Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология

Подождите немного. Документ загружается.

280 • Глава 10

сорубицином. При слабом патоморфозе для химиотерапии приме-

няют метотрексат в высоких дозах и ифосфамид. У части больных

при остеосаркоме конечности возможно проведение интраартери-

альной химиотерапии (чаше всего используют цисплатин) в сочета-

нии с системным введением доксорубицина.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В течение 1 года после радикального лечения проводят осмотр и

рентгенографию легких каждые 3 мес, на 2-м году — раз в полгода,

в последующем — раз в год. 95% локальных рецидивов возникают в

сроки до 2 лет после операции. Повторное лечение рецидивов обычно

связано с менее благоприятным прогнозом.

ПРОГНОЗ

После радикального комбинированного лечения отдалённые ре-

зультаты зависят от типа ЗН.

• Остеосаркома: 5-летняя выживаемость составляет в среднем 60—70%.

• Хондросаркома: в зависимости от степени анаплазии опухоли 5- и

10-летняя выживаемость варьируют от 83 и 77% (при I степени

злокачественности) до 11 и 0% (при дедифференцированной хонд-

росаркоме) соответственно.

• Опухоль Юинга: 5-летняя выживаемость составляет в среднем 60%.

После паллиативного лечения медиана выживаемости варьирует в

широких пределах и составляет около 12 мес. В целом в России 27,4%

взрослых первичных больных саркомами костей умирают в течение

года.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика сарком скелета основывается на ограни-

чении поступления в организм радионуклидов и на отказе от иони-

зирующего облучения при доброкачественных поражениях скелета.

Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике

и лечении предопухолевых поражений костей: быстрорастущих экзо-

стозах и остеохондропатии.

Метастатические поражения костей

Кости занимают 3-е место по частоте поражения метастазами

рака. Первичный очаг, как правило, локализуется в молочной желе-

зе, лёгком, предстательной и щитовидной железе, а также в почке.

Метастазы локализуются преимущественно в осевых отделах скелета,

чаще в телах позвонков, что связано с особенностями их кровоснаб-

жения, несколько реже в рёбрах и костях таза.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 281

Клинические проявления. Основные признаки метастатического по-

ражения скелета — боль, патологические переломы и гиперкалыди-

емия. Боль как первый симптом отмечают 70% больных с метастазами

в костях. Возникновение болей связано главным образом с растяже-

нием надкостницы опухолью. Патологические переломы более харак-

терны для метастазов рака молочной железы и почки в связи с пре-

имущественно литическим характером поражения костей. При раке

лёгкого патологические переломы наблюдают реже в связи с быстрым

течением заболевания и малой продолжительностью жизни, недоста-

точной для полного развития очага деструкции. Гиперкальциемию от-

мечают у 10% больных с метастазами в костях.

Диагностика. Обнаружение метастазов в костях при рентгеноло-

гическом исследовании возможно, если литический очаг превышает

1 см в диаметре (рис. 10-4). При остеосцинтиграфии можно исполь-

зовать меченые бисфосфонаты, которые поглощаются здоровой кос-

тью, но не злокачественной опухолью. КГ отличается большей спе-

цифичностью, чем изотопное исследование и позволяет выявлять

остеобластические и литические ме-

тастазы. Раннее выявление метаста-

тических узлов (до развития реакции

со стороны костной ткани) возмож-

но с помощью МРТ.

Лечение. При солитарных метаста-

зах показано хирургическое лечение,

которое проводят так же, как и при

первичных ЗН скелета. При множес-

твенных метастазах с патологически-

ми переломами кости (или угрозой

таковых) и/или выраженным боле-

вым синдромом показана паллиатив-

ная операция, направленная только

на улучшение качества жизни паци-

ента (резекция с эндопротезирова-

нием. внедрение штифтов и пластин,

вплоть до ампутации конечности).

Также проводят лучевую терапию

или системную химиотерапию (при

условии, если опухоль чувствительна

к таким воздействиям). При высоком

риске перелома лечение необходимо

начинать со стабилизации поражён-

Рис 1(М

Метастатическое по-

ного костного фрагмента. ражение плечевой кости.

282 • Глава 10

Прогноз после паллиативного лечения метастазов в костях, осо-

бенно при синхронном поражении внутренних органов, неблагопри-

ятный. После радикального лечения солитарных метастазов иногда

больные живут многие годы.

10.2. САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Саркомы мягких тканей — группа различных по своим клиничес-

ким и морфологическим признакам ЗН, происходящих из любых не-

эпителиальных внескелетных тканей за исключением ретикулоэндо-

телиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические

органы и внутренности.

Клиническое и морфологическое понятие «мягкие ткани», помимо

костей, исключает лимфоидную ткань, кожу, паренхиматозные орга-

ны, ЦНС, ганглии и параганглиозные структуры. В отдельные группы

выделяют опухоли забрюшинного пространства, средостения и глаз-

ницы. Из стромы любого внутреннего органа также может развиться

саркома, однако эти опухоли не относят к поражениям мягких тканей

(рассматриваются при описании онкологических заболеваний соот-

ветствующих органов и систем).

МКБ-10. С49 Злокачественное новообразование (саркома) мягких

тканей: С49.0 головы, лица и шеи; С49.1 верхней конечности и плече-

вого пояса; С49.2 нижней конечности и тазобедренной области; С49.4

грудной стенки и диафрагмы; С49.5 брюшной стенки; С49.6 тулови-

ща неуточнённой локализации: С49.8 выходящих за пределы одной

и более вышеуказанных областей; С49.9 неуточнённой локализации.

В отдельные группы выделяют следующие новообразования: С45

Мезотелиома; С46 Саркома Капоши; С47 Злокачественное новооб-

разование периферических нервов и вегетативной нервной системы;

С48 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и

брюшины.

Эпидемиология

На саркомы мягких тканей приходится приблизительно 1% всех ЗН

человека. В США в 2003 г. было зарегистрировано 11 120 заболевших,

что составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей чело-

века. В России на протяжении многих лет заболеваемость сохраняется

на уровне 2,13 и 1,83 случая на 100 000 населения среди мужчин и жен-

щин соответственно. Кумулятивный риск развития ЗН мягких тканей

и у мужчин, и у женщин составляет 0,16%. Приблизительно треть за-

болевших составляют лица моложе 30 лет. В детском возрасте саркомы

мягких тканей по частоте занимают пятое место среди всех ЗН.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 283

Этиология

Риск развития сарком мягких тканей незначительно повышен при

некоторых генетических нарушениях, в частности при синдроме ба-

зально-клеточных невусов, туберозном склерозе, синдроме Вернера,

кишечном полипозе, синдроме Гарднера. При болезни Реклингхаузена

приблизительно в 15% случаев развивается нейрофибросаркома.

Описаны случаи возникновения сарком в зоне облучения, напри-

мер после комбинированного лечения рака молочной железы (с ла-

тентным периодом приблизительно 15 лет после адъювантной лучевой

терапии), а также в отдалённые сроки после лучевой терапии по пово-

ду лимфогранулематоза. Роль инородных тел и имплантатов в этиоло-

гии сарком окончательно не доказана.

Классификация

Гистологическая классификация

Выделяют опухоли и опухолеподобные образования фиброзной,

жировой, мышечной, лимфоидной, синовиальной тканей, мезотелия,

кровеносных сосудов, периферических нервов, симпатических ганг-

лиев, параганглиозных структур, плюрипотентной мезенхимы и эмб-

риональных структур. К дополнительным группам отнесены опухоли

возможного экстрагонадного зародышевого происхождения, опухоли

неясного гистогенеза и неопухолевые или сомнительные опухоле-

вые поражения. Практически каждая нозологическая форма опухоли

мягких тканей имеет доброкачественные и злокачественные аналоги.

Злокачественную трансформацию доброкачественной опухоли наблю-

дают очень редко.

Наиболее часто выявляют рабдомиосаркомы. фибросаркомы (рис.

10-5), липосаркомы, несколько реже злокачественные гистиоцитомы,

саркомы мягких тканей неясного генеза. Синовиальные саркомы,

лейомиосаркомы. злокачественные шванномы, ангиосаркомы и про-

чие типы наблюдают редко.

Международная морфологическая классификация сарком мягких тка-

ней (ВОЗ, 2002)

• Опухоли жировой ткани.

- Промежуточные (местно-агрессивные): атипичный липоматоз/

высокодифференцированная липосаркома.

— Злокачественные: недифференцированная липосаркома; миксо-

идная липосаркома; круглоклеточная липосаркома; полиморф-

ная липосаркома; липосаркома смешанного типа; липосаркома

без признаков дифференцировки.

284 • Глава 10

• Фибробластические/миофибро-

пластические опухоли.

— Промежуточные (местно-агрес-

сивные): поверхностный фиб-

роматоз (подошвенный/ладон-

ный); фиброматоз десмоидного

типа; липофиброматоз.

— Промежуточные (редко мета-

стазирующие): солитарная фиб-

розная опухоль и гемангиопери-

цитома (включая липоматозную

гемангиоперицитому); воспали-

тельная миофибропластическая

опухоль; миофибропластичес-

кая саркома низкой степени;

миксоидная фибропластичес-

кая саркома; инфантильная

фибросаркома.

— Злокачественные: зрелая фибро-

саркома; миксофибросаркома;

медленнорастушаяфибромиксо-

идная саркома; гиалинизирую-

шая веретёноклеточная опухоль;

склерозирующая эпителиоидная

фибросаркома.

• Фиброгистиопитарные опухоли.

— Промежуточные (местно-агрессивные): плеоморфная фиброгис-

тиоцитарная опухоль; гигантоклеточная опухоль мягких тканей.

— Злокачественные; плеоморфная «А/ТТ^/недифференцированная

плеоморфная саркома; гигантоклеточная «М/У/»/недифференци-

рованная плеоморфная саркома с гигантскими клетками; воспа-

лительная «А//7У»/недифференцированная плеоморфная саркома

с преобладанием воспаления.

Гладкомышечные опухоли: лейомиосаркома (включая кожную).

Перицитарные (периваскулярные) опухоли: гломусная опухоль (ее

варианты)/злокачественная гломусная опухоль; миоперицитома.

Опухоли скелетной мускулатуры.

— Злокачественные: эмбриональная рабдомиосаркома (веретёнокле-

точная, анапластическая); альвеолярная рабдомиосаркома (солид-

ная, анапластическая); плеоморфная рабдомиосаркома.

Сосудистые опухоли.

— Промежуточные (местно-агрессивные): гемангиоэндотелиома типа

Капоши.

Рис. 10-5. Фибросаркома.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 285

— Промежуточные (редко метастазирующие): ретиформная геман-

гиоэндотелиома; папиллярная внутрилимфатическая ангиоэндо-

телиома; смешанная гемангиоэндотелиома; саркома Капоши.

— Злокачественные: эпителиоидная гемангиоэндотелиома, ангио-

саркома мягких тканей.

• Костно-хрящевые опухоли: мезенхимальная хондросаркома, внеске-

летная остеосаркома.

• Опухоли неясного генеза.

— Промежуточные (редко метастазирующие): ангиоматоидная фиб-

розная гистиоцитома; осифицируюшая фибромиксоидная опу-

холь (атипичная/злокачественная): смешанная опухоль/миоэпи-

телиома/парахондрома.

— Злокачественные: синовиальная саркома; эпителиоидная сарко-

ма; альвеолярная мягкотканная саркома; светлоклеточная сар-

кома мягких тканей; внескелетная миксоидная хондросаркома

(хордоидного типа); примитивная нейроэктодермальная опухоль

(PNET); внескелетная саркома Юинга; десмопластическая мел-

кокруглоклеточная опухоль; внепочечная рабдоидная опухоль;

злокачественная мезенхимома; новообразования с периваскуляр-

ной эпителиоидно-клеточной дифференцировкой (РЕСота).

Каждая из представленных гистологических форм отличается не

только по морфологическим признакам и гистогенезу, но и имеет

особое клиническое течение. Такое многообразие морфологических

форм этих новообразований вызывает значительные трудности при

установлении гистологического диагноза. Нередки случаи, особенно

при низкой дифференцировке злокачественных клеток, когда практи-

чески невозможно определить исходную ткань опухолей. Важную роль

в дифференциальной диагностике ЗН мягких тканей играет иммуно-

гистохимическое исследование. Оно позволяет типировать опухоль и

уточнить её гистогенез. Следует помнить, что даже при получении

точного гистологического заключения нельзя с уверенностью прогно-

зировать клиническое течение ЗН.

TN М-классификация

• Первичная опухоль (Т).

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не выявлена.

Т1 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т1а — поверхностная опухоль (локализуются выше поверхност-

ной фасции без инвазии фасции).

Tib — глубокая опухоль (локализуются ниже поверхностной фас-

ции или прорастают фасцию).

286 • Глава 10

Т2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т2а — поверхностная опухоль.

Т2Ь — глубокая опухоль.

• Регионарные лимфатические узлы (N).

NX — недостаточно данных для определения состояния регионар-

ных лимфатических узлов.

N0 — гистологических данных о метастатическом поражении регио-

нарных лимфатических узлов нет.

N1 — гистологическое подтверждение поражения регионарных

лимфатических узлов.

• Отдалённые метастазы (М).

MX — недостаточно данных для определения наличия отдалённых

метастазов.

МО — отдалённые метастазы отсутствуют.

Ml — отдалённые метастазы присутствуют.

• После определения гистологического типа опухоли оценивается сте-

пень дифференцировки (G) с учётом критериев клеточного поли-

морфизма, митотической активности, частоты некрозов и др.

Группировка по стадиям представлена в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Стадии сарком мягких тканей

Стадия

НА

ИВ

ПС

III

Степень диффе-

ренцировки

Gl, G2

G3, G4

Любая

Первичная

опухоль

Tla. Tib

Т2а

Т2Ь

Tla. Tib

Т2а

T2b

Любая

Региональные

лимфатические

узлы

Отдалённые

метастазы

МО

N1M0

или

N0M1

Клиническая картина

В большинстве случаев первый и единственный симптом заболева-

ния, заставляющий пациента обратиться к врачу, — наличие объём-

ного образования той или иной локализации. Чаще саркомы мягких

тканей располагаются в области нижних конечностей и таза (40%),

верхних конечностей и плечевого пояса (20%), а также в забрюшин-

ном пространстве (20%), реже в области туловища (10%). головы и

шеи (10%).

Вероятность обнаружения опухоли зависит от её локализации и глу-

бины расположения в тканях. Даже относительно большие (до 15 см

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 287

в диаметре) глубокие опухоли в проксимальных отделах конечностей

(особенно в области бедра или ягодицы) часто остаются незамечен-

ными пациентами, в то время как поверхностные опухоли в области

предплечья обычно становятся очевидными при диаметре менее 3 см.

а на кистях рук — 0,5 см.

Наиболее характерный признак, отличающий саркому от доброка-

чественной опухоли и неопухолевых заболеваний, — скорость роста

и ограничение её подвижности, которое может варьировать от едва

уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями.

Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста ЗН.

На ощупь опухоль обычно имеет плотноэластическую консистенцию,

но может быть и мягкой. Одинаково часто выявляют опухоли с буг-

ристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком мягких тка-

ней варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластичной. Наряду с

участками плотной консистенции встречаются очаги размягчения и

флюктуации.

Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной окрас-

ки, инфильтрации, повышения местной температуры, изъязвления и

расширения подкожных вен относятся к относительно поздним сим-

птомами и в большей степени характерны для быстро растущих ЗН.

Прорастание кожи опухолью обычно наблюдают при поверхностном

её расположении и при рецидивах. По мере роста опухоли и её рас-

пространения на окружающие органы и ткани могут присоединить-

ся и другие симптомы — неврологические нарушения (при сдавле-

нии нервов), сосудистые расстройства (при сдавлении магистральных

кровеносных сосудов), боли в костях (при поражении надкостницы

и кортикального слоя), нарушения функций смежных суставов (при

вовлечении в опухолевый процесс суставной капсулы) и др.

По клиническому течению саркомы мягких тканей условно подраз-

деляют на три группы. К. первой относят опухоли с низкой способнос-

тью к метастазированию, отличающиеся склонностью к инфильтра-

тивному росту и рецидивам, которые могут возникать неоднократно

на протяжении десятилетий. Метастазироваиие этих ЗН наблюдают

относительно редко. Ко второй группе относят ЗН, склонные к ран-

нему метастазированию. В третью группу включают опухоли, характе-

ризующиеся сочетанием признаков первых двух групп.

Местное распространение опухоли происходит преимущественно по

межфасциальным пространствам, вдоль нервов и сосудов. Наиболее

частый путь метастазирования сарком мягких тканей — гематогенный.

В 70—80% случаев метастазы локализуются в лёгких, реже в костях и

печени. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен, тем

не менее поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают в

15% случаев, а при некоторых морфологических формах, например

288 • Глава 10

при липосаркомах, — в 30%. Следует учитывать, что далеко не всег-

да увеличение регионарных лимфатических узлов у больного с сар-

комой мягких тканей свидетельствует о метастатическом поражении.

Во многих случаях оно связано с реактивной гиперплазией, поэтому

необходимо цитологическое исследование пункционного материала

из увеличенных лимфатических узлов, а в некоторых случаях более

предпочтительно гистологическое подтверждение.

Для сарком мягких тканей характерна высокая частота местных ре-

цидивов, что связано с отсутствием истинной капсулы (в результате

компрессии опухолевых и нормальных клеток формируется псевдо-

капсула), склонностью к инфильтративному росту и мультицентрич-

ностью опухолевых зачатков.

Диагностика и дифференциальная диагностика

• Рентгенологическое исследование включает обзорные снимки, при-

цельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы

органов грудной клетки. Обычная рентгенограмма позволяет обна-

ружить тень опухоли и наличие в ней кальцинатов, выявить изме-

нения в костях, деформацию прилежащих к опухоли фасциальных

перемычек. Специальные «мягкие» снимки и томограммы позволя-

ют определить интенсивность тени опухоли, её гомогенность, ха-

рактер контуров.

• УЗИ мягких тканей — высокоинформативный метод диагности-

ки как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он

позволяет получить объёмное представление о распространённости

опухоли: определить её границы, глубину залегания, связь с костью

и сосудисто-нервным пучком, структуру, особенности роста.

• КТ (области локализации первичной опухоли и органов грудной по-

лости) позволяет получить чёткое изображение опухоли и уточнить

её взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями.

• Для верификации диагноза ЗН мягких тканей необходимы морфо-

логические исследования (цитологическая пункция, трепанобио-

псия под контролем УЗИ, иниизионная биопсия). У 95% больных

при цитологическом исследовании удаётся подтвердить злокачест-

венную природу опухоли, в 88% случаев можно оценить степень её

дифференцировки, в 75% — определить гистологический подтип.

Тем не менее во многих случаях лечебную тактику следует строить

только на результатах гистологического исследования опухоли.

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными

опухолями, посттравматическими осложнениями (гематома, бурсит,

миозит и др.), воспалительными процессами (характерны острое нача-

ло, лихорадочная реакция, боль, гиперемия кожи), метастазами рака.

Опухоли опорно-двигательного аппарата • 289

туберкулёзной гранулёмой, аневризмой (при локализации опухоли на

шее, в подмышечной ямке, в паховой и подколенной областях).

Лечение

Цели лечения. Устранение первичной опухоли, профилактика реци-

дивов и метастазов.

Лечение больных саркомами мягких тканей следует проводить ис-

ключительно в специализированных онкологических учреждениях.

Хирургический метод остаётся ведущим в лечении сарком мягких

тканей. Лучевую и химиотерапию применяют с учётом степени чувс-

твительности уточнённого подтипа ЗН к химиопрепаратам или иони-

зирующему излучению.

Хирургическое лечение

Во время операции обязательно соблюдают принципы футлярное™

и зональности. В ряде случаев опухоль растёт в пределах мышечно-фас-

циачьного футляра, и должна быть удалена вместе с ним, т.е. с мышцей

и покрывающей её фасцией (принцип футлярности). Последнее воз-

можно лишь при немногих локализациях опухоли, в частности в лопа-

точной области. В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности,

необходимо удалять целую зону здоровых на вид тканей, окружающих

опухоль (принцип зональности). Это необходимо в связи с тем, что на

некотором удалении от основного опухолевого узла в «здоровых» тканях

могут находиться микроскопических размеров узелки опухолевой тка-

ни, которые, как правило, и становятся источником рецидива. Объём

удаляемой «здоровой» ткани зависит от степени злокачественности

конкретной опухоли. Нередко злокачественные новообразования рас-

пространяются на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем

большинстве случаев опухоль не прорастает, а отодвигает их. Для ра-

дикального удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении

сохранить конечность, первым и основным этапом операции должно

быть выделение сосудисто-нервного пучка на всём протяжении. При

предлежании ЗН к кости его удаляют с надкостницей или производят

плоскостную, сегментарную резекцию кости.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в комбинации с операцией позволяет снизить час-

тоту локальных рецидивов до 3-19%. Лучевую терапию проводят до

и/или после хирургического вмешательства, а иногда во время опера-

ции. Как самостоятельный метод лечения её применяют редко, глав-

ным образом в качестве паллиативного воздействия при неоперабель-

ных ЗН и метастазах.