Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

310 • Глава 12

Гистологическая классификация

Для рака лёгкого характерно большое разнообразие гистологичес-

кой структуры. В настоящее время принята Международная гистоло-

гическая классификация (ВОЗ, 1999).

• Плоскоклеточный (эпидермоидный, веретеноклеточный) рак.

• Мелкоклеточный рак.

— Овсяноклеточный.

— Рак из клеток промежуточного типа.

— Комбинированный овсяноклеточный рак.

• Железистый рак (аденокарцинома).

— Ацинарная аденокарцинома.

— Папиллярная аденокарцинома.

— Бронхиолоальвеолярный рак.

— Солидный рак с образованием слизи.

• Крупноклеточный рак.

— Гигантоклеточный.

— Светлоклеточный.

• Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак.

• Рак бронхиальных желёз.

— Аденокистозный рак.

— Мукоэпидермоидный рак.

— Другие типы.

• Другие.

Характерными признаками бронхиолоальвеолярного рака, отмеча-

емого в 3,6% всех наблюдений, считают незначительную способность

ракового эпителия к разрушению тканей (в связи с чем сохраняют-

ся межальвеолярные сосуды и перегородки), слабость межклеточных

связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол

и миграцию с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастази-

рование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониепо-

добную) и распространённую (многоузловую, диссеминированную)

формы этой злокачественной опухоли. Для неё характерен более бла-

гоприятный прогноз после хирургического лечения.

С клинической точки зрения рак лёгкого различают по темпу роста и

прогнозу. Медленнее всего прогрессирует дифференцированный плос-

коклеточный или железистый рак, быстрее — недифференцированный

рак (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференцированные

формы заболевания характеризуются бурным развитием, быстрым и

обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастази-

рованием.

У мужчин чаще отмечают плоско клеточный рак (в 68% случаев),

редко — аденокарциному (9%). У женщин аденокарцинома возника-

ет в 4 раза чаше (до 40% случаев). При центральном раке лёгкого

Опухоли органов грудной полости «311

в большинстве случаев обнаруживают плоскоклеточную и недиффе-

ренцированную формы, а аденокарциному в 4 раза чаше отмечают

при периферическом раке. У лиц в возрасте моложе 40 лет чаще диаг-

ностируют недифференцированный рак.

Рак лёгкого метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно.

• Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические

узлы происходит по путям лимфооттока. Существуют закономерность

и последовательность лимфогенного регионарного метастазирования

рака лёгкого. В некоторых ситуациях (наличие ранее перенесённых

воспалительных заболеваний) последовательность метастазирования

нарушается, т.е. возможно метастазирование опухоли в лимфатичес-

кие узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов

(«скачущий» вариант метастазирования), или поражение лимфати-

ческих узлов, расположенных против тока лимфы (ретроградное ме-

тастазирование).

• Гематогенные метастазы рака лёгкого локализуются чаще в пече-

ни, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и массивное

метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака

легкого и малодифференцированной аденокарциномы.

TN М-классификация

В настоящее время принята Международная классификация рака

лёгкого по системе TNM (2002).

• Т — первичная опухоль.

— ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, о на-

личии которой судят только на основании обнаружения раковых

клеток в мокроте или смыве из бронхов, а рентгенологически и

бронхоскопически опухоль не обнаруживают.

— ТО — первичную опухоль определить не удаётся.

— Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in

situ).

— Tl — микроинвазивный рак, или опухоль размером до 3 см в наи-

большем измерении, окружённая лёгочной тканью или висце-

ральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопичес-

ких признаков инвазии проксимальнее долевого бронха.

— Т2 — опухоль размером более 3 см в наибольшем измерении или

распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см

от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая

в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но

не всего лёгкого.

— ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяю-

щаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру,

перикард или опухоль, распространяющаяся на главный бронх

312 • Глава 12

менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения

последнего, или опухоль с ателектазом всего лёгкого.

— Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространя-

ющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосу-

ды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена),

трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи или опухоль со

злокачественным цитологически подтверждённым плевральным

выпотом.

• N — регионарные лимфатические узлы.

— NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.

— NO — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

— N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональ-

ных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня

лёгкого, включая их вовлечение при непосредственном распро-

странении самой опухоли.

— N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостен-

ных лимфатических узлов.

— N3 — поражение контралатеральных средостенных и/или корне-

вых лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных

на стороне поражения или противоположной стороне.

• М — отдалённые метастазы.

— MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.

— МО — нет отдалённых метастазов.

— Ml — отдалённые метастазы имеются.

• G — гистопатологическая градация (обычно определяют в послеопе-

рационном периоде).

— GX — степень дифференцировки клеток не может быть оцене-

на.

— GI — высокая степень дифференцировки.

— G2 — умеренная степень дифференцировки.

— G3 — низкодифференцированная опухоль.

— G4 — недифференцированная опухоль.

Соотношение стадий рака лёгкого показателям TNM-классифика-

ции (1997, 2002*) приведено в табл. 12-1.

Таблица 12-1. Классификация по стадиям рака лёгкого

Стадия

Скрытый рак

1А

1В

ПА

тх

Tis

Т1

Т2

Т1

МО

Опухоли органов грудной полости • 313

Окончание maai. 12-I

11В

III

1IIB

Т2

ТЗ

Т1

Т2

ТЗ

Т любое

Т4

Т любое

N1-2

N любое

МО

* Согласно последней классификации, при Т4 отмечают отдельный (2-й)

опухолевый узел в той же доле лёгкого, при М1 обнаруживают одиноч-

ные опухолевые узлы в разных долях (ипсилатерально и контралатерально),

а при N0 в ходе гистологического исследования лимфаденэктомического

операционного препарата следует изучать 6 лимфатических узлов и более.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни зависит от клинико-анатомической

формы и гистологической структуры опухоли, локализации, размеров

и типа роста патологического образования, характера метастазирова-

ния, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и лёгочной

ткани.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК

Симптомы центрального рака лёгкого по патогенетическому меха-

низму можно разделить на три группы.

• Первичные (местные), обусловленные развитием в просвете брон-

ха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и

боли в грудной клетке), как правило, возникают рано.

• Вторичные признаки, которые развиваются в результате сопутству-

ющих бронхогенному раку воспалительных осложнений либо обус-

ловлены регионарным или отдалённым метастазированием, а также

вовлечением соседних органов, обычно бывают более поздними и

появляются при относительно распространённом опухолевом про-

цессе.

• Общие (слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение

трудоспособности и другие симптомы) признаки бывают следстви-

ем влияния на организм опухоли и сопутствующих воспалительных

осложнений.

Характер симптомов, время их проявления и степень выраженнос-

ти зависят от исходной локализации опухоли, формы её роста (эн-

314 • Глава 12

добронхиачьный или перибронхиальный) и распространённости па-

тологического процесса. Чем крупнее поражённый бронх, особенно

при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче бывают

начальные симптомы болезни и тяжелее осложнения, обусловленные

стенозом бронха(ов).

• Наиболее характерной чертой центрального рака лёгкого служат

признаки обтурационного пневмонита, который протекает быс-

тротечно, рецидивирует, а также развивается на фоне сегментар-

ного или долевого ателектаза со специфической рентгенологичес-

кой симптоматикой. У мужчин в возрасте старше 50 лет, особенно

курящих, появление рецидивирующего пневмонита подозрительно

в отношении рака лёгкого.

• Кровохарканье, возникающее у 50% больных, проявляется в виде

прожилок крови алого цвета в мокроте (реже мокрота диффузно

окрашена кровью). Мокрота в виде «малинового» желе характерна

для поздних стадий болезни.

• Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне пора-

жения беспокоят 60% больных, хотя у 10% пациентов боли могут

возникать с противоположной стороны.

• Кашель, который возникает рефлекторно на ранних этапах болезни,

появляется у 80-90% больных. Вначале кашель сухой, временами

надсадный. При прогрессировании болезни (с нарастанием обтура-

ции бронха) кашель, первоначально имеющий сухой и временами

надсадный характер, начинает сопровождаться выделением слизис-

той или слизисто-гнойной мокроты.

• Интенсивность одышки, беспокоящей 30—40% больных, напрямую

связана с размером просвета поражённого бронха. Она нередко

обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов

средостения, плевральным выпотом, т.е. гемодинамическими при-

чинами.

Физикальное обследование

Физикальное обследование (осмотр, перкуссия, аускультация) имеет

при раке лёгкого второстепенное значение, особенно для диагностики

болезни на ранних этапах заболевания. В поздних стадиях появляют-

ся симптомы распространения болезни за пределы поражённого лёг-

кого с вовлечением плевры, возвратного и диафрагмального нервов,

а также признаки метастазирования в отдалённые органы. Эти сим-

птомы имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое

значение, и в таких случаях физикальное исследование может сыграть

ведущую роль, заменив более сложные методики.

• При осмотре больного можно обнаружить асимметрию грудной

клетки и отставание одной из её половин при дыхании, а также

Опухоли органов грудной полости «315

увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен

шеи и грудной стенки.

• С помощью пальпации можно выявить увеличение печени и пери-

ферических лимфатических узлов. Пренебрежение этим простым

методом обследования зачастую приводит к диагностическим и так-

тическим ошибкам: например, при незамеченном увеличении пе-

риферических узлов нередко вместо пункции последних назначают

сложные, иногда инвазивные методы обследования.

• Перкуссия позволяет определить ателектаз лёгкого, заподозрить на-

личие жидкости в плевральной полости.

• При аускультации (один из ведущих методов клинического обследо-

вания) обнаруживают ослабленное дыхание, хрипы стенотического

характера. Аускультация полезна при оценке динамики развития

рака лёгкого и диагностики осложнений.

При осмотре и физикальном обследовании довольно отчётливо

можно определить симптомы ателектаза доли или всего лёгкого, по-

ражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами, но при

сегментарном ателектазе и отсутствии метастазов признаки болезни

слабо выражены и не характерны для рака лёгкого.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК

Эта форма рака лёгкого долгое время прогрессирует без клиничес-

ких симптомов, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поз-

дно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухо-

ли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого

считают одышку и боли в грудной клетке.

• Выраженность одышки зависит от размера опухоли, степени сдав-

ления анатомических структур средостения, особенно крупных вен,

бронхов и трахеи. Одышку наблюдают приблизительно у 50% боль-

ных, причём только у 10% из них заболевание бывает ещё в ранних

стадиях.

• Боли в грудной клетке, беспокоящие 20—50% больных, имеют по-

стоянный или перемежающийся характер, не связаны с актом ды-

хания, бывают обычно локализованы на стороне поражения. Чаще

они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне

лёгкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и груд-

ной стенки.

Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохар-

каньем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не счита-

ют ранними. Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли

на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомля-

емость, снижение трудоспособности и др.

316 • Глава 12

В поздних стадиях заболевания, при распространении патологичес-

кого процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиничес-

кая картина периферического рака становится похожей на таковую

центральной формы болезни и результаты физикального обследова-

ния одинаковы при обеих формах рака лёгкого. Вместе с тем. в отли-

чие от центрального рака, при рентгенологическом исследовании на

фоне ателектаза выявляют тень самой периферической опухоли. При

периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре

с развитием плеврального выпота.

• «Полостная» форма периферического рака бывает результатом не-

кроза и расплавления тканей в центре опухоли. Пациента беспо-

коят признаки воспалительного процесса (кашель, необильное от-

хождение мокроты, кровохарканье, повышение температуры тела).

Деструкцию опухоли чаще наблюдают у лиц мужского пола, в воз-

расте старше 50 лет, при больших размерах опухолевого узла.

• Рак верхушки лёгкого — разновидность периферического рака.

Клиническая картина болезни в этих случаях бывает обусловлена

прорастанием опухолью купола плевры, плечевого сплетения, по-

перечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также

симпатического ствола. Возникают боли в плечевом суставе и плече,

прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и

синдром Бернара-Хорнера (миоз, птоз, энофтальм). Данный симп-

томокомплекс описал Пенкоуст в 1924 г. при различных опухолевых

процессах, локализующихся в верхней апертуре грудной клетки.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ

Атипичные клинико-анатомические формы рака лёгкого обнару-

живают реже.

• При медиастинальной форме рака лёгкого возникают множествен-

ные метастазы в лимфатические узлы средостения, но при этом

первичную опухоль в лёгком всеми доступными клиническими ме-

тодами выявить не удаётся. Рентгенологически определяют опухоль

средостения с клиническими признаками сдавления его органов и

сосудов: синдром сдавления верхней полой вены (отёчность лица

и шеи, расширение вен передней поверхности грудной стенки и шеи,

цианоз), охриплость, афония, попёрхивание жидкой пищей и др.

• Для первичного карциноматоза характерны множественные узлы

в лёгких, но первичный узел рака бывает неизвестен. Больных бес-

покоят одышка и общие симптомы болезни, а рентгенологическая

картина напоминает милиарный туберкулёз лёгких и другие диссе-

минированные заболевания.

При раке лёгкого возможны паранеопластические синдромы, обус-

ловленные гиперпродукцией гормонов [синдром секреции адрено-

Опухоли органов грудной полости • 317

кортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов,

эстрогенов, серотонина], и в большей степени они характерны для

мелкоклеточного рака. Гормоноподобные субстанции — своеобраз-

ные маркёры малигнизации. Их можно обнаружить с помощью ра-

диоиммунологических методов. Чаще опухоль секретирует адрено-

кортикотропный гормон или его метаболические предшественники.

Концентрация глюкокортикоидов в крови и моче таких больных часто

бывает выше, чем при синдроме Кушинга, и её труднее снизить с по-

мощью лекарственных средств.

Около 3-5% больных раком лёгкого беспокоят артралгический и

ревматоидный синдромы, гинекомастия, невриты, дерматомиозиты,

сосудистые тромбозы. Рак лёгкого первоначально часто может про-

являться своеобразным синдромом — гипертрофической лёгочной

остеоартропатией Мари-Бамбергера, заключающейся в утолщении

и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мел-

ких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых,

голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев

кистей («барабанные палочки»). Эти проявления часто исчезают после

излечения больного.

Рак лёгкого может сопровождаться также тромбофлебитом, различ-

ными вариантами нейропатии и миопатии, своеобразными дерматоза-

ми, нарушениями липидного обмена.

Некоторые авторы язвенную болезнь желудка и двенадцатиперст-

ной кишки (которая иногда возникает у больных данным злокачест-

венным новообразованием) также считают паранеопластическим син-

дромом.

Диагностика

При диагностике рака лёгкого, помимо тщательного анализа осо-

бенностей течения заболевания и патогенетического подхода в интер-

претации основных клинических симптомов, основную роль отводят

специальным методам исследования. В зависимости от клинико-ана-

томической формы болезни существуют некоторые различия в назна-

чении обязательных и дополнительных методов исследования.

Обязательные методы исследования, проводимые с целью первич-

ной диагностики, приведены ниже.

• Общеклиническое обследование.

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

- Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой).

— Контрастное исследование пищевода для оценки состояния би-

фуркационных лимфатических узлов.

318 • Глава 12

— Томо(зоно)графия:

- в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи для оценки со-

стояния трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также

основных групп внутригрудных лимфатических узлов;

- в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых

бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;

- в боковой проекции для получение изображения промежуточ-

ного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при централь-

ном раке;

- прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе пато-

логической тени) при периферическом раке.

— КТ.

• Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов), особенно

после бронхоскопии.

• Бронхологическое исследование с получением материала для мор-

фологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия

при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфати-

ческих узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим конт-

ролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).

• УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного про-

странства, надключичных зон.

• Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при пе-

риферическом раке.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхо-

логического исследования, а также трансторакальной пункции и ци-

тологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологи-

чески верифицировать диагноз и установить степень распространения

опухолевого процесса. С целью уточнения диагноза нередко необхо-

димо назначать по показаниям специальные дополнительные методы

исследования.

• Рентгенологические методы исследования.

— Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, под-

вижности тени опухоли по отношению к другим органам и струк-

турам).

— Суперэкспонированная рентгенография.

— Диагностический пневмоторакс.

— Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).

— Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография

бронхиальных артерий).

— Бронхография.

— КТ других органов.

• Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).

• Чреспищеводное УЗИ.

Опухоли органов грудной полости • 319

• Хирургические методы.

— Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфати-

ческих узлов.

— Парастернальная медиастинотомия.

— Медиастиноскопия.

— Диагностическая торакотомия.

— Диагностическая видеоторакоскопия.

— Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

• Пункция костного мозга.

• Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров

и др.).

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого к обя-

зательным методам, наряду с перечисленными, следует относить

сцинтиграфию костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пун-

кцию или трепанобиопсию костного мозга. На основании результатов

перечисленных исследований определяют клинико-анатомическую

форму заболевания и его стадию, гистологическую структуру опухоли,

степень её дифференцировки, функциональные возможности жиз-

ненно важных органов и систем организма больного. Применять весь

арсенал методов диагностики у каждого больного нецелесообразно,

и поэтому необходим индивидуальный план обследования пациента,

в который было бы включено минимальное количество диагностичес-

ких процедур, обеспечивающих получение необходимой информации.

Решающее значение в подтверждении диагноза имеют морфологичес-

кие (гистологический, цитологический) методы исследования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование — один из основных методов

диагностики опухолей лёгкого, благодаря которому у 80% больных

можно выявить заболевание, предположить характер опухоли, опреде-

лить её распространённость, оценить состояние внутригрудных лим-

фатических узлов.

Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака лёгкого

состоит из сочетания анатомических признаков и функциональных

нарушений, обусловленных возникшей в лёгком опухолью и сопут-

ствующими воспалительными изменениями. Следовательно, симп-

томы рака лёгкого бывают отображением как самой опухоли, так и

нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый

процесс сосудистой системы лёгких, соседних органов и структур, а

также воспалительных осложнений.

• Рентгенологическая диагностика центрального рака лёгкого осно-

вана на симптомах стеноза бронха (сегментарного или долевого).

Стеноз проявляется экспираторной эмфиземой, гиповентиляцией,