Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

320 • Глава 12

ателектазом, которые отчётливо можно выявить на обзорных рент-

генограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 12-1), причём

эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном рос-

те новообразования. От появления первых симптомов заболевания

до установления рентгенологического диагноза рака лёгкого про-

ходит в среднем 20—24 мес. При томографии, особенно в специ-

альных проекциях, можно получить исчерпывающую информацию

о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжён-

ность поражения), характере и степени распространения опухоли

на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение,

плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические

узлы). У всех больных с заболеваниями лёгких томографию считают

неотъемлемой составной частью рентгенологического исследова-

ния, благодаря которой возможно выявить или заподозрить стеноз,

окклюзию бронха (бронхов) и оценить состояние проксимальных

отделов бронхиального дерева. Экспираторная эмфизема сохраня-

ется в течение 1-2 мес, гиповентиляция — 6—8 мес, ателектаз — 4—

8 мес. При экзобронхиальном распространении опухоль увеличи-

вается вначале экспансивно в форме узла, и лишь при достижении

им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха

рентгенологически можно диагностировать нарушения бронхиаль-

ной проходимости. Примерно у 30—40% больных центральный рак

лёгкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины —

Рис. 12-1. Рентгенограмма в прямой

(а) и боковой (б) проекциях при цен-

тральном раке верхней доли левого

лёгкого. Видна тень ателектаза.

Опухоли органов грудной полости • 321

уже при возникновении рентгенологического симптома ателектаза,

бывающего лишь завершающим этапом бронхостеноза.

Рентгенологическая диагностика периферического рака лёгкого

сложна вследствие схожести с рентгенологической картиной мно-

гих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы

рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с ана-

лиза патологических изменений, ранее обнаруженных на флюоро-

граммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной

форме периферического рака лёгкого верно в отношении опухолей,

диаметр которых превышает 3-4 см (рис. 12-2). Относительно ред-

ко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму.

Опухоль диаметром до 2 см чаще обнаруживают в виде полигональ-

ной тени в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённос-

ти сторонами, напоминающей звёздчатый рубец. Характерна не-

чёткость, как бы размытость контуров тени. Медленное увеличение

тени в размерах, наличие кальцинатов на её фоне, как и отсутствие

«дорожки» к корню, не следует считать основанием для исключе-

ния периферического рака. Опухолевая инфильтрация окружающей

Рис. 12-2. Рентгенограмма в прямой проекции при периферическом раке

нижней доли левого лёгкого.

322 • Глава 12

лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной

лучистости — так называемой corona maligna. Полицикличность и

лучистость контуров более характерны для недифференцированных

форм рака, что обусловлено быстрым ростом и высокими инвазив-

ными свойства этих опухолей. Подобную картину лучше обнаружи-

вают на томограммах, особенно компьютерных.

— При «полостной» форме периферического рака на рентгено-

граммах и компьютерных томограммах можно оценить толщи-

ну стенок полости, их внутреннюю поверхность (шероховатая,

бугристая), часто отмечают перемычки, воспалительные явления

в окружающей лёгочной ткани (рис. 12-3). В подобных случаях

показаны другие инструментальные методы диагностики болезни.

— Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмо-

ниеподобная форма периферического рака лёгкого, особенно

бронхиолоальвеолярного. По мере роста опухоли в патологичес-

Рис. 12-3. Компьютерная томограмма при «полостном»

раке нижней доли правого лёгкого.

периферическом

Опухоли органов грудной полости • 323

кий процесс вовлекаются бронхи, возникают вентильный стеноз,

гиповентиляция, ателектаз, поэтому рентгенологическая карти-

на начинает напоминать симптомы центрального рака. Важно

определить распространение опухоли на крупные сосуды корня

лёгкого (лёгочные артерия и вены) с прорастанием перикарда,

вплоть до левого предсердия, грудной стенки и диафрагмы. При

этой гистологической форме рака определяют хорошо видную на

томограммах малоинтенсивную тень.

- Диагностировать периферический рак верхушки лёгкого рентге-

нологически несложно. Тень опухоли имеет слегка дугообразно

выпуклую книзу границу, верхние очертания сливаются с окру-

жающими тканями. Возможна деструкция задних отрезков I—III

рёбер, поперечных отростков нижних шейных и верхних грудных

позвонков.

• Медиастинальная форма рака лёгкого рентгенологически характе-

ризуется значительным расширением тени верхнего средостения

вследствие симметричного или одностороннего увеличения средо-

стенных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося кли-

ническими признаками компрессионного медиастинального синдро-

ма. Контуры тени средостения, как правило, полицикличные, реже

прямые, слегка волнистые. Увеличение лимфатических узлов одно-

имённого корня лёгкого позволяет предположить в первую очередь

медиастинальную форму опухоли.

• При милиарном карциноматозе лёгких на рентгенограммах, а осо-

бенно на компьютерных томограммах, обнаруживают множествен-

ные мелкоочаговые и среднеочаговые тени в лёгочной ткани при

почти полном отсутствии лёгочного рисунка. При отсутствии опу-

холи других органов можно утверждать наличие милиарного кар-

циноматоза лёгких. Дифференциальную диагностику необходимо

проводить со множественными метастазами опухолей других орга-

нов, милиарным туберкулёзом, лёгочными диссеминациями пнев-

мокониотической и другой природы.

Все рентгенологические данные необходимо рассматривать в соче-

тании с результатами детального клинического обследования и других

методов диагностики (эндоскопического, хирургического и др.).

Цитологическое исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты — одно из первых диа-

гностических мероприятий у больных с лёгочной патологией и од-

новременно простой способ подтверждения диагноза. С помощью

этого метода можно выявить даже прединвазивный доклинический

рак (carcinoma in situ). Раковые клетки обнаруживают у 70% больных

центральным и у 40% пациентов с периферическим раком лёгкого,

324 • Глава 12

при исследовании мокроты, полученной при бронхоскопии, эти пока-

затели возрастают до 90% и 70% соответственно, а корреляцию цито-

логических и гистологических данных в отношении типа рака лёгкого

отмечают в 82% наблюдений.

Бронхологическое исследование

Бронхологическое исследование считают основным и обязатель-

ным методом диагностики рака лёгкого. С помощью его можно не

только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть

опухоль непосредственно, определить границы её распространения,

косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня лёгко-

го и средостения, но и произвести биопсию со взятием материала

для гистологического исследования, получить матери&т (браш-био-

псия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева,

транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изучения,

т.е. удаётся установить как топический, так и морфологический диа-

гноз, уточнив гистологическую структуру опухоли. При проведении

бронхологического исследования диагноз морфологически подтверж-

дают почти в 100% случаев при центральной и в 60% случаев при

периферической форме заболевания, а благодаря направленной ка-

тетеризации бронхов под рентгенологическим контролем частота

морфологической верификации периферического рака увеличивается

до 95%. Информативность цитологического исследования материала

увеличенных средостенных лимфатических узлов, полученного при

транстрахеобронхиальной пункции, достигает 90%. Различают прямые

и косвенные, а также анатомические и функциональные бронхоско-

пические признаки рака лёгкого.

• Прямые анатомические признаки характерны для центрального рака

с эндобронхиальным ростом и для периферического рака с прорас-

танием бронхов (рис. 12-4).

— Бугристые, папилломатозные опухолевые разрастания различной

формы и цвета с грибовидной гранулематозной и бугристой по-

верхностью.

— Инфильтраты слизистой оболочки в виде возвышения с бугрис-

той, шероховатой или ровной поверхностью.

— Сужение просвета бронха эксцентрического или концентричес-

кого характера с ригидными стенками.

• Косвенные анатомические признаки бывают при центральном раке

с перибронхиальным ростом, при периферическом раке с подрас-

танием к стенкам бронхов и при метастазах во внутригрудных лим-

фатических узлах.

— Седлообразная, уплощённая шпора бифуркации трахеи и глав-

ных бронхов.

Опухоли органов грудной полости • 325

Рис. 12-4. Деформация и утолщение межсегментарной шпоры верхней

доли справа при центральном раке лёгкого (эндофото).

- Деформация гребня межсегментарной или субсегментарной

шпоры.

- Уплотнение стенок бронхов, определяемое при инструменталь-

ной пальпации.

- Рыхлая, отёчная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая

слизистая оболочка.

- Стёртость рисунка хрящевых колец.

- Ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.

• Косвенными функциональными признаками рака лёгкого считают

неподвижность одной из половин гортани, стенок трахеи и брон-

хов, локальное выпячивание мембранозной части крупных бронхов,

отсутствие ограниченной или респираторной подвижности устьев

сегментарных бронхов и отсутствие передаточной пульсации сердца

и крупных сосудов.

Перспективно применение высокоинформативных специальных

бронхологических методик: хромобронхоскопия, флюоресцентная

бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и крип-

тонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчи-

ков. Благодаря этим методам можно диагностировать рентгенонега-

тивный и самые начальные, доклинические формы центрального рака

[прединвазивный (carcinoma in situ) и микроинвазивный], т.е. повыша-

ется результативность истинной ранней диагностики болезни.

326 • Глава 12

Трансторакальная пункция опухоли

Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли под контролем

УЗИ, рентгенологических методов или КТ с цитологическим иссле-

дованием пунктата показана при периферическом раке лёгкого и

отсутствии морфологического подтверждения другими методами.

С помощью этого метода диагноз удаётся установить в 80% случаев

(при локализации опухоли в прикорневой зоне — у 60%, в средней —

у 80%, плащевой — почти у 90% больных). При диаметре новообра-

зования до 3 см (Tl) результативность метода составляет почти 70%,

более 3 см (Т2—ТЗ) — 90%. При цитологическом исследовании мате-

риала пункции можно определить гистологическую структуру опухоли

примерно у 65% больных, причём у 40% из них устанавливают степень

её дифференцировки. Данный метод не показан при патологической

тени в единственном лёгком, при подозрении на эхинококковую кис-

ту, при геморрагических диатезах, при выраженной сердечно-сосу-

дистой недостаточности и лёгочной гипертензии. Возможны следую-

щие осложнения метода: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье.

Описаны крайне редкие осложнения: гемоторакс, воздушная эмболия,

им плантационное метастазирование.

Диагностическая торакотомия

Диагностическую торакотомию проводят больным с очаговым по-

ражением лёгкого, когда на основании результатов перечисленных

выше методов нельзя исключить рак. Доля этой операции среди всех

торакотомий по поводу рака лёгкого составляет 10%. У 50% паци-

ентов выявляют относительно ранние (I—II) стадии заболевания, что

позволяет у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию.

Для морфологической верификации характера процесса во время опе-

рации производят пункцию или «тотальную биопсию» (плоскостная,

клиновидная, сегментарная резекции). Срочное интраоперапионное

гистологическое исследование более информативно, чем цитологи-

ческое.

В последние годы вместо диагностической торакотомий проводят

видеоторакоскопию, причём результаты этих вмешательств анало-

гичны. Следует отметить, что осуществлять длительное динамичес-

кое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку

опаснее пропустить ранний рак лёгкого, чем сделать диагностическую

видеоторакоскопию или торакотомию.

С целью уточняющей диагностики, т.е. для определения распро-

странённости патологического процесса, применяют по показаниям

дополнительные методы исследования в зависимости от поставленной

задачи. Последовательность их применения следует планировать по

принципу «от простых методик к более сложным».

Опухоли органов грудной полости • 327

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику рака лёгкого необходимо прово-

дить с большим количеством заболеваний лёгких, средостения, плев-

ры и грудной стенки. Наиболее часто рак лёгкого дифференцируют от

хронической неспецифической пневмонии, нагноительных процессов

в лёгких, туберкулёза, доброкачественных опухолей, паразитарных

кист, очаговых пневмосклерозов и метастазов опухолей другой ло-

кализации. При сомнении в доброкачественности опухоли показана

диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия.

Лечение

Лечебная тактика при раке лёгкого в силу биологических особен-

ностей опухоли и многообразия морфологических типов неоднознач-

на. Правильный выбор метода лечения зависит от основных факторов

прогноза: стадии заболевания в соответствии с TNM-классификаци-

ей. гистологической структуры опухоли и степени анаплазии, характе-

ра и тяжести сопутствующих заболеваний, функций жизненно важных

органов и систем. Однако сам метод лечения — один из решающих

прогностических факторов, значение которого тем больше, чем бли-

же вариант лечения к радикальному. У больных немелкоклеточным

раком лёгкого применяют следующие методы лечения: хирургическое

вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, комбинированное

лечение (операция и лучевая терапия или химиотерапия), химиолуче-

вое лечение. В стадии клинической апробации находится иммуноте-

рапия, особенно в сочетании с другими методами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака

лёгкого считают наиболее радикальным методом, при котором по-

являются реальные перспективы полного излечения. К основным

условиям радикализма операции относят удаление единым блоком

лёгкого или доли и регионарно зависимых лимфатических узлов с ок-

ружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей, отстояние линии

пересечения бронха на 1.5—2 см от видимого края опухоли, а также

отсутствие опухолевых клеток в краях пересечённых бронха, сосудов

и дополнительно резецированных органов и тканей.

Основными операциями при раке лёгкого бывают пневмонэктомия

и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная

операции, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). При

проведении бронхопластических операций расширяются возможности

хирургического метода лечения и увеличивается резектабельность, не

328 • Глава 12

превышающая 20% среди впервые выявленных больных раком лёг-

кого. Выбор объёма и характера операции зависит от локализации и

распространённости первичной опухоли, её отношения к окружаю-

щим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических

узлов.

При резектабельных формах немелкоклеточного рака лёгкого (I —III

стадии) хирургическое лечение считают методом выбора и при уточ-

нении показаний к операции при раке лёгкого не столько определяют

целесообразность вмешательства, сколько оценивают принципиаль-

ную возможность выполнения хирургического пособия, выявляя про-

тивопоказания к нему.

• Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на

лёгком при раке служат морфологически подтверждённые метаста-

зы в отдалённых органах (исключая надпочечник и головной мозг)

и лимфатических узлах, обширное прорастание опухоли или мета-

стазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный

главный бронх, не позволяющее выполнить их резекцию, метаста-

тическое поражение париетальной плевры со специфическим кан-

цероматозным плевритом. Комбинированная операция с резекцией

бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты, верхней полой

вены нередко бывает радикальным оперативным вмешательством.

• Среди противопоказаний к оперативному вмешательству наиболь-

шее значение имеет функциональная недостаточность жизненно

важных органов больного, т.е. «функциональная неоперабельность»:

декомпенсированная сердечная недостаточность II и III степени,

выраженные органические изменения в сердце, гипертоническая

болезнь III степени, почечная или печёночная недостаточность.

Перечисленные противопоказания имеют относительный харак-

тер, поскольку необоснованный отказ от операции может лишить

больного перспектив выздоровления. В настоящее время благодаря

возможностям анестезиологии и интенсивной терапии можно пре-

дотвратить нарушения функций органов, особенно при адекватной

предоперационной подготовке.

Отказ от операции с онкологических позиций также должен быть

серьёзно мотивирован, и это решение должно приниматься коллеги-

ально с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт

хирургического лечения рака лёгкого.

При ранних формах центрального рака лёгкого (carcinoma in situ,

микроинвазивный рак) в последние годы проводят фотодинамическую

терапию. После введения фотосенсибилизатора (гидроксиалюминия

трисульфофталоцианин и другие вещества), который накапливается

в раковых клетках, с помощью бронхоскопа осуществляют облучение

опухоли лазером определённой длины волны. Полученные удовлетво-

Опухоли органов грудной полости • 329

рительные отдалённые 5-летние результаты свидетельствуют о перс-

пективности данного метода радикального лечения без торакотомии.

При периферическом раке лёгкого размером до 3 см можно про-

водить экономную сублобарную резекцию — классическую сегмент-

эктомию с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обяза-

тельной ревизией лёгочных и бронхопульмональных лимфатических

узлов и срочным морфологическим исследованием. При обнаруже-

нии в них метастазов следует как минимум выполнять лобэктомию.

В последние годы также проводят видеоторакоскопические операции

типа сублобарной резекции без торакотомии или с видеоассистиро-

ванной миниторакотомией. особенно при необходимости лобэкто-

мии. В настоящее время данный метод лечения изучают в клиничес-

ких испытаниях.

Существует опасность интраоперационных и/или послеопераци-

онных осложнений, а также послеоперационного летального исхода

при операциях на лёгких. Благодаря улучшению оперативной техники

и анастезиологического пособия, а также проведению комплексной

интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции в по-

следние годы уменьшилась частота послеоперационных осложнений,

и в ведущих торакальных клиниках она не превышает 20% при уровне

летальности около 3%.

Химиотерапия

Химиотерапия при немелкоклеточном раке лёгкого показана при

наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению.

Назначают следующие препараты в различных сочетаниях: доксору-

бицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрек-

сат, блеомицин, нитрозометилмочевину, винорелбин, паклитаксел,

доцетаксел, гемцитабин и др. Как правило, проводят до 6 курсов хи-

миотерапии с интервалами 3—4 нед.

Объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли,

регионарных и отдалённых метастазов) наступает у 6—30% больных,

однако полная резорбция наступает редко. Химиотерапия малоэффек-

тивна при метастазах в костях, головном мозге и печени.

При сочетании химиотерапии с лучевым лечением (возможно одно-

временное или последовательное их применение) достигают лучших

результатов. Химиолучевое лечение основано на возможности как ад-

дитивного эффекта, так и синергизма, без суммации побочного ток-

сического действия.

Возможными ранними токсическими реакциями при химиотерапии

считают тошноту, рвоту, энтерит, диарею, флебит, цистит, дерматит

и др. Наиболее частым поздним осложнением бывает угнетение крове-