлементов.

В последние годы для борьбы с кахексией успешно назначают нут-

ритивную поддержку специализированными питательными смесями,

полностью удовлетворяющими потребность в белках, жирах, углево-

дах, витаминах и минералах, и при этом всегда есть возможность кон-

тролировать калорийность готового продукта.

Особое внимание уделяют профилактике и лечению осложнений

со стороны лёгких. Это касается больных с поражением средней тре-

ти грудного отдела. Необходимо следить за состоянием дыхательных

путей. Растущая опухоль сдавливает крупные бронхи. Часто возни-

кают их стенозы, а в дальнейшем могут формироваться пишеводно-

бронхиальные свищи. Своевременные бронхоскопии с целью санации

бронхов могут существенно продлить жизнь больным, тем не менее

рано или поздно для восстановления приемлемого питания и борь-

бы с осложнениями приходится прибегать к гастростомии или даже

еюностомии.

Современная техника гастростомии довольно проста. На переднюю

стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника на 8— 10 см,

поднимают переднюю стенку желудка, формируют глубокую складку

и на неё в антиперистальтическом направлении накладывают бранши

сшивающего аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформирова-

лась коническая трубка, направленная основанием ко дну желудка.

Опухоли органов грудной полости • 353

Линию механического шва перитонизируют. Верхушку сформирован-

ного герметичного трубчатого лоскута через отдельный разрез в ле-

вом подреберье выводят наружу и фиксируют швами к апоневрозу.

Кожу при формировании дополнительного разреза лучше рассекать

в горизонтальном направлении, а апоневроз — в вертикальном, с со-

хранением волокон прямой мышцы живота. Рану ушивают, а просвет

конической верхушки стебля вскрывают и формируют наружное от-

верстие гастростомы подшиванием слизистой оболочки к коже. Через

отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый катетер

для питания и декомпрессии. В последующем введение желудочных

зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины просвета гас-

тростомы доводят до оптимальной величины.

Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение

Исходы. Рак пищевода в большинстве случаев относительно медлен-

но прогрессирует. Смертность в течение первого года после подтверж-

дения диагноза рака пищевода одна из самых высоких среди всех онко-

логических заболеваний. Средняя продолжительность жизни больных с

III стадией заболевания без лечения не превышает 5—8 мес с момента

подтверждения диагноза. При ранних стадиях некоторые больные жи-

вут до 6 лет без специального лечения, но это казуистические случаи.

После радикального лечения при I стадии рака пищевода 5-летняя

выживаемость составляет более 90%, при II стадии — 50%, при III

стадии — около 10%. При поражении регионарных лимфатических

узлов прогноз значительно ухудшается. При распространённости N1

5-летняя выживаемость не превышает 18—20%, в то время как при

отсутствии метастазов до 66% больных после радикального лечения

имеют шанс прожить более 5 лет.

Диспансерное наблюдение. Запланированные регулярные осмотры

больных после радикального лечения существенно не влияют на вы-

живаемость. Тем не менее амбулаторные посещения необходимы при

появлении новых симптомов, для решения вопросов питания и пси-

хосоциальных проблем. Для дальнейшего совершенствования методов

лечения и достоверного мониторинга проводят разработку междуна-

родных популяционных реестров (баз данных).

Профилактика

Первичная профилактика

• Исключение влияния канцерогеных факторов окружающей среды,

токсичных продуктов в пище, загрязнений воды, нарушений дие-

ты.

354 • Глава 12

Соблюдение гигиены полости рта, своевременное протезирование

зубов для исключения травмы слизистой оболочки пищевода плохо

пережёванной пищей.

Исключение воздействия повышенной ионизирующей радиации,

особенно радионуклидов в продуктах питания.

Ограничение копчёных, вяленых, жареных пищевых продуктов.

Исключение пищи, приготовленной на жире, неоднократно ис-

пользованном для жарки.

Отказ от горячего чая и избыточного потребления мелко костистой

рыбы.

Отказ от курения сигарет и избыточного приёма крепких алкоголь-

ных напитков.

Вторичная профилактика

Своевременное лечение ахалазии кардии и рефлкжс-эзофагита.

Выявление и лечение предраковых изменений слизистой оболочки

пищевода.

Лечение кариозных зубов и хронических тонзиллитов.

Глава 13

ОПУХОЛИ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

13.1. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — злокачественное новообразование, развивающееся

из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой обо-

лочки органа.

МКБ-10. С16.0—С16.9 Злокачественное новообразование желудка.

Эпидемиология

Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от злокачествен-

ных новообразований в мире. Начиная с середины XX века во всех

странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт

уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удель-

ный вес рака кардиального отдела желудка растёт, причём наиболее

быстро среди лиц моложе 40 лет.

Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 слу-

чаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы,

Скандинавии, бывшего СССР, в Южной и Центральной Америке,

Китае и Корее. Сокращается частота заболевания кишечной фор-

мой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической

формы.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онколо-

гической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку

молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выяв-

лены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. — 52 495).

Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний

возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится

на 75—79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистри-

руют чаще. В целом по России в 2005 г. стандартизованная заболева-

емость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у жен-

щин — 12,6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно

26,3 и 10,6 случая на 100 000 населения.

356 • Глава 13

При профосмотрах в 2005 г. рак желудка выявили только у 4,7%

больных. I—II стадия зарегистрирована в 23,3%, IV стадия — в 41,8%

случаев. По запущенности у первичных больных эта форма уступает

только раку пищевода. Летальность на первом году с момента под-

тверждения диагноза достигает 54,6%. Необходимость в повышении

онкологической настороженности и принятии мер по раннему выяв-

лению опухоли очевидна.

Этиология и патогенез

В настоящее время широко обсуждаются вопросы о связи между

диетой, особенностями почвы, составом питьевой воды, образом жиз-

ни, профессиональной деятельностью и развитием рака желудка. Так,

установлено, что в регионах с кислой и богатой органическими ве-

ществами почвой показатели заболеваемости раком желудка выше.

Повышенный риск возникновения рака желудка может быть обуслов-

лен чрезмерным потреблением солёной, жареной, консервированной (в

том числе маринованной) пищи; использованием продуктов, заражённых

микотоксинами; злоупотреблением алкоголем и курением. В некоторых

эпидемиологических исследованиях продемонстрирована обратная

связь между потреблением свежих овощей и фруктов, микроэлементов

и некоторых витаминов (в частности, Е и С) и частотой развития рака

желудка. К числу промышленных факторов риска относят производс-

тво резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и др.

В последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль

Helicobacter pylori.

Особое внимание в настоящее время уделяют генетическим факто-

рам. Известен ряд наследственных синдромов с повышенным риском

рака желудка.

Рефлюкс дуоденального содержимого, бактерии, аутоиммунные

процессы, раздражающие пищевые продукты, обусловливающие син-

тез нитрозосоединений, способствуют разрушению слизистого ба-

рьера, развитию воспаления, некрозу регенерировавшей слизистой

оболочки. Повторные воздействия приводят к формированию хрони-

ческого гастрита с атрофией желёз и развитием кишечной метаплазии.

Эти изменения могут приводить к снижению желудочной секреции.

В таких условиях возрастает канцерогенное воздействие нитрозосо-

единений, приводящее к нарастанию атипических реакций с перехо-

дом их в преинвазивный и далее в инвазивный рак.

Основным предраковым заболеванием считают хронический гаст-

рит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее

значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до

3%) и язва желудка (менее 1%).

Опухоли органов брюшной полости • 357

При раке желудка отмечают четыре основных пути распространения:

инфильтрацию стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное

метастазирование, перитонеальную диссеминацию и отдалённое ге-

матогенное метастазирование. Поражение серозной оболочки — клю-

чевой момент в развитии каниероматоза. Наиболее часто импланта-

ционные метастазы обнаруживают при перстневидно-клеточном (65%

случаев) и недифференцированном раке, при диффузно-инфильтра-

тивной форме роста. Эту особенность опухоли следует учитывать при

планировании расширенных лимфодиссекций.

Классификация

Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локали-

зации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по

предложению экспертов Международной ассоциации по изучению

рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны.

• I тип (рак нижней трети пищевода) — аденокарцинома нижнегруд-

ного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на

участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфиль-

трирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз.

• II тип (рак кардиального отдела желудка) — опухоль кардиального

отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на

2 см ниже зубчатой линии.

• К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети же-

лудка, расположенную на 2—5 см ниже зубчатой линии, с инфиль-

трацией стенки пищевода снизу вверх.

Определение гастроэзофагеального рака влияет на статистические

показатели при проведении клинических исследований и учёте ре-

зультатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается

в пищеводе, её относят к раку нижней трети пищевода. Если 50%

первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соедине-

ния, речь идёт о раке желудка. При поражении в одинаковой степени

пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с

учётом гистологической структуры. Для пищевода характерны плос-

коклеточный рак, мел ко клеточная и недифференцированная формы

опухоли. Аденокарциному и перстневидно-клеточный типы относят

к раку желудка.

Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну

• 1-й тип — грибовидный, или полиповидный;

• 2-й тип — язвенный с чётко очерченными краями;

• 3-й тип — язвенно-инфильтративный;

• 4-й тип — диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

• 5-й тип — неклассифицируемые опухоли.

358 • Глава 13

Туре О I 1 \ Полиповидный тип

TypeOlla

/Ят

***^ Приподнятый тип

Туре О ИЬ

жяятшштш

ПЛОСКИЙ

ТИП

Туре 0 Не у ___у Западающий тип

Туре 0 III ч»\ т Изъязвленный тип

Рис. 13-1. Типы раннего рака желудка.

Макроскопические типы раннего рака желудка

Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории Т1

(инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии по-

ражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1).

• 1-й тип — возвышенный (высота опухоли больше толщины слизис-

той оболочки).

• 2-й тип — поверхностный:

— 2а — приподнятый тип;

— 2Ь — плоский тип;

— 2с — углублённый.

• 3-й тип — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Гистологическая

• Папиллярная аденокарцинома.

• Тубулярная аденокарцинома:

— высокодифференцированная;

— умеренно дифференцированная.

• Низкодифференпированная аденокарцинома.

• Муцинозная аденокарцинома.

• Перстневидно-клеточная аденокарцинома.

• Аденоплоскоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Карциноидная опухоль.

• Недифференцированный рак.

• Другие формы рака.

Гистологическая классификация по Лаурену

• Кишечный тип (эпидемический, встречается в регионах с повышен-

ной заболеваемостью) — опухоль имеет строение, напоминающее

колоректальный рак, и характеризуется отчётливыми железистыми

Опухоли органов брюшной полости • 359

структурами, состоящими из высокодифференцированного цилин-

дрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

• Диффузный тип (эндемический, чаще встречают в молодом возрас-

те) — опухоль представлена слабо организованными группами или

одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстне-

видными клетками) и характеризуется диффузным инфильтратив-

ным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком

желудка.

TN М-классификация

Первичная опухоль (Т)

• ТХ — первичную опухоль невозможно оценить.

• ТО — первичная опухоль не определяется.

• TIS — карцинома in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карци-

нома).

• Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой

оболочки или подслизистый слой.

• Т2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или

субсерозный слой:

— Т2а — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

— Т2Ь — опухоль инфильтрирует субсерозный слой.

• ТЗ — опухоль прорастает в серозную оболочку без инвазии в сосед-

ние структуры.

• Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Регионарные лимфатические узлы

Региональные лимфатические узлы желудка приведены на рис. 13-2.

С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка

рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, форми-

Тип 1.

Тип 3.

lllllllllllllnil'illi'in'iiiinllllll

Тип 2.

Тип

Рис. 13-2. Типы рака желудка.