Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

330 • Глава 12

творения, и поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю

и в течение 2 нед после завершения химиотерапии.

При раке лёгкого, осложнённом метастатическим плевритом, после

удаления жидкости можно внутриплеврально вводить химиопрепара-

ты (циклофосфамид, цисплатин), хлорохин по 250 мг (3—4 введения)

ежедневно или через день, тетрациклин в дозе 1 г. Повторные курсы

лечения проводят по мере накопления жидкости в плевральной по-

лости. В случаях положительного эффекта целесообразно проводить

системную полихимиотерапию или химиолучевое лечение.

Лучевое лечение

Лучевое лечение немелкоклеточного рака лёгкого проводят с ра-

дикальной целью или в качестве паллиативного вмешательства. При

радикальной лучевой терапии рассчитывают на длительный и стойкий

эффект в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внут-

ригрудных метастазов. При малодифференцированных формах рака

в поле облучения включают также надключичные зоны.

Лучевую терапию по радикальной программе (суммарная очаговая

доза не менее 60—80 Гр) можно назначать больным раком лёгкого

I—II стадии, которым хирургическое лечение противопоказано или

которые отказались от него. Лучевую терапию по паллиативной про-

грамме (суммарная очаговая доза не более 45 Гр) планируют при

раке лёгкого III стадии.

Лучевую терапию осуществляют с помощью дистанционных у-ус-

тановок, бетатрона и линейных ускорителей, генерирующих тормоз-

ное и электронное излучение. Для увеличения радиочувствительности

опухоли используют так называемые радиомодификаторы (гиперба-

рическую оксигенацию, искусственную гипертермию, метронидазол

и другие методы), а с целью повышения устойчивости нормальных

тканей облучение проводят в условиях гипоксии.

К противопоказаниям к лучевому лечению относят обильное кро-

вохарканье или кровотечение, опухолевый плеврит, множественные

отдалённые метастазы, обширное прорастание первичной опухоли

или метастазов в сосуды средостения, пищевод, трахею, лейкопе-

нию (менее Зх10

/л), тромбоцитопению (менее 10хЮ

/л), тяжёлую

стенокардию, инфаркт миокарда, декомпенсированные формы лё-

гочно-сердечной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной па-

тологии.

При лучевой терапии развиваются общие и местные лучевые реак-

ции и осложнения.

• При лучевом пневмоните облучение прекращают и проводят актив-

ную терапию антибактериальными препаратами, глюкокортикоида-

ми, витаминами и др.

Опухоли органов грудной полости • 331

• При эзофагите назначают спазмолитики, диету, внутрь алгелдрат +

магния гидроксид + бензокаин, оливковое масло и др. При разви-

тии эзофагита необходима коррекция полей облучения.

• Симптомы общей лучевой реакции (общая слабость, снижение ап-

петита, нарушение сна, лейкопения и тромбоцитопения, анемия,

нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы) обычно бы-

вают временными, и при них проводят соответствующее лечение.

Для их профилактики назначают витамины А, С, группы В, анти-

гистаминные, бронхолитические средства.

Непосредственный эффект лучевого лечения зависит от распро-

странённости процесса, гистологической структуры опухоли, сум-

марной очаговой дозы. У 50% больных удаётся добиться резорбции

опухоли, у 40% — уменьшения первичной опухоли и регионарных

метастазов.

Комбинированное лечение

Сочетание радикальной операции с лучевой терапией, или с лекар-

ственным противоопухолевым лечением, или с иммунотерапией при-

водит к повышению эффективности хирургического лечения больных

немелкоклеточным раком лёгкого II—III стадии. Дополнительные ме-

тоды лечения применяют до или после операции, а также во время

неё.

ПРОГНОЗ

Оценить прогноз лечения больных немелкоклеточным раком лёг-

кого весьма сложно. Лечебная тактика из-за биологических особен-

ностей заболевания и многообразия гистологических структур опухо-

ли бывает неоднозначна. Хирургическое лечение позволяет излечить

больного. Среди оперированных больных 5-летняя выживаемость со-

ставляет около 35%. Основными факторами прогноза считают стадию

заболевания, гистологическую структуру опухоли и степень диффе-

ренцировки, радикальность лечения (рис. 12-5).

• При IA-IB стадии болезни (Т1— 2N0M0) хирургический метод позво-

ляет вылечить 70—80% больных, т.е. операция радикальна не только

в клиническом, но и в биологическом смысле слова. Желательно

проводить органосохраняющие, функционально щадящие опера-

ции: лобэктомию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, а при

периферическом раке — сублобарную резекцию типа классической

сегментэктомии с обязательным удалением клетчатки и лимфати-

ческих узлов регионарных зон. При микроинвазивном и прединва-

зивном раке (carcinoma in situ) 5-летняя выживаемость равна 90%.

При этих формах допустимо эндоскопическое вмешательство в виде

лазерной или фотодинамической терапии.

332 • Глава 12

20 -

87,3

81,0

-•- Карциноиды

-•—Саркомы

-А- Немелкоклеточный рак

• • - Мелкоклеточный рак

Годы

Рис. 12-5. Выживаемость после хирургического лечения больных со зло-

качественными опухолями лёгких.

При ПА и ИВ стадиях (T1-2N1M0, T3N0M0) оперативное вмеша-

тельство позволяет продлить жизнь пациента на 5 лет и более у 50%

больных. При невозможности хирургического лечения назначают

лучевую или химиолучевую терапию по радикальной программе, но

5-летняя выживаемость больных в этом случае не превышает 15%.

При периферическом раке допустима лоб(билоб)эктомия, а при

центральном раке — лоб(билоб)эктомия с резекцией и пластикой

бронхов. Медиастинальную лимфаденэктомию считают обязатель-

ным элементом операции.

При IIIA или ШБ стадии прогноз после хирургического лечения не-

удовлетворительный, поскольку 5-летняя выживаемость составляет

15—25%. По сравнению с железистым или крупноклеточным раком

результаты лечения при плоскоклеточном раке лучше. Выживаемость

свыше 5 лет при высокодифференцированных формах рака дости-

гает 30%. В связи с большой распространённостью патологического

процесса необходимо проводить большие операции типа расширен-

ной, комбинированной пневмонэктомии с резекцией бифуркации

трахеи, перикарда, предсердия, грудной стенки, пищевода, верхней

полой вены, аорты и др. Сочетание операции с лучевой терапией

или химиотерапией приводит к снижению частоты внутригрудного

рецидива и увеличению 5-летней выживаемости на 10%. Результаты

Опухоли органов грудной полости • 333

консервативного лечения хуже хирургического метода. Отдалённые

результаты бывают различными и зависят от методики облучения,

контингента больных с разной распространённостью процесса.

Более 3 лет после лучевой терапии живут 4—28%, а 5-летняя вы-

живаемость варьирует в пределах 1—14,5%. Существенными фак-

торами прогноза служат гистологическая структура опухоли, непо-

средственный эффект и величина суммарной очаговой дозы. После

химиотерапии все больные погибают в течение 3 лет.

• При немелкоклеточном раке лёгкого IV стадии возможна лишь

лекарственная противоопухолевая или симптоматическая тера-

пия.

Для мелкоклеточного рака лёгкого характерны быстрое развитие,

раннее интенсивное лимфогенное и гематогенное метастазирование

и плохой прогноз. У 80—90% больных диагностируют распространён-

ный опухолевый процесс, и поэтому многие годы мелкоклеточный

рак считали «терапевтическим» и хирургическое лечение при нём не

проводили. Тем не менее в настоящее время при 1—11 стадиях (осо-

бенно при неовсяноклеточном морфологическом подтипе) показа-

но хирургическое лечение с последующей полихимиотерапией (до

6 курсов), а также целесообразна неоадъювантная полихимиотерапия

(2—4 курса) при III стадии с послеоперационной химиотерапией. При

мелкоклеточном раке 111 стадии с поражением средостенных лимфа-

тических узлов (N2) проводят химиолучевое лечение с повторными

курсами полихимиотерапии. Современные методики такого лечения

позволяют у 80—90% больных получить непосредственный объективно

регистрируемый положительный эффект, а у 20—50% из них — пол-

ную регрессию опухоли. При достижении полной клинической ре-

миссии после основного курса лечения увеличивается выживаемость

больных и появляется надежда на излечение.

Благодаря аутотрансплантации костного мозга, стволовых костно-

мозговых клеток периферической крови и применению колониести-

мулирующих факторов (например, молграмостим) можно увеличить

интенсивность химиотерапии, частоту полных ремиссий и 2-летнюю

выживаемость. После 2—3 курсов эффективной полихимиотерапии

нередко назначают лучевую терапию.

По данным отечественных и зарубежных авторов, при мелкокле-

точном раке I стадии 5-летняя выживаемость после хирургического

лечения составляет около 25%, а проведение адъювантной полихи-

миотерапии способствует улучшению этого показателя до 47%, при

II стадии — 11% и 28,7%. III стадии — 5% и 12,9% соответственно.

Химиолучевая и/или полихимиотерапия способствует продлению

жизни больных мелкоклеточным раком лёгкого III стадии, из них

единичные (до 5%) пациенты живут 5 лет и более. При IV стадии

334 • Глава 12

этого вида рака лёгкого оправдано проведение полихимиотерапии, но

прогноз заболевания плохой.

Профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику заболевания.

• Первичная (онкогигиеническая, иммунобиологическая, законода-

тельно-правовая) профилактика рака лёгкого заключается в про-

ведении системы государственных и медицинских мероприятий,

направленных на устранение или значительное уменьшение воз-

действия на организм веществ и факторов, признанных в насто-

ящее время канцерогенными и играющих значительную роль в воз-

никновении и развитии злокачественного процесса. Основной

целью гигиенической профилактики рака лёгкого считают борьбу

с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степе-

ни его загрязнения, борьбу с производственными (профессиональ-

ными) вредностями и курением табака.

• Вторичная, или медицинская, профилактика рака лёгкого подразу-

мевает планово-организационную систему обследования (диспан-

серизацию) населения с целью выявления, учёта и лечения фоно-

вых процессов и предопухолевых заболеваний лёгких (факторов

повышенного риска рака лёгкого). К группе «повышенного риска»

относят пациентов, болеющих хроническим бронхитом, пневмони-

ей или туберкулёзом, длительно курящих мужчин в возрасте 50 лет

и старше, а также излеченных от злокачественного заболевания.

Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого

контингента лиц направлено одновременно на диагностику истин-

но ранних форм рака лёгкого, лечение которых сопровождается хо-

рошими отдалёнными результатами.

12.2. РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода — злокачественная опухоль, возникающая из плос-

кого (в нижней трети возможна из железистого) эпителия слизистой

оболочки пищевода.

МКБ-10. Злокачественное новообразование пищевода С15.0—С15.9.

Эпидемиология

В России доля рака пищевода среди всех онкологических заболе-

ваний у мужчин составляет 2,5%. Заболеваемость в 2005 г. этим он-

кологическим новообразованием составила 7,39 случая на 100 000

населения. В странах Европы этот показатель не превышает 6,6 слу-

чая на 100 000 населения. В мире рак пищевода занимает 9-е место

Опухоли органов грудной полости • 335

среди других онкологических заболеваний. В большинстве стран эта

опухоль возникает в 7 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Средний

возраст больных среди мужчин равен 63,7 года, среди женщин —

73 года. Заболеваемость зависит также от расы, региона проживания и

социально-экономических факторов.

В России наиболее высок уровень заболеваемости в Республике

Саха (Якутии), Туве, Калмыкии, Бурятии и Башкортостане, северных

заполярных районах и на океанском побережье.

Из стран СНГ рак пищевода наиболее часто отмечают в Казахстане

(неблагополучны в этом отношении Гурьевская, Актюбинская, Кзыл-

Ординская и Тургайская области), в республиках Средней Азии.

В последние годы возрос уровень заболеваемости в Беларуси и стра-

нах Балтии. В мире существуют эндемичные районы по заболевае-

мости раком пищевода, к которым относятся каспийские территории

Ирана, южные республики бывшего Советского Союза и некоторые

регионы Китая, где заболеваемость превышает 100 случаев на 100 000

населения.

В последние десятилетия выявлен значительный рост частоты аде-

нокарциномы пищевода, в то время как частота плоско клеточного

рака остаётся на том же уровне или даже снижается в некоторых стра-

нах. За последние 30 лет произошло повышение частоты аденокарци-

номы на 350% у белого населения США, Западной Европы и Швеции.

В 1980—1994 гг. доля аденокарциномы составляла 15% всех злокачест-

венных образований пищевода в США, а в последующие годы она

возросла до 60%.

Смертность в странах Европы и в России от рака пищевода состав-

ляет 6,1 случая на 100 000 населения. Летальность в течение года сре-

ди впервые выявленных больных раком пищевода в России составила

в 2005 г. 63,2%. Это самый высокий показатель среди всех онкологи-

ческих заболеваний.

Этиология и патогенез

Риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода в 5—10 раз

выше. Y курильщиков по сравнению с некурящими. Курение сопро-

вождается повышением риска аденокарциномы пищевода в меньшей

степени, чем плоскоклеточного рака. Прекращение табакокурения

ведёт к снижению риска заболевания плоскоклеточным раком пище-

вода и практически не влияет на частоту возникновения аденокарци-

номы. У курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, риск рака пи-

щевода возрастает в 100 раз.

В патогенезе плоскоклеточного рака важную роль играет недостаток

витаминов А, В, С и Е. В эксперименте показано, что увеличение коли-

336 • Глава 12

чества витамина А в пище предупреждает развитие индуцированного рака

пищевода у животных. Недостаток в пище селена, молибдена, фолиевой

кислоты также связывают с повышением риска этого заболевания.

Среди других факторов риска следует отметить химические повреж-

дения, хроническое воспаление брюшного отдела пищевода (рефлюкс-

эзофагит), ахалазию кардии, синдром Пламмера—Винсона. В данных

условиях увеличение времени влияния содержимого желудка на пи-

щевод приводит к увеличению длительности воздействия канцероге-

нов на стенку пищевода, что связывают с повышенным риском воз-

никновения рака. Вредна экспозиция металлической пыли, особенно

содержащей бериллий, мышьяк, хром, никель, а также асбеста и про-

дуктов горения. Инфицирование вирусом папилломы человека также

считают фактором риска.

Не исключено, что веками устоявшиеся традиции в питании ко-

ренного населения могли оказать влияние на формирование опре-

делённого генотипа, при котором повышена вероятность развития

рака пищевода. Население северных территорий употребляет в пишу

перетопленный жир тюленей и рыбы, а также строганину (заморо-

женные и мелко нарезанные мясо и рыбу), вяленое мясо и рыбу.

Такие продукты содержат мелкие косточки, травмирующие при про-

глатывании слизистую оболочку пищевода, что может быть причи-

ной хронического эзофагита. Жители Средней Азии имеют привычку

пить горячий чай и жевать нас (табачную смесь с золой, известью и

другими добавками). Возможно, имеет значение и привычка прини-

мать пищу полулёжа, употреблять в пищу много копчёной и вяленой

рыбы и мяса.

Ряд генетических нарушений связывают с возникновением рака

пищевода, включая изменения в хромосомах Зр, 5q, 9, 13р, 17 и 18q.

Выделяют несколько предраковых состояний.

• Тилоз (неэпидермолитическая пальмоплантарная кератодермия —

редкое наследственное заболевание) передаётся по аутосомно-до-

минантному типу и характеризуется гиперкератозом ладоней и

стоп, а также папилломами пищевода. На фоне тилоза отмечают

атипичный плоский эпителий и воспалительные процессы, приво-

дящие к раку пищевода.

• Синдром Пламмера—Винсона характеризуется железодефицитной

анемией, глосситом, спленомегалией. Приблизительно у 10% таких

больных возникает рак пищевода или нижней трети глотки.

• Химические ожоги пищевода, вызывающие стриктуры, могут при-

водить к раку пищевода даже через десятки лет. Большинство таких

новообразований локализуется в средней трети пищевода.

• При ахалазии происходят нарушения нормальной моторики пи-

щевода, возникает патологический спазм нижнего пищеводного

Опухоли органов грудной полости • 337

сфинктера. У лиц с подобной патологией риск рака повышен в 16-

30 раз.

• Большинство случаев аденокарциномы пищевода возникает на

фоне пищевода Барретта. Это заболевание проявляется формиро-

ванием цилиндрического эпителия в дистальных отделах пищево-

да. Цилиндрический метаплазированный эпителий кишечного типа

имеет протяжённость как минимум 3 см. Пищевод Барретта вы-

являют в 0,45-2,2% случаев при эзофагогастроскопии и в 10—20%

случаев при эндоскопическом исследовании по поводу гастроэзо-

фагеального рефлюкса. На фоне пищевода Барретта риск аденокар-

циномы пищевода в 40 раз выше.

Классификация

Гистологическая

По гистологическому строению чаще отмечают плоскоклеточный

рак и аденокарциному различной степени дифференцировки.

Аденокарцинома обычно возникает на фоне пищевода Барретта и

локализуется в подавляющем числе случаев в нижней трети пищевода.

По локализации

У взрослого человека длина пищевода составляет в среднем 25 см.

Для определения локализации опухоли пищевода при проведении эн-

доскопии чаше указывают расстояние от опухоли до резцов. Обычно

орган делят на шейный и грудной отделы.

• Шейный отдел пищевода имеет длину около 5-6 см, начинается

от нижней границы перстневидного хряща и заканчивается у вхо-

да в грудную клетку (верхняя апертура располагается примерно на

расстоянии 18 см от верхних резцов). Справа и слева от пищевода

расположена щитовидная железа.

• Грудной отдел пищевода имеет протяжённость 17—19 см, распола-

гается в заднем средостении, сначала между трахеей и позвоноч-

ником, а затем между сердцем и грудной частью аорты. Для более

точного указания локализации опухолевого поражения в пищеводе

принято грудной отдел пищевода делить на три отдела.

— Верхнегрудной отдел пищевода — от входа в грудную клетку до

уровня бифуркации трахеи (примерно на расстоянии 24 см от

верхних резцов).

— Среднегрудной отдел пищевода находится между бифуркацией

трахеи и серединой расстояния между бифуркацией и пищевод-

но-желудочным переходом. Нижний уровень этого отдела удалён

на 32 см от верхних резцов.

338 • Глава 12

— Нижнегрудной отдел пищевода, около 8 см длиной, включает

в себя также брюшную часть пищевода и пищеводно-желудоч-

ный переход. Последний расположен примерно в 40 см от верх-

них резцов.

• Брюшной отдел расположен на уровне XI—XII грудных позвонков.

Его длина колеблется от 2 до 4 см. В зоне пищеводно-желудочного

перехода (перехода в кардиальную часть желудка) просвет пищево-

да в норме закрыт и открывается только при прохождении пищи.

В соответствии с проекцией оси пищевода на соседние органы для

точного указания локализации опухоли при рентгенологическом ис-

следовании принято деление пищевода на сегменты: трахеальный,

аортальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретроперикардиаль-

ный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный.

Следует помнить, что в нижней трети пищевода иногда бывает труд-

но отличить рак кардиального отдела желудка от рака пищевода. Для

более удобного определения в таких случаях первичной локализации

при аденокарциноме предложена классификация, в основу которой

положено расположение центра опухоли по отношению к пищеводно-

желудочному соединению.

• Опухоли, расположенные выше пищеводно-желудочного перехода

(центр располагается на расстоянии 1—5 см выше границы желуд-

ка), — тип I.

• Злокачественные новообразования кардиального перехода (центр

опухоли локализуется в промежутке от 1 см выше границы желудка

до 2 см ниже её) — тип II.

• Опухоли субкардии (центр новообразования располагается на 2—

5 см ниже границы желудка) — тип III.

Расположение центра опухоли (или центра массы опухоли) влияет

на выбор метода и объёма хирургического вмешательства.

TNM-классификация

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

— ТО — первичную опухоль нельзя определить.

— Tis — карцинома in situ.

— Tl — опухоль прорастает слизистую оболочку или подслизистый

слой.

— Т2 — опухоль прорастает мышечный слой.

— ТЗ — опухоль прорастает наружную оболочку.

— Т4 — опухоль прорастает прилежашие структуры.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных

лимфатических узлов.

Опухоли органов грудной полости • 339

— N0 — нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

— N1 — имеются метастазы в региональных лимфатических уз-

лах.

• М — отдалённые метастазы.

— MX — недостаточно данных для определения отдалённых мета-

стазов.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — имеются отдалённые метастазы.

- Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода.

М1а — метастазы в шейные лимфатические узлы.

Mlb — другие отдалённые метастазы.

- Для опухолей среднегрудного отдела пищевода.

М 1а — не применяют.

Mlb — метастазы в нерегионарные лимфатические узлы и/или

другие отдалённые метастазы.

- Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода.

М1а — метастазы в чревные лимфатические узлы.

Mlb — другие отдалённые метастазы.

• G — степень дифференцировки ткани.

— GX — степень дифференцировки нельзя установить.

— G1 — высокая степень дифференцировки ткани.

— G2 — умеренная степень дифференцировки ткани.

— G3 — низкая степень дифференцировки ткани.

— G4 — недифференцированная опухоль.

Группировка рака пищевода по стадиям указана в табл. 12-2.

Таблица 12-2. Классификация рака пищевода по стадиям

Стадия

ПА

ИВ

111

IVA

IVB

Tis

Т2

ТЗ

Т1

Т2

ТЗ

Т4

Любая Т

Любая N

МО

Mia

Mlb