Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

340 • Глава 12

Клиническая картина

Чаще отмечают смешанные формы роста рака пищевода, при кото-

рых обнаруживают элементы как экзофитного, так и эндофитного типа

роста с ранним распадом опухоли и образованием изъязвления. Иногда

рак пищевода может иметь мультицентричный характер роста.

Выделяют 3 группы симптомов рака пищевода.

• Общие, развивающиеся вследствие воздействия опухоли на орга-

низм больного.

• Связанные с местным распространением опухоли.

• Обусловленные регионарным или отдалённым метастазированием.

К общим симптомам относят слабость, утомляемость, снижение ра-

ботоспособности, раздражительность, ухудшение или потерю аппети-

та, похудание, анемию, повышение температуры тела.

Наиболее частым местным симптомом бывает дисфагия от чувства

«царапанья» за грудиной, «прилипания» пищи к пищеводу, неловкос-

ти при глотании пищи до полного нарушения проходимости пище-

вода. Чаще под термином дисфагия понимают постоянные затрудне-

ния прохождения пищи по пищеводу. Этот признак наблюдают у 75%

больных. Принято различать 4 степени выраженности дисфагии.

• I степень — затруднения прохождения твёрдой пищи по пищеводу

(хлеб, мясо).

• II степень — затруднения, возникающие при приёме кашицеобраз-

ной и полужидкой пищи (каши. пюре).

• III степень — затруднения при глотании жидкостей.

• IV степень — полная непроходимость пищевода.

При небольших опухолях стенки пищевода на уровне поражения

в силу своей эластичности способны растягиваться и беспрепятственно

пропускать пищевой комок в нижележащие отделы. Считают, что для

появления дисфагии должно быть поражено 75% окружности органа.

Второй по частоте симптом — похудание — обнаруживают прибли-

зительно у 60% пациентов, и оно сопровождает в большинстве случаев

дисфагию.

Боли возникают у 20% больных и могут быть самостоятельными

или связанными с приёмом пищи, иметь постоянный или периоди-

ческий характер. Боль, как правило, обусловлена изъязвлением опу-

холи и сопутствующим эзофагитом и локализуется чаше за грудиной

или в подложечной области. Наличие болей в межлопаточной области

может свидетельствовать о прорастании опухоли за пределы пищевода

или о её выраженном «мягкотканном» (параэзофагсальном) компо-

ненте. Нередко эти боли принимают за проявления остеохондроза и

деформирующего спондилёза со всеми вытекающими отсюда лечеб-

ными мероприятиями и запоздалой диагностикой рака. Боли, локали-

Опухоли органов грудной полости • 341

зующиеся за грудиной или в области сердца, часто считают признаком

стенокардии, что тоже приводит к неправильной лечебной тактике и

поздней диагностике и несвоевременному лечению рака пищевода.

Гиперсаливация обусловлена скоплением слюны над стенозиро-

ванным участком пищевода или вовлечением в опухолевый процесс

блуждающих нервов. Обычно гиперсаливация бывает поздним прояв-

лением заболевания.

Осиплость возникает либо при поражении опухолью возвратно-

го нерва, чаще левого, либо при сдавливании его метастатическими

лимфатическими узлами. Прорастание опухоли в трахею или бронхи

вызывает у больных мучительный кашель, сопровождающийся иногда

кровохарканьем, повышением температуры тела. Образование пище-

водно-медиастинального или пищеводно-трахеального (бронхиаль-

ного) свиша характеризуется появлением приступообразного кашля

при приёме пищи и приводит к развитию аспирационной пневмонии,

гнойного медиастинита. Результатом местного распространения опу-

холи может быть перикардит, кровотечение из крупных сосудов.

Первичный очаг, как правило, не достигает большой величины,

что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищево-

да. Известна особенность опухолей нижнегрудного и абдоминального

отделов пищевода расти в большей степени вверх по пищеводу, чем

вниз, в сторону желудка. Наибольшую опасность при выходе опухоле-

вого роста за пределы стенки пищевода представляют опухоли сред-

негрудного отдела, что объясняют близостью трахеи, бронхов, сосудов

корня лёгкого, дуги и нисходящего отдела аорты, верхней полой и не-

парной вен в связи с угрозой прорастания опухоли в эти органы. При

поражении трахеи или бронха могут развиваться пищеводно-бронхи-

альные свищи, медиастинит, эмпиема плевры, перикардит, а также

возможно смертельное кровотечение. Опухоль пищевода может также

прорастать в грудной лимфатический проток, лёгкое, реже в перикард

и нервные стволы (блуждающий нерв, симпатический ствол).

При поражении печени, костей, лёгких, головного мозга, почек и

других органов наиболее характерным симптомом бывает боль, одна-

ко могут быть и другие весьма разнообразные проявления, характер

которых зависит от локализации и выраженности метастатического

процесса (гепатомегалия при поражении печени, наличие плеврита,

неврологические нарушения, анемия и др.).

Необходимо отметить особенности лимфатической системы пище-

вода. Крупные лимфатические коллекторы расположены продольно

вдоль всего пищевода в подслизистом слое. От шейного отдела пи-

щевода лимфа направляется к глубоким шейным, нижним и паратра-

хеальным лимфатическим узлам. Нередко отводящие лимфатические

сосуды, минуя регионарные зоны, впадают в левые желудочные, чрев-

342 • Глава 12

ные или паракардиальные лимфатические узлы, а иногда непосред-

ственно в грудной лимфатический проток.

Выделяют 3 основные зоны лимфооттока: шейную, медиастиналь-

ную и абдоминальную. Тесные связи между ними обусловливают осо-

бенности регионарного метастазирования и высокую частоту пораже-

ния сразу двух или даже трёх коллекторов.

В первую очередь опухоль метастазирует в околопищеводные лим-

фатические узлы.

• В шейном отделе пищевода регионарными лимфатическими узлами

служат глубокие шейные, надключичные, паратрахеальные лимфа-

тические узлы. Бифуркационные и другие внутригрудные лимфати-

ческие узлы, не говоря уже о поддиафрагмальных, рассматриваются

в качестве отдалённых.

• К регионарным лимфатическим узлам верхнегрудного отдела пище-

вода относят, помимо глубоких шейных и паратрахеальных, также и

бифуркационные лимфатические узлы, а более низко расположен-

ные группы лимфатических узлов принято считать отдалёнными.

• Регионарные лимфатические узлы среднегрудного отдела пищево-

да — паратрахеальные, среднегрудные околопищеводные, бифурка-

ционные, субаортальные и заднесредостенные (околопищеводные

нижние), хотя, с учётом особенностей строения лимфатической

системы пищевода, в ряде случаев наблюдают метастазирование

сразу в паракардиальные или левые желудочные лимфатические

узлы. Первые из них считают регионарными, а вторые — отдалён-

ными.

• Регионарными лимфатическими узлами нижнегрудного отдела пи-

щевода считают бифуркационные, среднегрудные и нижнегрудные

околопищеводные, заднесредостенные, паракардиальные и левые

желудочные лимфатические узлы, а расположенные в месте рас-

хождения чревного ствола — отдалёнными.

Отдалённые гематогенные метастазы при поражении верхних отде-

лов пищевода чаще возникают в лёгких, костях и почках. При локали-

зации опухоли в нижней трети очаги поражения чаще обнаруживают

в печени.

Диагностика

Рак пищевода следует подозревать у любого больного с дисфаги-

ей. Обследование начинают с определения наличия вышеописанных

симптомов и факторов риска (курение, алкоголь). Кроме того, при

осмотре больного необходимо оценить состояние кожных покровов

(их цвет, тургор и другие характеристики), выраженность подкожной

клетчатки, наличие или отсутствие боли при пальпации в подложеч-

Опухоли органов грудной полости • 343

ной области и правом подреберье, состояние шейных, надключичных

и подмышечных лимфатических узлов.

Для определения распространённости первичной опухоли (критерий

Т) используют следующие методы: рентгенографическое исследование

пищевода с контрастированием сульфатом бария, эндоскопию пище-

вода и желудка, трахеобронхоскопию. УЗИ с эндоскопическим датчи-

ком и КТ помогает уточнить расположение, глубину инвазии опухоли

в прилегающие ткани и наличие поражения лимфатических узлов.

• Рентгенологические методы следует использовать для исследования

пищевода, желудка (при сохранении проходимости пищевода) и

лёгких. По показаниям выполняют рентгенологические исследова-

ния других органов.

— Задачи рентгенологического исследования перечислены ниже:

- выявление опухоли;

- определение протяжённости опухоли, уточнение её границ;

- диагностика степени сужения просвета пищевода и супрасте-

нотического расширения;

- обнаружение изъязвления или свища в зоне опухоли с чётким

описанием их размеров и глубины;

- выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертику-

лов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзо-

фагита, ахалазии, эзофагоспазма и кардиоспазма).

— К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода от-

носят ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой обо-

лочки в зоне поражения, «дефект наполнения», сужение просвета

органа и супрастенотическое расширение (рис. 12-6).

— Рентгенологическая диагностика распространённого рака пи-

щевода, как правило, затруднений не вызывает. Сложнее об-

наружить опухоли малой распространённости с инфильтрацией

только слизистой оболочки, иногда и подслизистого слоя органа.

В этих случаях правильный диагноз можно установить только эн-

доскопически.

• Эзофагоскопию проводят со следующими целями.

— Выявление возможных воспалительных и неопухолевых измене-

ний слизистой оболочки пищевода.

— Диагностика раннего рака пищевода с использованием диагнос-

тических препаратов гематопорфиринового ряда.

— Оценка опухолевого поражения пищевода и его макроскопичес-

кой картины.

— Определение верхней и по возможности нижней границы пора-

жения.

— Проведение биопсии с целью морфологического подтверждения

диагноза и уточнения гистологического строения опухоли.

344 • Глава 12

Рис. 12-6. Рентгенологическая карти-

на рака пищевода.

— Оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой

терапии в случае комбинированного лечения.

— Изучение возможности использования фотодинамической тера-

пии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по про-

тяжённости опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный

слой стенки, или при паллиативном восстановлении проходи-

мости пищевода).

— Установка пищеводного стента при паллиативном восстановле-

нии проходимости либо наличии трахеопищеводного или брон-

хопищеводного свища.

При возможности выполняют гастроскопию, целями которой слу-

жат определение состояния слизистой оболочки желудка, наличия

или отсутствия перехода опухоли на желудок и дополнительных

опухолевых новообразований в желудке.

Трахеобронхоскопия показана для решения следующих задач.

— Оценка состояния слизистой оболочки бронхов.

— Определение сужения просвета трахеи и бронхов и степень его

выраженности из-за прорастания или сдавления извне метаста-

тическими лимфатическими узлами.

— Выявление первичной множественности опухолевого процесса

(поражение бронхиального дерева синхронными опухолями лёг-

кого).

Опухоли органов грудной полости • 345

• КТ проводят с целью уточнения глубины опухолевой инфильтрации

стенки пищевода, определения выхода опухоли за пределы пищево-

да, прорастания её в соседние органы, а также для выявления ме-

тастатического поражения лимфатических узлов в средостении. КТ

позволяет точнее оценить критерий Т и степень поражения трахеи.

• Задачи, для решения которых проводят УЗИ, приведены ниже.

— Диагностика метастатических очаговых поражений печени.

— Выявление увеличенных лимфатических узлов на шее, в клетчат-

ке надключичных областей, ниже диафрагмы и в доступных при

данном исследовании зонах средостения.

— Оценка внутристеночного распространения опухоли (в тех случа-

ях, когда удаётся провести за зону сужения пищевода транспище-

водный ультразвуковой датчик).

• При локализации опухоли в нижних отделах пищевода с целью ис-

ключения метастатического поражения печени и уточнения рас-

пространённости ниже диафрагмы завершающий этап диагностики

включает лапароскопию с внутри полостным УЗИ.

• Морфологическая диагностика рака пищевода — обязательный эле-

мент обследования.

• Для диагностики отдалённых метастазов оценивают клиническую

картину (боли в костях, неврологическая симптоматика и другое),

выполняют УЗИ (КТ) органов брюшной полости. По показаниям

также проводят остеосиинтиграфию и МРТ головного мозга и над-

почечников.

При планировании операции обязательно проводят комплексную

оценку функционального состояния организма больного. Необходимо

назначать исследования сердечно-сосудистой системы, функции вне-

шнего дыхания с изучением газообмена каждого лёгкого, поскольку

операции на пищеводе сопровождаются торакотомией и вентиляцией

одного лёгкого. Выраженную дыхательную недостаточность считают

абсолютным противопоказанием к операции.

Дифференциальная диагностика

Рак пищевода дифференцируют от кардиоспазма, рубцов сужения

пищевода, язвы пищевода и язвенного эзофагита. доброкачественных

новообразований пищевода, варикозного расширения вен пищевода,

дивертикулов пищевода, сдавления пищевода извне опухолями сре-

достения, рубцов после перенесённого медиастинита, аномально рас-

положенных сосудов в средостении.

Морфологическое исследование — основной метод дифферен-

циальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями.

Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно сви-

346 • Глава 12

детельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли

в однократно полученном материале не исключает это заболевание.

Только при многократных отрицательных результатах наряду с дина-

мическим наблюдением можно считать патологический процесс доб-

рокачественным.

Лечение

Цели лечения. Радикальное удаление поражённого пищевода с лим-

фодиссекцией двух или трёх региональных зон. Планирование ле-

чения следует проводить с участием радиологов и химиотерапевтов.

Паллиативное лечение направлено на улучшение прохождения пищи

по пищеводу и профилактику осложнений роста опухоли.

Лечение больных раком пищевода до настоящего времени остаётся

сложной проблемой. Противоопухолевое лечение в России заканчи-

вают только 27,8% (в том числе 45,1% больных I-III стадий) первич-

ных больных. По статистике 2005 г. хирургическое лечение проводят

в 39,2% случаев, лучевое — в 25,3%, комбинированное — в 29,2%, хи-

миолучевое — в 5,6% случаев.

Выбор метода лечения рака пищевода, принятый в Московском онко-

логическом институте им. П.А. Герцена, в зависимости от распространён-

ности опухолевого процесса.

• Стадии 0 и I.

— Стандартный вариант лечения — хирургический.

— Альтернативные варианты лечения при отказе от операции или

противопоказаниях:

- лучевое (брахитерапия) или химиолучевое лечение;

- применение фотодинамической терапии и лазерной деструкции.

В Московском онкологическом институте им. П.А. Герцена по-

лучены хорошие отдалённые результаты.

• Стадия II.

— Стандартный вариант лечения — хирургический.

— Альтернативный вариант — операция в сочетании с лучевой тера-

пией на три зоны регионарного метастазирования (средостение,

ниже диафрагмы и шейно-подключичная зона при неблагопри-

ятных факторах прогноза).

• Стадия III

— Стандартный вариант лечения — комбинированный.

— Альтернативные варианты:

- химиолучевая терапия с последующей операцией;

- операция с последующей лучевой терапией на три зоны ре-

гионарного метастазирования (средостение, ниже диафрагмы

Опухоли органов грудной полости • 347

и шейно-подключичная зона при неблагоприятных факторах

прогноза).

• Стадия IV

— Стандартные варианты лечения:

- эндоскопическая установка стентов для лечения дисфагии;

- дистанционная лучевая терапия;

- внутрипросветная брахитерапия для уменьшения дисфагии;

- лазерная деструкция или электрокоагуляция для реканализа-

ции просвета пищевода.

К показаниям для трёхзонального облучения относят следующие

неприятные прогностические факторы:

• метастазы в регионарных лимфатических узлах 2 и более групп,

выше и ниже диафрагмы;

• наличие опухолевых комплексов в клетчатке средостения за преде-

лами стенки пищевода;

• наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах.

Немедикаментозное лечение. Плоскоклеточный рак обладает весь-

ма высокой радиочувствительностью, и поэтому облучение может

быть потенциально радикальным. Однако на практике возникает ряд

труднопреодолимых проблем. Опухоль расположена очень глубоко,

соседствует с крупными сосудами и бронхами. Облучение регионар-

ных зон связано с повреждением жизненно важных чувствительных к

ионизирующей радиации структур (лёгкие, миокард). Даже при ис-

пользовании современной ротационной радиотерапевтической аппа-

ратуры могут возникать тяжёлые осложнения.

Как правило, у большинства больных удаётся купировать тягостные

симптомы дисфагии. Однако пациенты довольно быстро погибают от

прогрессирования опухоли. Паллиативный эффект может длиться не-

сколько месяцев.

Лучевая терапия по радикальной программе в качестве самостоятель-

ного метода возможна только при I стадии рака, обычно у неоперабель-

ных больных. Чаще назначают телегамматерапию, тормозное излуче-

ние и быстрые электроны. Суммарная доза достигает 60—70 Гр.

Внутриполостное облучение осуществляют путём введения радио-

активных источников в просвет специального зонда (эндостата), уста-

навливаемого в просвет пищевода на уровне расположения опухоли.

Положение носителя в пищеводе контролируют рентгенологически.

Чаше используют сочетание внутриполостного и наружного облуче-

ния. При этом достигают оптимального распределения поглощённой

дозы. Если ширина просвета в зоне стеноза достаточна, то сначала ис-

пользуют внутриполостное, а затем наружное облучение. Проволоку

из "

1г или

l37

Cs проводят с помощью аппарата с дистанционным уп-

348 • Глава 12

равлением. Доза облучения составляет 21 Гр за 3 процедуры с интер-

валами в течение 1 нед. Однако показания к подобной терапии с пал-

лиативной целью ограничены недостаточной доступностью источника

радиоактивного облучения в онкологических диспансерах. При выра-

женной дисфагии лечение следует начинать с наружного облучения.

К сожалению, при повышении очаговой дозы наряду с эффектом

от лечения наблюдают увеличение частоты и тяжести осложнений.

Иногда в связи с выраженной дисфагией перед началом лучевой те-

рапии приходится накладывать больному гастростому для питания.

После эффективного завершения лечения гастростома может быть

ликвидирована.

Паллиативное лучевое лечение приходится проводить после неудач-

ной попытки хирургического лечения — пробной торакотомии. После

ликвидации дисфагии 10% больных живут более 1 года.

Во время лучевого лечения больным назначают высококалорийную

диету, богатую белками и витаминами. Пища должна быть тёплой, по-

лужидкой или жидкой консистенции и приниматься часто, мелкими

порциями.

Медикаментозное лечение. Химиотерапевтическое лечение в ка-

честве самостоятельного метода используют лишь с паллиативной

целью, а чаще в комбинации с лучевым и хирургическим лечением.

Цисплатин и фторурацил остаются на сегодняшний день наиболее

эффективными лекарственными средствами при раке пищевода. При

их использовании достигают паллиативного эффекта приблизительно

в 20% случаев. В последние годы проходят клинические испытания

паклитаксела. При его назначении у 30% больных раком пищевода

возникает ремиссия.

Обычно используют схемы, включающие паклитаксел. цисплатин

и фторурацил. Паллиативный эффект химиотерапии отмечают у 50%

больных. Однако такое лечение сопровождается высокой токсичнос-

тью. Практически у 50% больных приходится прерывать полихимио-

терапию из-за побочного действия цитостатических лекарственных

средств.

Хирургическое лечение. Многие основные этапы в хирургии пищевода

связаны с именами русских учёных. В 1842 г. профессор Московского

университета В.А. Басов выполнил гастростомию у собаки. Однако

эта операция не избавляла больных от опухоли. Удаление шейной час-

ти пищевода в клинике осуществил впервые в 1877 г. немецкий хирург

В. Черни.

Несовершенство методов анестезии и проблемы с вентиляци-

ей лёгких не давали возможности делать операции на средостении.

В 1888 г. И.И. Насилов описал внеплевральный доступ к грудному от-

делу пищевода. В 1900 г. В.Д. Добромыслов разработал в эксперимен-

Опухоли органов грудной полости • 349

те чресплевральный доступ, который общепризнан и в наше время.

СП. Фёдоров в 1910 г. резецировал шейный отдел пищевода, однако

плачевные результаты операции заставили отказаться от хирургичес-

кого лечения.

Первую успешную субтотальную резекцию пищевода выполнил

в 1913 г. Ф. Торек. Больная 67 лет в течение 13 лет питалась, соединяя

эзофагостому на шее с гастростомой с помощью резиновой трубки.

Однако такие операции не давали удовлетворения. Только с 30—40-х

годов прошлого века хирургия пищевода стала медленно входить в

практику. Свои варианты операций при раке грудного отдела разра-

ботали Дж. Гарлок (1936). Льюис и др.

В 1946—1947 гг. К.П. Сапожков и А.Г. Савиных разработали вне-

плевральный доступ к пищеводу путём рассечения диафрагмы и

пересечения её ножек. В России первую экстирпацию пищевода

Добромыслова-Торека с наложением гастростомы и эзофагостомы

произвёл В.И. Казанский в 1945 г.

Резектабельность опухоли при раке пищевода варьирует в широких

пределах и зависит не только от поражённого сегмента, но и в значи-

тельной мере от лечебного учреждения, в котором проводят оператив-

ное вмешательство.

Большинство больных раком пищевода обращаются с выраженным

нарушением питания, гипопротеинемией, обезвоживанием, поэтому

до операции кроме лечения сопутствующей патологии необходима

специальная подготовка. Полноценное питание через рот жидкой пи-

щей необходимо обеспечить в первую очередь. Дополнительно в/в на-

значают различные аминокислоты, жиры, углеводы, кристаллоидные

растворы, компоненты крови, витамины.

Хирургическое лечение оправдано только при распространённос-

ти рака в пределах Т1— Т2. а регионарное метастазирование отмечают

только в пределах одного лимфатического коллектора (Nla). В на-

стоящее время большинство торакальных и абдоминальных хирургов

практически всегда проводят одноэтапные операции. Максимальную

безопасность обеспечивают адекватным доступом и формирова-

нием надёжных анастомозов современным шовным материалом.

Радикальной считают резекцию, проводимую с удалением не менее

8 см непоражённого пищевода выше и 5 см ниже видимой границы

опухоли. По краю пересечённого пищевода нельзя оставлять элемен-

ты рака. Учитывая особенности регионарного метастазирования, при

проведении стандартной лимфодиссекции удаляют 2 регионарные

зоны (абдоминальную и медиастинальную до уровня бифуркации тра-

хеи на стороне поражения). При расширенной резекции двусторон-

нюю медиастинальную лимфодиесекцию распространяют до уровня

верхней апертуры. При исследовании хирургического препарата вы-